CC BY
16
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 617.58-005.4
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1 2 3
В.В. Зеленин , О.И. Кудрявцев, К.Л. Козлов , И.П. Дуданов
1 СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия
2 СПбИБГ СЗО РАМН, Россия
3 ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет, Россия
Представлено клиническое наблюдение за пациенткой старческого возраста с множеством сопутствующих соматических заболеваний и сложным выбором тактики спасения левой нижней конечности при острой критической ишемии. Использованы рентгенэндоваскулярные мини-инвазивные технологии с хорошим ближайшим и отдаленным клиническим результатом.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, эндоваскулярное лечение, старческий возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
SUCCESSFUL TREATMENT OF CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA IN A PATIENT SENILE. CLINICAL OBSERVATIONS
V. Zelenin1, O. Kudryavtsev1, K. Kozlov2, I. Dudanov3
1 Mariinsky City Hospital cath
2
St. Petersburg Institute of Bio-regulation and Gerontology Russian Academy of Medical Science
Department of the general and faculty surgery of Petrozavodsk state university, the head of Regionarny Vascular Center of Mariinsky City Hospital
This case presents a treatment of critical ischemia of lower extremities in elderly female with many comorbidities and difficult choice of tactics to rescue an extremity.
Keywords: critical limb ischemia, endovascular treatment, senium
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей с проявлениями критической ишемии — достаточно широко распространенное заболевание, составляющее 2—3% в общей численности населения [3]. В Российской Федерации хроническим облитерирующим ате-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
росклерозом артерий нижних конечностей страдают около 3 млн человек [5]. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в среднем соотношение составляет 10:1 [6]. Частота этой патологии тесно связана с возрастом пациентов: от 1,1% — в возрасте 40-45 лет, до 5,2% - в 70-75 лет [3,10].
Если же учесть недиагностированные случаи и лечение большого числа пациентов в отделениях общей хирургии без участия сосудистого хирурга, то число больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей становится примерно в 2 раза больше [3].
Нередко у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей отмечаются проявления мультифокального атеросклероза — ишемическая болезнь сердца (ИБС), церебро-васкулярнурная болезнь (ЦВБ), артериальная гипертензия (АГ) и поражение других сосудистых бассейнов. Так, по данным разных авторов, у 60—80% пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей имеет место явная или скрытая форма ИБС, а у 25% — поражение брахиоцефальных артерий. Чаще всего пациенты данной категории имеют избыточную массу тела, повышенное АД; как правило, среди них много курильщиков — свыше 80% [6]. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с АГ, прогрессирова-нием атеросклеротического поражения нижних конечностей (от II до III и IV стадий) наблюдаются прогредиентное течение АГ, увеличение частоты ЧСС, часто гипертрофия левого желудочка и постинфарктный кардиосклероз [4]. Согласно регистру REACH, ежегодный риск кардиоваску-лярной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации, связанной с атеротромботичес-кими событиями, при критической ишемии нижних конечностей составил около 23,1% по сравнению с 13—17% при любом изолированном ате-росклеротическом поражении [11].
У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в крови ише-мизированных бассейнов наблюдаются существенные нарушения структуры и функции клеток крови, коррелирующие с выраженностью ише-мических изменений. Реконструктивные операции с целью восстановления магистрального кровотока в ишемизированной конечности приводят к нормализации целого ряда параметров, характеризующих морфологию и функционирование основных форменных элементов крови — эритроцитов и тромбоцитов. Выявлено снижение деформируемости эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении пластичности эритроцитар-ных мембран, существенно снижается степень агглютинации красных кровяных телец, что сви-
детельствует о восстановлении наружного отрицательного заряда их мембран. Кроме того, отмечен рост насыщения эритроцитов кислородом, что, наряду с восстановлением реологических свойств крови, способствует снижению уровня тканевой гипоксии. Реконструктивные операции приводили не только к дезактивации, уменьшению адгезии, снижению деформации, но и нормализации функционирования тромбоцитов за счет сокращения их дегрануляции [1].
Что касается прогноза данного заболевания, то в популяции старше 55 лет с момента постановки диагноза в течение 5 лет у 1% больных развивается критическая ишемия пораженной конечности, 30% больных умирают, у 20% пациентов отмечаются нефатальные острые ишеми-ческие эпизоды (инсульт, инфаркт) [2]. По данным других авторов, в 4% случаев выполняется высокая ампутация пораженной конечности, у 16% пациентов отмечается ухудшение состояния и у 73% процесс стабилизируется [3,8].
Таким образом, вопрос тактики и способов лечения критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста остается открытым. Приводим клиническое наблюдение с выполнением в комплексном лечении критической ишемии нижней конечности мини-инвазив-ных технологий у больной старческого возраста.
