CC BY
10
□CSD*
International Journal of Endocrinology
Орипнальж досл^ження
/Original Researches/
УДК 616.12-005-616.379-008:616.151.5 DOI: 10.22141/2224-0721.15.2.2019.166103
30A0TyXiH0 Ю.О.
Нацональний медичний унверситет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, Украна Кивськакл1н1чнал1карня на залзничному транспортI№2 флИ«Центр охорони здоров'я» Публчного акцюнерного товариства «УкраТнська залзниця», м. КиТв, УкраТна
Особливост 3MiH антикоагулянтноТ та згортальноТ ланок системи гемостазу в пащенпв з iшемiчною хворобою серця в поеднанн з цукровим дiабетом 2-го типу
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(2):122-127. doi: 10.22141/2224-0721.15.2.2019.166103
Резюме. Актуальн'ють. Вияв особливостей регуляторних механ!зм!в плазмового гемостазу у хворих на ¡шем1чну хворобу серця (1ХС) !з супутн1м цукровим д1абетом (ЦД) 2-го типу викликае теоретичний та практичний !нтерес, оск!льки дасть змогу, з одного боку, встановити Тх взаемозв'язок з кл1н1чними про-явами ! таким чином прогнозувати виникнення ! розвиток ускладнень, а з !ншого — розробити додатков! д1агностичн1, л!кувальн!, проф!лактичн! п!дходи до ведення ц!еТ категор!Т хворих. Мета роботи: вивчити та проанал1зувати стан антикоагулянтноТ та згортальноТ активност! кров! в пац1ент1в з 1ХС та 1ХС !з супутн1м ЦД 2-го типу. Матер'шли та методи. Обстежено 50 хворих, госп1тал1зованих у кард!олог!чне й ендокрино-лог!чне в!дд!лення КиТвськоТ кл!н!чноТ л1карн1 на зал1зничному транспорт! № 2 з кл1н1чними ознаками 1ХС. Хворих розпод!лено на дв! групи: 25 пац1ент1в з 1ХС, 25 — з 1ХС та з ЦД 2-го типу. Результати. Коморб!дний переб!г 1ХС та ЦД 2-го типу характеризуеться активацею вс!х ланок згортання кров '1 з переважною акти-вац1ею к!нцевого етапу — утворення кров'яного згустка, про що св!дчить статистичне значуще вкорочення тромб!нового часу на 17,6 % (р < 0,001), а також п!двищення р1вня ф1бриногену на 39,6 % (р < 0,001) пор!в-няно з контрольною групою. У вказан!й груп1 хворих спостер1гаеться суттеве зниження антикоагулянтного потенц1алу. Пперкоагуляц1йн1 зрушення в систем! гемостазу в!дбувалися на фон пригн1чення власного антикоагулянтного потенц!алу кров!. Зм!ни згортального потенц!алу при поеднанн! ЦД 2-го типу характе-ризувалися пришвидшенням процес!в згортання одразу в ус!х трьох етапах згортання (протромб!назо-, тромб!но- та ф!бриноутворення). Висновки. У пац!ент!в з 1ХС без супутньоТ патолог!Т та у хворих на 1ХС у поеднанн! з ЦД 2-го типу спостер!гаються пригн!чення антикоагулянтноТ активност! та зб!льшення згортального потенц!алу кров!, що, з! свого боку, сприяе зб!льшенню ризику судинних захворювань. Ключовi слова: тромбоз; гемостаз; !шем!чна хвороба серця; антикоагулянтна система; згортальна система; цукровий д!абет 2-го типу
Вступ
Як показуе статистика, близько 15 % населения Укра1ни страждае вщ хротчно! форми rneMi4-но1 хвороби серця (1ХС). За результатами оцшки 10-pi4Horo ризику розвитку фатальних серцево-су-диииих захворювань (ССЗ), у европейськш популя-цц з урахуванням уах чинниюв Украша належить до краш найвищого ризику. Результати п'ятирiчиого
спостереження за пащентами з 1ХС з ураженням двох та бшьше коронарних судин, яю отримували медикаментозне давания, свщчать, що 51 % i3 них переносять повторний шфаркт мюкарда (IM) або коронарну смерть [1].
