CC BY
44
Burgdorf S.K., Rosenberg J. // Minim. Invasive Surg. 2012. V. 2012. P. 260-273. 5. Laparoscopic Versus Open Colorectal Resection Within Fast Track Programs: An Update Meta-Analysis Based on Randomized Controlled Trials / Lei Q.C., Wang X.Y, Zheng H.Z., Xia X.F., et al. // J. Clin. Med. Res. 2015. V.7. N 8. P. 594-601.
Ключевые слова: лапароскопия, протоколы ускоренного восстановления, коло-ректальный рак.
Key words: laparoscopy, ERAS protocols, colorectal cancer. УДК: 616.34-007.43-031:611.957
А.А. Козобин, Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Г.М. Рутенбург, А.Л. Ефимов, А.Н. Лучкин
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ8
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербургский государственный университет; ГБУЗ «Елизаветинская больница», Санкт-Петербург, [email protected]
Наибольшие трудности в постановке диагноза, при ущемленных паховых грыжах, связаны со стертыми клиническими проявлениями и редкими формами ущемления (Рихтеровское ущемление, грыжа Брока, грыжа Литре). Все это негативно отражается на результатах лечения пациентов с данной патологией -сохраняется высокий уровень осложнений и летальности. В трудных и сомнительных диагностических случаях перспективным представляется использование современных инструментальных методов обследования (СКТ брюшной полости, диагностическая лапароскопия) и лечения (лапароскопическаягернио-пластика, операция Лихтенштейна).
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами.
Материал и методы: В период с 2011 по 2016 гг. в Елизаветинской боль-
8A. A. Kozobin, B. V. Sigua, V. P. Zemlyana, G. M. Rutenburg, A. L. Yefimov, A. N. Luchkin Peculiarities of surgical tactics in strangulated inguinal hernias.
нице Санкт-Петербурга было пролечено 136 пациента с ущемленными паховыми грыжами. Все пациенты были разделены на две группы: I группа — пациенты, находившиеся на лечении с 2011 по 2014 гг. - 82 человека: из них мужчин 60 (71,4 %), женщин 24 (28,6%); во II группу вошли пациенты, лечившиеся с 2015 по 2016 гг. - 52 человека, из них: мужчин 45 (86,5%), женщин 7 (13,5%). Результаты: В комплекс диагностических мер у пациентов I (контрольная) группы входили: физикальный осмотр, лабораторные показатели, по показаниям обзорная рентгенография брюшной полости. Всем пациентам II (основная) группы перед операцией, наряду с общеклиническими, проводились специальные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки и органов брюшной полости, а в сложных случаях спиральная компьютерная томография (СКТ) и диагностическая лапароскопия. При анализе взаимоотношения частоты и характера осложнений со временем ущемления среди пациентов I группы было установлено, что до 8 часов осложнения ущемлений встречалось у 4 (4,8%) пациентов, 8-12часов у 12 (14,4%) больных, а более 12 часов в 41,7% (35) случаев. При этом некроз ущемленного органа отмечен у 3 (3,6%) пациентов поступивших до 8 часов, у 7 (8,3%) госпитализированных в сроки 8-12 часов и у 23,8% (20) больных поступивших более 12 часов с момента ущемления. Следует также отметить, что среди пациентов, которым была выполнена резекция ущемленного органа, у 10 (12,0%) - пластика не выполнялась, у 17 (20,2%) - пластика осуществлена собственными тканями (как правило, по способу Бассини, Постемпскому или Жирару-Спасокукоцкому), в 3 (3,6%) случаях выполнена операция Лихтенштейна. При лечении пациентов II группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, с учетом данных ретроспективного анализа: в случаях, когда срок ущемления не превышал 8 часов (при отсутствии противопоказаний к формированию карбок-сиперитонеума) выполнялась диагностическая лапароскопия. При отсутствии некроза ущемленного органа осуществлялась трансабдоминальная предбрю-шинная герниопластика (ТАРР) по общепринятой методике. Данный подход был использован у 25 (48,0%) пациентов. В тех случаях, когда во время лапароскопии диагностировался некроза ущемленного органа, выполнялась традиционная герниопластика; при ущемлении более 8 часов или наличии противопоказаний к диагностической лапароскопии выполнялась операция по устранению ущемленной паховой грыжи традиционным доступом: если ущемленный орган был признан жизнеспособным применяли протезирующую герниопласти-
ку(операция Лихтенштейна), которая выполнена у 18 (34,6%) пациентов; в случае некроза ущемленного органа - осуществляли пластику задней стенки пахового канала по способу Бассини - у 9 (17,3%) больных. Осложненное течение послеоперационного периода, среди всех пациентов I группы, отмечено в 56,1% (46) случаев. В 25 (29,8%) случаях отмечены местные осложнения: серома (8,3%), инфильтрат (7,1%), нагноение (6,0%) послеоперационной раны, фуни-кулит (4,8%) и водянка яичка (3,6%). Причем 24 из них были оперированы в сроки более 8 часов от ущемления; а в 25,0% (21) были диагностированы осложнения общего характера: пневмония (4,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2,4%), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2,4%), ме-зентериальный тромбоз (2,4%), перитонит (1,2%), желудочно- кишечное кровотечение (1,2%) и др. Среди пациентов II группы осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 7,7% (4) случаях, из которых в 3 (5,7%) случаях отмечены осложнения местного характера. С помощью многофакторного анализа была установлена корреляция между сроком ущемления, видом оперативного вмешательства и уровнем летальности. Так, при оперативном лечении пациентов через 12 и более часов с момента ущемления летальный исход был констатирован в 7 (8,3%) случаях в I группе. Во II группе летальных исходов не было.
Заключение и выводы. Комплексное использование таких диагностических методов, как: УЗИ и СКТ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, а также диагностическая лапароскопия позволила в 100% случаев своевременно поставить правильный диагноз и адекватно оценить жизнеспособность ущемленных органов. Предложенный дифференциальный лечебный подход позволил достоверно снизить частоту общих осложнений с 25,0% (21) до 1,9% (1) (p<0,05) и местных с 29,8% (25) до 5,7% (3) (p<0,05), а так же уровень летальности с 8,3% (7) до 0% (0) (p<0,05).
Ключевые слова: ущемленная паховая грыжа, лапароскопическая герниопла-стика.
Keywords: strangulated inguinal hernia, laparoscopic hernia repair.