Больная В., 80 лет поступила в СПб БГУЗ «Городскую Мариинскую больницу» в октябре 2015 г. с жалобами на общую слабость, онемение и парестезии в области левой стопы, больше ее в I и II пальцах.
Из анамнеза заболевания известно, что больная на протяжении 5 лет отмечает боль при ходьбе в икроножных мышцах, онемение стопы левой ноги. К врачам не обращалась, обследование не проходила. Данное ухудшение состояния появилось около 2 недель назад, стала отмечать распирающую боль в левой голени и стопе, ниже колена отмечала изменение цвета кожных покровов: кожа стала бледной и холодной на ощупь, появился отек левой стопы и голени. Из анамнеза жизни известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью (адаптирована к АД 150/80 мм рт. ст., с подъемами АД до 210/110 мм рт. ст.). Перенесла ОИМ в 2003 и 2010 гг. Более 10 лет страдает постоянной формой фибрилляции предсердий, полной блокадой левой ножки пучка Гиса. 21.01.14 г. пере-
несла ишемический инсульт в вертебробазиляр-ном бассейне. Самостоятельно, после выписки, отменила прадаксу, липримар, принимает эги-лок, аспирин кардио, престариум, амлодипин.
Осмотр сосудистым хирургом: левая нижняя конечность от уровня колена и дистальнее бледная, холодная на ощупь, активные движения сохранены в коленном суставе, отсутствуют в голеностопном суставе; пассивные движения в конечности сохранены, в полном объеме, на всех уровнях. Пульсация бедренных артериий с обеих сторон и правой подколенной артерии четкая. Пульсация левой подколенной артерии, передней и задней большеберцовых артерий не определяется с обеих сторон.
Диагноз при поступлении.
Основной: распространенный атеросклероз с поражением аорты, брахиоцефальных артерий, сосудов головного мозга, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Окклюзия левой подколенной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности 11б стадии по Савельеву.
Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2003 г., 2010 г.). Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий, ХСН 11а стадии. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск ССО 4. Последствия ОНМК от 21.01.14. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии с декомпенсацией мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Незрелая катаракта левого глаза.
Больной выполнена селективная дигитальная субтракционная ангиография левой нижней конечности: выраженный кальциноз и диффузное поражение артерий: гемодинамически не значимый стеноз общей бедренной и поверхностной бедренной артерий. Стеноз глубокой бедренной артерии дистальнее второй перфорантной ветви. Окклюзия подколенной артерии. Окклюзия передней большеберцовой артерии в проксимальном сегменте. Задняя большеберцовая и малоберцовая артерии не визуализируются (рис. 1, 2).
По данным П.И. Полякова и соавторов в статье, опубликованной в 2013 году о результатах открытой реваскуляризации, заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей у больных старческого возраста составляет 10,8%. Средний возраст пациентов — 80,3 ± 4,4 года, при этом мужчины болеют данной патологией в 1,5 раза чаще женщин. У 81,3%
Рис. 3. Рис. 4.
пациентов, учитывая тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологии, проводилась консервативная терапия. У 18,7% больных были выполнены операции, при этом только у 14,2% пациентов были произведены операции прямой реваскуляризации конечности. Ампутации нижних конечностей по жизненным показаниям произведены у 78,5% [7].
Пожилой возраст больной и тяжелая сопутствующая патология затрудняли обследование и значительно ограничивали возможности использование открытой хирургии, в то время как наличие окклюзии подколенной и берцовых артерий заставляло склониться в пользу эндоваскуляр-ного лечения пациентки. Пациентка была взята в рентгеноперационную. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина — 20,0 мл в ан-
Рис. 6.
теградном направлении пунктирована левая общая бедренная артерия. Установлен интродьюс-сер 6 Р — 45 см. Используя коронарную технику, провели проводник через окклюзии подколенной артерии и окклюзию передней большеберцовой артерии в ее дистальный отдел. Выполнена баллонная ангиопластика подколенной и передней большеберцовой артерии баллоном 2,0 х 210 мм (рис. 3). При контрольной ангиографии ан-теградный кровоток по подколенной и передней большеберцовой артериям восстановлен (рис. 4), в подколенной артерии визуализируются организованные тромботические массы (рис. 5).