1ХС — хротчне захворювання, обумовлене ате-росклеротичними вщкладеннями в коронарних артер1ях, що призводять до звуження просвиу ура-
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Золотухша Юли Олександрiвна, кафедра пропедевтики внутршньоТ медицини № 1, Нацюнальний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевчен-ка, 13, м. Ки'Гв, 02000, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Y. Zolotukhina, Department of internal medicine 1,Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
жених судин, так званого коронарного стенозу. Ко-ронарний стеноз, 3i свого боку, викликае порушен-ня кровопостачання серцевого м'яза.
Атеросклеротичт вщкладення можуть вражати не тшьки коронарнi артерп, а й мiкросудини, ро-блячи ix жорсткими i нееластичними, тому приплив збагачено1 киснем кровi до мiокарда значно змен-шуеться. Порушення кровопостачання серцевого м'яза може бути також обумовлено спазмом великих i закупоркою (мжроваскулящею) дрiбниx кро-воносних судин. До стенозу (звуження) одночасно можуть бути схильт одна або декшька коронарних судин [2].
На сьогодт цукровий дiабет (ЦД) розгляда-еться як надзвичайно важливий фактор ризику розвитку ССЗ [3]. У дослщженш MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) було показано, що в пащенпв iз ЦД 2-го типу ризик смерп вiд iнсульту збГльшуеться у 2,8 раза [4]. За даними Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration, в якому брали участь 3305 пащенпв iз ЦД 2-го типу та 88 257 хворих без цього захворювання, ризик смерп вГд серцево-су-динних причин був вiрогiдно вищим за наявностi ЦД 2-го типу [5].
3i свого боку, ЦД 2-го типу асоцгоеться з тдви-щеним ризиком розвитку атеросклерозу та 1ХС, що е основною причиною смерп пацiентiв iз дiабетом [6]. Тромбоз е основною причиною смерп у 80 % па-цiентiв iз ЦД. Тривала гшерглжем1я призводить до пошкодження судин за допомогою декiлькоx меха-нiзмiв, один iз них — оксидативний стрес [6]. Порушення функцiонального стану ендотелго, порушення гемостазу та метаболiчний синдром вiдiграють важливу роль у розвитку 1ХС, чим обумовлюють тяжкiсть перебiгу та прогноз захворювання [7].
Синдром шсулшорезистентносп може бути одним з основних меxанiзмiв дГабетично1 дисфункцГi ендотелiю [7]. У пащенпв Гз ЦД 2-го типу спосте-рiгаеться прокоагулянтний стан, що також сприяе розвитку ССЗ. При ЦД вщзначають пГдвищення рГвня фГбриногену, факторГв VII, IX, XII, калжре-шу та фактора ВГллебранда. Цей гшеркоагуляцш-ний стан може бути викликаний дисбалансом м1ж гемостатичними факторами в плазмГ та поверхнею ендотелГальних клГтин [11].
Саме дисфункцГя клГтин ендотелГю, що деякГ дослГдники визначають як початкову ланку виник-нення ангiопатГi, артерГо- та атеросклерозу, може бути самостшною причиною формування захворю-вань з ГшемГчними симптомами (1М, стенокардГя, порушення мозкового та периферичного крово-обГгу). В ЗСх основГ лежить дисбаланс тонусу судин та розлади ендотелГально1 регуляцГi гемостазу, який зумовлюе активащю тромбоутворення, виникнення коагулопатп [8], в Гнших ситуац1ях — штенсивне ви-дГлення факторГв росту та хрошчш дегенеративно-дистрофГчнГ процеси в деяких структурах стГнки судин у вщповщь на пошкодження, участь у реакцГях запалення, що, як правило, мають прокоагулянтну спрямованють [9].
