CC BY
64
УДК: 616.381-072.1:616-089.844:616.34-007
ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
Ш.И. КАРИМОВ, М.Ш. ХАКИМОВ, УБ. БЕРКИНОВ, О.Т. САТТАРОВ, А.А. ИМАМОВ
SCOPE OF VIDEOLAPAROSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INGUINAL HERNIA IN EMERGENCY SURGERY
SH.I. KARIMOV, M.SH. KHAKIMOV, U.B. BERKINOV, O.T. SATTAROV, A.A. IMAMOV
Ташкентская медицинская академия
Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 76 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, находившихся на стационарном лечении во 2-клинике ТМА. Всем больным была выполнена диагностическая лапароскопия. Видеолапароскопия осуществлялась через традиционный доступ в околопупочной области. В 9 случаях проводилась лапароскопическая оценка жизнеспособности ущемленного органа после его самопроизвольного вправления. Во всех наблюдениях ущемленный орган признан жизнеспособным, пациентам выполнена стандартная трансабдоминальная препери-тонеальная герниопластика. Таким образом, видеолапароскопия обладает всеми преимуществами малоинвазивной хирургии и открывает широкие перспективы лапароскопической герниопластики в хирургии ущемленных паховых грыж.
Ключевые слова: видеолапароскопия,ущемленная паховая грыжа, лапароскопическая герниопластика.
The results of examination and treatment of 76 patients with impaired inguinal hernias in hospital at the 2-clinic TMA were analyzed. All patients were underwent diagnostic laparoscopy. Videolaparoscopy was performed through traditional access in the periumbilical area. In 9 cases a laparoscopic evaluation of the viability of the injured organ was performed after its spontaneous repositioning. The injured organ was recognized viable in all observations and patients were underwent the standard transabdominal preperitoneal hernioplasty. Thus, videolaparoscopy has all the advantages of minimally invasive surgery and opens up wide prospects for laparoscopic hernioplasty in surgery of impaired inguinal hernias. Key words: videolaparoscopy, strangulated inguinal hernia, laparoscopic hernioplasty.
Грыжи передней брюшной стенки встречаются в среднем у 3-5% населения. В структуре заболеваемости паховые грыжи занимают весомое место, достигая 80% среди вентральных грыж [2,4,11]. У 12-18% больных грыжи передней брюшной стенки осложняются ущемлением, при этом каждое второе осложнение относится к паховым грыжам [3,5,14]. Летальность при развитии данного осложнения колеблется от 2 до 11% в зависимости от возраста пациента и длительности ущемления. У 60% больных с этим осложнением анамнез заболевания превышает 5 лет. Самопроизвольное вправление ущемленной паховой грыжи наблюдается в 10-18% случаев [3,7,10].
В последние годы в лечении неосложненных паховых грыж все чаще используются лапароскопические методы [6,12]. Однако целесообразность применения эндохирургических методов диагностики и лечения в ургентной хирургии остается предметом дискуссии.
Цель. Определение роли и места эндовидеохирур-гии в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2012-2016 гг. в отделении экстренной хирургии 2-й клиники ТМА диагностическая лапароскопия при ущемленных грыжах произведена у 76 больных. У 4 пациентов из-за гангрены тонкой кишки пришлось перей-
ти к конверсии. Целью диагностической лапароскопии явилась оценка возможности технического выполнения лапароскопической герниопластики. Показаниями к проведению диагностической лапароскопии были небольшой срок с момента ущемления (до 2-3 ч); случаи сохранения болевого синдрома и сомнительные признаки «спокойного» живота при самопроизвольном раз-ущемлении грыжи.
Противопоказаниями к выполнению диагностической лапароскопии при ущемленных грыжах служили время от начала ущемления более 3-х часов; наличие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к общему обезболиванию; ранее перенесенные открытые операции на нижнем этаже брюшной полости; клиническая картина острой кишечной непроходимости; гигантские невправимые пахово-мошоночные грыжи; общие противопоказания к диагностической лапароскопии.
Лапароскопическая герниопластика выполнена 72 пациентам (мужчин 53, женщин - 19) в возрасте от 18 до 62 лет.
Видеолапароскопия осуществлялась через традиционный доступ в околопупочной области. После введения троакара в брюшную полость инсуффлировали углекислый газ и проводили ревизию брюшной полости. 9 больным выполнена лапароскопическая оценка
Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении паховых грыж в экстренной хирургии
жизнеспособности ущемленного органа после его самопроизвольного вправления. Во всех наблюдениях ущемленный орган признан жизнеспособным, у пациентов осуществлена стандартная трансабдоминальная препе-ритонеальная герниопластика (ТАРР).