Проводник провели через зону окклюзии ти-биоперонеального ствола в дистальный отдел малоберцовой артерии. Многократные попытки преодолеть окклюзию задней большеберцовой артерии: итралюминально и субинтимально безуспешны. Выполнена баллонная ангиопластика тибиоперонеального ствола с переходом на малоберцовую артерию. Выполнены прямая аспирация организованных тромботических масс из подколенной артерии доставочным катетером (рис. 6), баллонная ангиопластика подколенной артерии баллоном 5,0 s 80 мм. По проводнику в подколенной артерии позиционирован и имплантирован стент Jaguar 6 s 150 мм. Многократные попытки пройти проводником через множественные окклюзии подошвенной дуги безуспешны. Контрольная ангиография — окклюзии подколенной, передней большеберцовой и малоберцовой артерий корригированы, стент в подколенной артерии раскрыт, пролабации тромботических масс в просвет стента нет, кровоток быстрый антеградный, заполнение артерий тугое (рис. 7—9).
Гемостаз места пункции ручным прижатием, наложена давящая асептическая повязка.
В послеоперационном периоде пациентка получала антикоагулянтные препараты: клексан 0,4 мл s 2 раза в сутки и двойную дезагрегант-ную терапию: плавикс 75 мг 1 раз в сутки и кар-диомагнил 75 мг 1 раз в сутки.
Рис. 5.
В раннем послеоперационном периоде пациентка стала отмечать улучшение самочувствия. Кровообращение в левой ноге было компенсировано: боль в левой голени и стопе купировалась полностью, исчезла термоасимметрия стоп, пульсация на подколенной и переднеберцовой артериях отчетливая. Пациентка выписана через десять дней в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 3 мес, кровообращение в ногах компенсировано, стопы теплые без термоасимметрии, кожные покровы стоп бледно-розового цвета, пульсация на подколенной и переднеберцовой артериях слева отчетливая, нарушения чувствительности стоп нет, больная ходит самостоятельно, без палочки.
Таким образом, эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей у пациентов старческого возраста является эффективным, малотравматичным и зачастую безальтернативным методом.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кательницкий В.В. Динамика микроциркуляторных нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом в зависимости от степени ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций на магистральных артериях. Атеросклероз и дислипидемия. 2013; 2(11): 30.
2. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Русский медицинский журнал. 1998; 3: 823-825.
3. Кунижев А.С. Консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях. М.; 2003.
4. Аскаров А.Р., Шалаев С.В. Клиническое течение кар-диоваскулярных заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Медицинский альманах. 2011: 3(16): 152.
5. Суковатых Б.С. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007; 8: 12-16.
6. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей. Под ред. А.М. Шулутко, В.И. Семикова. М.; 2010: 5-29.
7. Поляков П.И., Горелик С.Г., Железнова Е.А. Облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста. Вестник новых медицинских технологий. 2013; ХХ(1): 98.
8. Патология. Частный курс. Курс лекций в 2 т. Под ред. М.А. Пальцева. М.: Медицина; 2007; 2: 27-39.
9. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облите-рирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Руководство для врачей. М.: ООО Медицинское информационное агентство. 2010: 216.
10. Dormandy J.A. Therapeutik advances in critical Limb Is-chaemia. London, New-York; 1993: 43.
11. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., D'Agostino R.Sr., Ohman E.M., Rother J., Liau C.S., Hirsch A.T., Mas J.L., Ikeda Y., Pencina M.J., Goto S. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrom-bosis. JAMA. 2007; 297: 1197-1206.
Поступила 17.02.2016 Принята к опубликованию 12.03.2016 Received 17.02.2016 Accepted 12.03. 2016
Сведения об авторах
Зеленин Вячеслав Викторович, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Литейный пр., 56. Тел.: 8-911-912-76-13. E-mail: [email protected].
Кудрявцев Олег Игоревич, врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Литейный пр., 56. E-mail: [email protected].
Козлов Кирилл Ленарович, д.м.н., профессор, заместитель директора Санкт-Петербургского института биологии и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ВМА им. С.М. Кирова. E-mail: [email protected].
Дуданов Иван Петрович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет. E-mail: [email protected].
About the authors
Vyacheslav Zelenin the head of Mariinsky City Hospital cath. Lab. Tel.: 8(911) 912-76-13. E-mail: [email protected].
O. Kudryavtsev. the head of Mariinsky City Hospital cath. E-mail: [email protected]
Kirill Kozlov MD, deputy director of St. Petersburg Institute of Bio-regulation and Gerontology Russian Academy of Medical Science, the chief specialist of Kirov Military Medical Academy cath. Lab of, the chief specialist of Kardioklinika company cath. Lab. E-mail: [email protected].
Ivan Dudanov, the head of the department of the general and faculty surgery of Petrozavodsk state university, the head of Regionarny Vascular Center of Mariinsky City Hospital, MD, member-correspondent of the Russian Sciences Academy. E-mail: [email protected].