Добре вщомо, що судинний ендотелш вщграе важливу роль у регуляци мГсцевих гемостатич-них процесГв. Вш е складним органом, основними функцГями якого е бар'ерна, вазотонГчна, секретор-на та гемостатична. В ендотелГальнш клГтинГ секре-туються та акумулюються прокоагулянтнГ й антико-агулянтнГ фактори [10].
Вияв особливостей регуляторних мехашзмГв плазмового гемостазу у хворих на 1ХС Гз супутнГм ЦД 2-го типу мае теоретичний та практичний ште-рес, оскГльки дасть змогу, з одного боку, встанови-ти 1х взаемозв'язок Гз клГнГчними проявами i таким чином прогнозувати виникнення i розвиток усклад-нень, а з шшого — розробити додатковГ дГагностич-нГ, лГкувальнГ, профГлактичнГ пГдходи до ведення ще1 категорп хворих.
Проблема поеднання цих двох прогностично складних станГв все частГше потрапляе до уваги кль нГцистГв i науковщв. Але в лГтературГ недостатньо даних про стан коагуляцшно1 ланки гемостазу в па-цГентГв з 1ХС, асоцшовано1 з ЦД 2-го типу. Патогенез тромботичних ускладнень при цих патолог1ях до кГнця не з'ясований.
Таким чином, розробка методГв дГагностики стану згортання кровГ пацГентГв на 1ХС у поеднанш з ЦД 2-го типу е актуальною науковою проблемою сучас-но! терапй, вирГшення яко! е важливим питанням.
Мета досЛдження: вивчити та проаналГзувати стан аникоагулянтно1 та згортально1 активностГ кровГ в пацГентГв з 1ХС без супутнього цукрового дГабету 2-го типу та з ним.
Мaтерiaли та методи
Обстежено 50 хворих, яких було госшталГзовано в кардюлопчне й ендокринолопчне вГддГлення Ки-1всько! клшГчно1 лГкарнГ на залГзничному транспор-тГ № 2 фГлП «Центр охорони здоров'я» ПублГчного акцГонерного товариства «Украшська залГзниця» (клГнГчно1 бази кафедри пропедевтики внутрГшшх хвороб № 1 Нацюнального медичного унГверси-тету Гм. О.О. Богомольця) Гз клшГчними ознаками 1ХС. ОбстеженГ хворГ були розподгленГ на двГ групи: 25 пацГентГв — з 1ХС, 25 — з 1ХС та з ЦД 2-го типу. До контрольно1 групи увшшли 25 вГдносно здорових осГб, порГвнянних за вГком та статтю.
ДГагноз 1ХС було встановлено на основГ пГдтвер-джуючих даних перенесеного 1М чи Гз серцевою недостатнГстю та за допомогою стандартних опи-тувальниюв. До критерПв виключення вГдносили вщсутшсть згоди пацГента на участь у дослщженш, призначення лГкування антитромботичними засо-бами (окрГм ацетилсалГцилово1 кислоти) впродовж попереднк кглькох мГсяцГв. ПацГентГв Гз наявшстю супутньо1 патологП в сташ декомпенсацП (пГдозрою на гостре порушення мозкового кровообГгу, тяжкою печГнковою та нирковою недостатнГстю, онколопч-ними захворюваннями, Гз дГагностованими ранГше захворюваннями системи гемостазу) у дослГдження не залучали. У вск обстежуваних хворих була наяв-на артерГальна гГпертензГя (АГ) II стадп.
АналГз даних проводили за допомогою контро-льних карт, в якГ вносили паспортш, антропоме-тричнГ данГ, фактори ризику, особливостГ розвитку та перебГгу захворювання, в тому числГ ускладнен-ня, результати лабораторних та шструментальних обстежень, програми лГкування та реабштацп. ВсГ данГ з карт обстеження хворих заносили до бази даних, створено1 в програмГ Statistica 13.0. В досль дженнГ були використаш данГ, отриманГ в рамках клшГко-шструментального обстеження пацГентГв (ЕКГ у 12 вщведеннях; функцГональний стан мю-карда, стутнь гшертрофи лГвого шлуночка, а також показники внутрГшньосерцево1 та центрально1 ге-модинамГки за даними ЕхоКГ на апаратГ Aloka-2000 (ЯпонГя)).