У 30 пациентов на фоне общего обезболивания с миорелаксацией после наложения пневмоперитонеума к моменту введения троакара с видеокамерой произошло самостоятельное вправление ущемленного органа в брюшную полость. У 31 пациента вправление содержимого грыжевого мешка произведено путем тракции ущемленного органа мягким зажимом по направлению из пахового канала в сторону брюшной полости и одномоментного легкого надавливания на грыжевое выпячивание снаружи (рис. 1).
Рис. 1. Тракция грыжевого содержимого
2 больным при ущемлении пряди большого сальника произведена резекция ущемленной части. У 18 пациентов ущемленным органом была петля тонкого кишечника, у 52 - часть большого сальника, у 2 - петля кишечника вместе с прядью сальника. Всем пациентам выполнена ТАРР.
У 4 пациентов при ревизии обнаружено широкое внутреннее паховое кольцо с контралатеральной стороны, по поводу которого им произведена ТАРР с обеих сторон (рис. 2).
Среднее время лапароскопической операции при ущемленной паховой грыже составило 58,2±4,5 мин, при двусторонней эндоскопической герниопласти-ке - 83,3±4,7 мин. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 2 больных развились гематомы паховой области, которые рассосались на фоне консервативной терапии и лечебных пункций. Больные были выписаны из стационара на 2-5-е сутки после операции. Рецидивов паховых грыж за двухлетний период не наблюдалось.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лапароскопическая хирургия открывает новые перспективы в лечении ущемленных паховых грыж, так как позволяет избежать многих недостатков открытых оперативных вмешательств, таких как раневые осложнения, болевой синдром в результате повреждения пахово-подвздошного нерва, развитие патологически измененных тканей с формированием грубых рубцов, высокая частота рецидива грыж, в результате которых снижается качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [4,11]. За период предшествующий нашему исследованию, послеоперационные осложнения составили 8,6%, рецидив грыжи - 2,0%.
Преимущества эндовидеохирургии в лечении ущемленных паховых грыж бесспорно. Лапароскопия позволяет непосредственно под визуальным контролем со стороны внутреннего пахового кольца произвести разущемление органа, оценить его жизнеспособность, не выполняя мобилизацию элементов семенного канатика, и осуществить герниопласти-ку [1,9]. Немаловажным является факт возможности диагностировать наличие паховой грыжи даже на начальных этапах с контралатеральной стороны и провести вмешательства одномоментно с двух сторон [8,13]. Наши наблюдения показали все преимущества лапароскопических операций при ущемленных грыжах. У 4 пациентов нами одномоментно выполнена лапароскопическая герниопластика с обеих сторон. Послеоперационные осложнения встречались у 2,8% больных, рецидивов в сроки наблюдения до 2-х лет не отмечалось.
Рис. 2. Этапы выполнения ТАРР
Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, УБ. Беркинов, О.Т. Саттаров, А.А. Имамов
Несмотря на описанные преимущества лапароскопических операций, отношение к ним остается неоднозначным. Некоторые авторы считают сомнительным факт снижения степени интраоперационной хирургической агрессии при эндовидеохирургических вмешательствах, так как большинство аутопластических герниопластик выполняется под местной анестезией, а в лапароскопическом варианте операция осуществляется под эндотра-хеальным обезболиванием в условиях напряженного пневмоперитонеума, что значительно повышает риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений [4,7,14]. Однако мы не наблюдали развития осложнений, связанных с общим обезболиванием. Кроме того, в последние годы лапароскопическую гернио-пластику мы все чаще выполняем под спинномозговой анестезией.
Длительность операции при паховой грыже зависит от характера грыжи, объема вмешательства, течения самой операции. Многие авторы отмечают, что на этапе освоения методики лапароскопической герниопласти-ки, продолжительность операции достигает нескольких часов [1,5,9]. Однако с накоплением практического опыта продолжительность лапароскопического вмешательства не превышает таковой при традиционной операции [4,7,12]. В наших случаях лапароскопическая герниопластика выполнялась в среднем 58,2±4,5 мин, при двусторонней герниопластике - 83,3±4,7 мин. Продолжительность традиционной герниопластики особо не отличалась от таковой при эндоскопической операции.
Несмотря на то, что технические аспекты выполнения лапароскопической герниопластики подробно описаны в современных руководствах, методика выполнения данных вмешательств, особенно при ущемленных грыжах, нуждается в дальнейшем совершенствовании [4,10]. Кроме того, мнения о показаниях и противопоказаниях к лапароскопическому лечению паховых грыж при их ущемлении противоречивы [1,7,14]. Широкому внедрению эндоскопической герниопластики препятствует высокая себестоимость хирургического вмешательства, что обусловливает скептическое отношение к ней ряда хирургов [5,13].