З метою виявлення особливостей змГн гемокоа-гуляцп дослГджувалась венозна кров, взята з лжтьо-во! вени при надходженш хворого у вщдГлення до початку лГкування. ЗабГр кровГ здшснювали з дотри-манням усГх вимог, що висувають для коагулопч-них дослГджень, тобто проводили полГстироловим шприцом у полютироловГ центрифужнГ градуйованГ пробГрки з пробкою, що мГстили 1 об'ем стабшзато-ра (3,8% розчину натрго цитрату) i 9 об'емГв кровГ. ДослГдження, згГдно Гз загальноприйнятими методиками, проводили у бщнШ на тромбоцити плазмГ. Для отримання безтромбоцитно1 плазми цитратну кров центрифугували при швидкостГ 3000 обертГв/ хвилину (1500 g) протягом 20 хвилин [12].
Стан згортально1 ланки гемостазу вивчали за допомогою визначення тромбшового часу (ТЧ), про-тромбшового часу (ПТЧ) й активованого частково протромбшового часу (АЧТЧ), що проводили за стандартними коагулоочними методиками [13], яю Грунтуються на визначеннГ часу утворення згустка в разГ штучного внесення в плазму факторГв згор-тання кровГ. Для ТЧ таким чинником був тромбш (юнцева концентрацГя — 10 Од), для ПТЧ — тром-бопластин та кальцго хлорид (0,025 моль/л), для АЧТЧ — еритрофосфатидилкоалшовий реактив та кальцго хлорид (0,025 моль/л). Використовували реактиви фГрми Human (Шмеччина).
РГвень фГбриногену визначали за допомогою хронометричного методу [12, 13], який заснований
на визначенш часу згортання розведено! цитрат-но! плазми надлишком високоактивного тромбшу (реактиви фiрми Human, Нiмеччина).
Антикоагулянтний потенцiал кровi оцiнювали за допомогою визначення вмюту природних анти-коагулянпв — АТ-III та протешу С (ПС). Методики визначення природних антикоагулянпв проводили iз застосуванням бiохiмiчного аналiзатора Humalyser Junior (фiрма Human, Шмеччина). Використовува-лись реагенти фiрм «РЕНАМ» та «Технолопя-Стан-дарт» (Росiя).
Результати
Пд час дослщження було вивчено стан згорталь-но!, антикоагулянтно! активносп кровi в пацieнтiв з 1ХС та в поeднаннi з ЦД 2-го типу.
У групi хворих на 1ХС АЧТЧ, який вщповщае iнтенсивностi тромбогенезу за внутрiшнiм мехашз-мом згортання кровi, вкорочувався на 11,81 % по-рiвняно з контролем (р < 0,01), ПТЧ — на 12,3 % (р < 0,001), рiвень фiбриногену тдвищився — на 15,5 % (р < 0,01). З боку первинних антикоагулян-пв вiдмiчалось зниження 1х рiвня в плазмi АТ III на 4,2 % (р < 0,05), ПС — на 9,8 % (р < 0,01). Вiрогiдних змш ТЧ не виявлено.
У хворих на 1ХС у поеднанш з ЦД 2-го типу спо-стерталось скорочення вс1х показникiв коагуляцш-ного гемостазу: АЧТЧ — на 8,44 % (р < 0,01), ПТЧ — 7,89 % (р < 0,01), ТЧ — на 17,6 % (р < 0,001), а також шдвищення рiвня фiбриногену на 39,6 % (р < 0,001), що свщчить про прискорення процеав згортання одразу в трьох ланках: скорочення перiодiв генера-Ц11 активного тромбiну за внутрiшнiм та зовшшшм механiзмами при одночаснiй активацп проце^в Ф1-брогенезу (фактора 11А i ф16рину). Антикоагулянтний потенщал був знижений: АТ III — на 22,5 % (р < 0,001), а ПС — на 16,7 % (р < 0,001).
При пор!внянш показниюв згортального й анти-коагулянтного потенщалу кров1 м1ж двома група-ми спостерiгалась така ситуац!я. У пацiентiв 1з по-еднаним перебiгом IХС та ЦД 2-го типу виявлено в!рогщне скорочення останнього етапу утворення кров'яного згустка, ТЧ — на 16 % (р < 0,001), пщви-щення ф!бриногену — на 20,8 % (р < 0,001), а також
Таблиця 1. Показники згортально/ та антикоагулянтноi системи гемостазу в р 'зних групах (М ± а)
Показник 1ХС, n = 25 1ХС + ЦД 2-го типу, n = 25 Контроль, n = 25 Р
АЧТЧ,с 21,73 ± 5,80** 22,56 ± 2,16** 24,64 ± 2,14 > 0,05
ПТЧ, с 12,00 ± 1,53*** 12,60 ± 1,22** 13,68 ± 1,38 > 0,05
ТЧ, с 10,47 ± 1,24 8,80 ± 1,12*** 10,68 ± 0,99 < 0,001
Фiбриноген, г/л 3,27 ± 0,61** 3,95 ± 0,86*** 2,83 ± 0,36 < 0,001
АТ Ill 93,42 ± 5,96* 75,50 ± 5,78*** 97,48 ± 6,42 < 0,001
ПС, мг/л 0,92 ± 0,06** 0,85 ± 0,05*** 1,02 ± 0,16 < 0,001
Примтки: в 'рог'щшсть пор'1вняно з групою контролю: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001; Р — вiрогiд-нсть вдмнностей MiM групами хворих (1ХС vs 1ХС + ЦД2).
пригшчення антикоагулянтно! активиостi АТ Ill на 19,2 % (р < 0,001) та ПС на 7,6 % (р < 0,001) щодо хворих з iзольованою 1ХС (табл. 1).
Слщ зазначити, що гiперкоагуляцiйиi зрушення в системi гемостазу вщбувалися на rai притачен-ня власного антикоагулянтного потеицiалу кровi. Змiии згортального потенщалу при поедиаииi ЦД 2-го типу вщзначалися пришвидшенням процесiв згортання одразу в уск трьох етапах згортання (про-тромбiиазо-, тромбiно- та фiбриноутворення).
Обговорення
Останнiм часом зростае юльюсть захворю-вань, при яких спостертаються патологiчнi змiни системи гемостазу протромботичного або проге-морагiчного характеру. Смертшсть вiд тромбоем-болiй становить 40—70 % вщ загально! смертностi населення. У бврош частота тромбозiв глибоких вен становить 160 випадюв на 100 000 населення. У Францп на 55 млн населення щорiчно вщзнача-еться 150 000 нових випадюв тромбозiв глибоких вен нижшх кiнцiвок, а у США з населенням бiльше 200 млн щорiчно рееструеться близько 600 000 па-цiентiв iз венозним тромбозом. В Англп 0,9 % вiд уих госпiталiзованих умирае вiд тромбоемболп ле-генево! артерп [14]. Значною залишаеться i захво-рюванiсть на геморагп.
Якщо !х причина неясна й адекватна тератя неможлива, кровотеча може призвести до тяжких ускладнень, швалщизацц хворого, а в деяких ви-падках — до смертi пащента [15]. Попри iнтенсивнi дослiджения в галузi гемостазюлоги, проблема залишаеться невиршеною та на сьогоднi з медично! перетворилася на медико-соцiальну. Диференщ-альна дiагностика порушень функцiонального стану системи гемостазу за клтчними ознаками мае низьку вiрогiднiсть. Для встановлення дiагнозу не-обх1дне проведення низки лабораторних тестiв. Ак-туальним лабораторний контроль е i при проведенш монiторингу лiкувания препаратами, що впливають на систему гемостазу. Для дослщжень системи гемостазу було розроблено ряд лабораторних методiв.