Таким образом, видеолапароскопия обладает всеми преимуществами малоинвазивной хирургии, технически выполнима и оправдана при диагностике и лечении ущемленных паховых грыж. Высокая клиническая эффективность методики открывает широкие перспективы лапароскопической герниопластики в хирургии ущемленных паховых грыж.
ВЫВОДЫ
1. Проведение лапароскопии при ущемленных грыжах обеспечивает хорошую визуализацию паховых областей, позволяет оценить жизнеспособность ущемленных органов после их разущемлении и в большинстве случаев выполнить лапароскопическую герниопластику.
2. Операцией выбора при ущемленных паховых грыжах является трансабдоминальная преперитонеальная
пластика, которую можно выполнять одномоментно с
двух сторон при наличии паховой грыжи с контралате-
ральной стороны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дронов А.Ф., Талыпов С.Р., Врублевский С.Г. Возможности лапароскопии при ущемленных паховых грыжах у детей. Эндоскоп хир 2013; 3: 47-50.
2. Жилин С.А., Захаров Д.В., Уханов А.П. Первый опыт использования передней сепарационной пластики в лечении абдоминального компартмент синдрома при ущемленной гигантской послеоперационной вентральной грыже. Материалы съезда РОЭХ. М 2017: 1371.
3. Завражнов А.А., Бардин С.А., Пятаков С.Н. Оценка результатов лечения паховых грыж: TAPP-пластика в сравнении с методом Лихтенштейна. Материалы съезда РОЭХ. М 2017: 1486.
4. Луцевич О. Э. Алибеков К.Т., Байгазаков А.Т. Качества жизни больных после лапароскопической и открытой герниопластики паховых грыж. Эндоскоп хир 2014; 5: 42-44.
5. Ahmad G., O'Flynn H., Duffy J.M. et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: 65-83.
6. Brassier D., Elhadad A. Classic and endoscopic surgical anatomy of the groin. J Chir (Paris) 2014; 144: 5-10.
7. Duff M., Mofidi R., Nixon S.J. Routine laparoscopic repair of primary unilateral inguinal hernias, a viable alternative in the day surgery unit? Surgeon 2015; 5: 209-12.
8. Dulucq J.L. Traitement des hernies de l'aine par mise en place d'un patchprothetique sous-peritoneal en retroperitoneoscopie. Cahiers de Chirur 2011; 79: 15-6.
9. Dulucq J.L, Wintringer P., Mahajna A. Laparoscopic totallyextraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from 3100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc 2014; 23: 482-6.
10. Heniford B.T., Park A., Ramshaw B.J. et al. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years' experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg 2013; 238: 391-9.
11. Millat B. Inguinal hernia repair. A randomized multicentric study comparing laparoscopic and open surgical repair. J Chir 2012; 144: 94-5.
12. Misra M.C., Kumar S., Bansal V.K. Total extraperitoneal (TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world: comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection: a prospective randomized controlled study. Surg Endosc 2015; 22: 47-58.
13. Sampath P., Yeo C.J., Campbell J.N. Nerve injury associated with laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Surgery 2011; 118: 829-33.
14. Simons M.P., Aufenacker T., Bay-Nielsen M. et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2014; 13: 343-403.
ШОШИЛИНЧ ХИРУРГИЯДА ЧОВ ЧУРРАЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, У.Б. Беркинов, О.Т. Саттаров, А.А. Имамов Тошкент тиббиёт академияси
ТТАнинг 2-клиникасида стационар даволанган °исилган чов чуррали 76 беморни текшириш ва даволаш натижа-лари та\пил °илинган. Барча беморларга диагностик лапароскопия бажарилган. Видеолапароскопия киндик ёнидаги анъанавий кириш ну°таси ор°али амалга оширилган. 9 *олатда °исилиб, сунгра узи турриланган аъзонинг *аётга мойиллиги лапароскопик ба^оланган. Барча кузатувларда °исилган аъзо *аётга мойил, деб топилган ва бу беморларга стандарт трансабдоминал преперитонеал герниопластика бажарилган. Шундай °илиб, видеолапароскопия кам инвазив хирургиянинг барча афзалликларига эга булиб, °исилган чов чурраларининг хирургиясида лапароскопик гер-ниопластикасига кенг исти°болларни очиб беради.
Калит сузлар: видеолапароскопия, °исилган чов чурраси, лапароскопик герниопластика.
Контакты: Сатторов Ойбек
Тел.: +99890-3713400
e-mail: [email protected]
100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