Широко застосовуеться двохетапний шдхщ. Спочатку проводиться скриншг-дослщження окре-мих ланок реакцш тромбоутворення або тромболь зу, а при виявленш змiн вивчають актившсть реак-цiй уражено! ланки [16]. Лабораторна дiагностика пов'язана з труднощами, якi значно зменшують ре-презентатившсть аналiзу: система гемостазу вщзна-чаеться високою варiабельнiстю — коливання ак-тивностi окремих компонентiв можуть змшюватися в нормi в широких межах пщ впливом чинникiв зо-вшшнього та внутрiшнього середовища, а тому одним з основних завдань при дiагностицi гемостазь опатiй е створення репрезентативних референтних груп для порiвняння показникiв пацiентiв з нормою та визначення типу i характеру переб^ патологи [17]; лабораторiями часто приймаеться норма, що подаеться в довщниках або пропонуеться розробни-ками реагенпв i встановлена на зразках кровi пред-
ставникiв популяцИ, b^mîhhoï вiд Tieï, що обстежу-еться цieю лабораторieю; особи для встановлення референтних irnepBaniB добираються емпiрично, без урахування факторiв, що можуть впливати на актившсть гемостатичних реакцiй; методи, яю включаються до скринiнг-коагулограми, часто ма-ють низьку аналiтичну яюсть, не пидаються стан-дартизацïï; актившсть бюлопчних реагентiв може змiнюватися залежно вщ виробника та серИ випус-ку, що при передачi результапв з одшеï клiнiки до iншоï або змiнi серИ реагенту може викликати по-хибки iнтерпретацïï даних [18].
Висновки
1. Для пашенпв з 1ХС найбiльшi змiни в згор-тальнiй системi кровi рееструються з боку внутрш-нього та зовшшнього шляху згортання кровi, а саме вкорочення АЧТЧ на 11,81 % (р < 0,01) та ПТЧ на 12,3 % (р < 0,001) та збшьшення вмюту фiбриногену на 39,6 % (р < 0,001) порiвняно з контролем. З боку антикоагулянтноï активностi кровi вщзначаеться виснаження АТ III на 4,2 % (р < 0,05), ПС - на 9,8 % (р < 0,01).
2. У пащенпв з 1ХС iз супутшм ЦД 2-го типу характерш активацiя вск ланок згортання кровi з переважною активащею кiнцевого етапу, утворен-ня кров'яного згустка, про що свщчить статистич-не значуще вкорочення ТЧ на 17,6 % (р < 0,001), а також тдвищення рiвня фiбриногену на 39,6 % (р < 0,001) щодо контрольноï групи. У щй групi хворих антикоагулянтний потенцiал також був бшьш вираженим: АТ III — на 22,5 % (р < 0,001), а ПС — на 16,7 % (р < 0,001).
3. Супутнш до IXC ЦД 2-го типу призводить до вiрогiдного пришвидшення останнього етапу утво-рення кров'яного згустка, на що вказуе скорочення ТЧ на 16 % (р < 0,001), шдвищення фiбриногену — на 20,8 % (р < 0,001), а також пригшчення антикоа-гулянтноï активносп АТ III на 19,2 % (р < 0,001) та ПС — на 7,6 % (р < 0,001). Таю змши свщчать про бшьш значне пригшчення антикоагулянтного по-теншалу та гшеркоагуляцшний стан у пашенпв з IXC у поеднаннi з ЦД 2-го типу.
Конфлжт штереяв. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi даноï статп.
References
1. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
2. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215.
3. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016Sep 6;68(10):1082-115. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.513.
4. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010 Sep 22;304(12):1350-7. doi: 10.1001/jama.2010.1322.
5. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thures-son M, Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70. doi: 10.1093/eurheartj/ehu505.
6. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, et al. Vora-paxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Lancet. 2012 Oct 13;380(9850):1317-24. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61269-0.
7. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800. doi: 10.1056/NE-JMoa1500857.
8. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al; DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-elutingstents. N Engl JMed. 2014Dec 4;371(23):2155-66. doi: 10.1056/NEJMoa1409312.
9. Antonucci E, Poli D, Tosetto A, et al; START-Register. The Italian START-Register on Anticoagulation with Focus on Atrial Fibrillation. PLoS One. 2015 May 22;10(5):e0124719. doi: 10.1371/journal.pone.0124719.
10. Bohula EA, Bonaca MP, Braunwald E, et al. Atherothrom-botic Risk Stratification and the Efficacy and Safety of Vorapaxar in Patients With Stable Ischemic Heart Disease and Previous Myocardial Infarction. Circulation. 2016 Jul 26;134(4):304-13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019861.
11. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplate-let therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of indi-
vidual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11389(100 73)1025-1034. doi: 10.1016/S0140-6736(17)3039 75.
12. Stefanescu Schmidt AC, Kereiakes DJ, Cutlip DE, et al; DAPT Investigators. Myocardial Infarction Risk After Discontinuation of Thienopyridine Therapy in the Randomized DAPT Study (Dual Antiplatelet Therapy). Circulation. 2017 May 2;135(18):1720-1732. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.024835.
13. Patti G, Cavallari I. Extended duration dual antiplate-let therapy in patients with myocardial infarction: A study-level meta-analysis of controlled randomized trials. Am Heart J. 2016 Jun;176:36-43. doi: 10.1016/j.ahj.2016.03.005.
14. Secemsky EA, Yeh RW, Kereiakes DJ, et al; Dual Anti-platelet Therapy Study Investigators. Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting Among Patients With Peripheral Arterial Disease: A Subanalysis of the Dual Antiplatelet Therapy Study. JACC Cardiovasc Interv. 2017 May 8;10(9):942-954. doi: 10.1016/j.jcin.2017.02.013.
15. Bonaca MP, Bhatt DL, Storey RF, et al. Ticagrelor for Prevention of Ischemic Events After Myocardial Infarction in Patients With Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2719-2728. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.524.
16. Mangiacapra F, Peace A, Barbato E, et al. Thresholds for platelet reactivity to predict clinical events after coronary intervention are different in patients with and without diabetes mellitus. Platelets. 2014;25(5):348-56. doi: 10.3109/09537104.2013.824562.
17. Meredith IT, Tanguay JF, Kereiakes DJ, et al; DAPT Study Investigators. Diabetes Mellitus and Prevention of Late Myocardial Infarction After Coronary Stenting in the Randomized Dual Antiplatelet Therapy Study. Circulation. 2016 May 3;133(18):1772-82. doi: 10.1161/CRCULA-TIONAHA.115.016783.
18. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in Ischemic Events With Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocardial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2732-2740. doi: 10.1016/j. jacc.2016.03.529.
OTpuMaHO 14.02.2019 ■
Золотухина Ю.А.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Киевская клиническая больница на железнодорожном транспорте № 2 филиала «Центр охраны здоровья» Публичного акционерного общества «Украинская железная дорога», г. Киев, Украина
Особенности изменений антикоагулянтного и свертывающего звеньев системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
Резюме. Актуальность. Проявление особенностей регу-ляторных механизмов плазменного гемостаза у больных ишемической болезнью легких (ИБС) с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2-го типа вызывает теоретический и практический интерес, поскольку дает возможность, с одной стороны, установить их взаимосвязь с клиническими проявлениями и, таким образом, прогнозировать возникновение и развитие осложнений, а с другой — разработать дополнительные диагностические, лечебные, профилактические подходы к ведению этой
категории больных. Цель работы: изучить и проанализировать состояние аникоагулянтной и свертывающей активности крови у пациентов с ИБС и ИБС с сопутствующим СД 2-го типа. Материалы и методы. Обследованы 50 больных, которые были госпитализированы в кардиологическое и эндокринологическое отделение Киевской клинической больницы на железнодорожном транспорте № 2 с клиническими признаками ИБС. Больных разделили на две группы: 25 пациентов — с ИБС и 25 — с ИБС и с СД 2-го типа. Результаты. Коморбидное течение ИБС
и СД 2-го типа характеризуется активацией всех звеньев свертывания крови с преимущественной активацией конечного этапа — образования кровяного сгустка, о чем свидетельствует статистическое значимое укорочение ТЧ на 17,6% (р < 0,001), а также повышения уровня фибриногена на 39,6 % (р < 0,001) относительно контрольной группы. Антикоагулянтный потенциал также был более выражен в этой группе больных. В указанной группе больных наблюдается существенное снижение антикоагулянтного потенциала. Гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза происходили на фоне угнетения собственного ан-тикоагулянтного потенциала крови. Изменения сверты-
вающего потенциала при сочетании СД 2-го типа характеризовались ускорением процессов свертывания сразу во всех трех этапах свертывания (протромбиназо-, тромби-но- и фибринообразования). Выводы. Данные показали, что у пациентов с ИБС без сопутствующей патологии и у больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа наблюдаются угнетение антикоагулянтной активности и активация свертывающего потенциала крови, что в свою очередь способствует увеличению риска сосудистых заболеваний. Ключевые слова: тромбоз; гемостаз; ишемическая болезнь сердца; антикоагулянтная система; свертывающая система; сахарный диабет 2-го типа
Yu.O. Zolotukhina
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Kyiv Railway Clinical Hospital 2 of the Branch "Healthcare Center" of the Public Joint Stock Company "Ukrainian Railway", Kyiv, Ukraine
Peculiarities of changes in anticoagulant and coagulant activity in patients with coronary artery disease combined with type 2 diabetes mellitus
Abstract. Background. Determining the features of regulatory mechanisms of plasma hemostasis in patients with coronary artery disease (CAD) and concomitant type 2 diabetes mellitus (DM) is of theoretical and practical interest, as it gives an opportunity, on the one hand, to establish their correlation with clinical manifestations and, thus, to predict the occurrence and development of complications, and on the other — to work out the additional diagnostic, curative, preventive approaches to the management of these patients. The purpose of the work is to study and analyze the state of anticoagulant and coagulant activity in patients with CAD and CAD with concomitant type 2 DM. Materials and methods. During the study of the anticoagulant and coagulant system, 50 patients were hospitalized in the cardiology and endocrinology department of the Kyiv Railway Clinical Hospital No. 2 with clinical signs of coronary artery disease. We selected 25 patients with CAD, and 25 — with CAD and type 2 DM. Results. We found that the comorbidity of CAD and type 2 diabetes mellitus is characterized by activation of all blood coagulation units, with a predominant activation of the final
stage — the formation of a blood clot, as evidenced by statistically significant shortening of prothrombin time by 17.6 % (p < 0.001), and an increase in fibrinogen level by 39.6 % (p < 0.001) compared to the control group. In this group of patients, there was a significant decrease in the anticoagulant potential. Hypercoagulation shifts in the hemostasis system occurred against the background of inhibition of its own anticoagulant blood potential. The changes of coagulant potential in case of combination with type 2 DM were characterized by the acceleration of coagulation processes in all three stages of coagulation (prothrombinase, thrombin and fibrin formation). Conclusions. Data have shown that in patients with coronary artery disease without comorbidity and in people with coronary artery disease combined with type 2 diabetes mellitus, there is an inhibition of anticoagulant activity and an increase in the coagulant potential of the blood, which, in turn, increases the risk of vascular diseases. Keywords: thrombosis; hemostasis; coronary artery disease; anticoagulant system; coagulant system; type 2 diabetes mel-litus
