CC BY
79
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка результатов лечения проводилась на основе повторных обследований шахтёров в сроки от месяца до трёх лет на основе отоскопических и аудиологических данных. Из пострадавших шахтёров, 15 человек уволились с предприятия по различным причинам (в том числе и по состоянию здоровья). Выздоровление наступило у 53 пострадавших (37,6 ±
4,08 %). Нейросенсорная тугоухость сохранилась у 66 (46,8 ± 4,2 %), при этом у 6 (4,3 ± 1,71 %) из них через 1,5-2 года наступило резкое ухудшение слуха, что привело к потере специальности и выведению из шахты. Патология звукопроведения, связанная с адгезивным отитом, регистрируется у 6 человек (4,3 ± 1,71 %). У 1 пострадавшего (0,7 ± 0,7 %) сохраняется стойкая перфорация барабанной перепонки, от предложенного хирургического лечения (тимпанопластики) больной отказывается. В группе сравнения патология органа слуха не выявлена у 70 человек (65,4 ± 4,6 %). Несущественные аудиологические отклонения на речевых частотах на 5 дБ от возрас-
ЛИТЕРАТУРА:
тной нормы слуха — 13 человек (12,1 ± 3,15 %). С патологией слуха от воздействия шума — 24 пациента (22,4 ± 4,03 %). Из них без отрицательной динамики слуха 14 и с небольшой отрицательной динамикой 10 человек. В группе сравнения случаев резкого ухудшения слуха с потерей специальности и выведения из шахты не было.
ВЫВОДЫ:
1. Поражения органа слуха при взрывной шахтовой травме велики и достигают практически 100 % пострадавших.
2. Не являясь угрожающими жизни повреждениями в момент травмы, со временем они становятся одними из основных причин прогрессирования тугоухости с потерей трудоспособности.
3. Прогрессирующая потеря слуха диктует необходимость тщательного сурдологического обследования всех пострадавших шахтёров, осуществления динамического наблюдения и активного их лечения на протяжении длительного времени.
1. Антипьев, В.Н. К вопросу о взрывах метана в угольных шахтах /В.Н. Антипьев, Ю.В. Лушникова, И.А. Скаков //Безопасн. труда в промыш. -2011. - № 1. - С. 59-61.
2. Хорошилова, Л.С. Причины взрывов метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса /Л.С. Хорошилова, А.В. Тараканов, А.В. Хорошилов //Науч.-техн. журн. «Вестник». - 2012. - № 2. - С. 187-191.
3. Глазников, Л.А. Острая акубаротравма слуховой и вестибулярной систем /Л.А. Глазников, В.Р. Гофман. - СПб., 1996. - 72 с.
4. Диагностика повреждений слуховой системы в ранний период минно-взрывной травмы и оптимизация лечения пострадавших /Ю.К. Янов и др. //Воен.-мед. журн. - 1997. - № 4. - С. 59-65.
5. Егоров, С.В. Перилимфатические фистулы лабиринта как причина кохлео-вестибулярных расстройств в отдалённом периоде минно-взрывных поражений /С.В. Егоров //Рос. оториноларингол. - 2010. - № 1. - С. 31-35.
6. Хорошилова, Л.С. Состояние угольной промышленности Кузбасса и безопасности труда шахтеров в условиях экономической и политической трансформации России /Л.С. Хорошилова, К.А. Заболотская //Безопасн. труда в промыш. - М., 2012. - № 1. - С. 68-87.
7. Скрицкий, В.А. Причины и возможности предотвращения взрывов метана и эндогенных пожаров в угольных шахтах Кузбасса /В.А. Скриц-кий, В.Н. Опарин //Горная промыш. - 2010. - № 3. - С. 50-56.
а
Павлов В.В., Лопатин Д.Г.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк,
Областной клинический госпиталь ветеранов войн,
г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА
Цель исследования - оптимизировать существующие методы хирургического лечения хронического ларингита.
Материал и методы исследования. Проведено хирургическое лечение 374 больных с хроническим ларингитом. У 98 пациентов (26,2 %) первой подгруппы эндоларингеальное вмешательство выполнено при прямой микроларингоскопии. При нечёткой границе поражения, перед операцией, при помощи специально разработанного нами устройства проводилось окрашивание изменённых участков слизистой оболочки гортани. У 276 больных (73,8 %) второй подгруппы эндоларингеальная операция проведена при непрямой ларингоскопии. Изменённые участки слизистой оболочки гортани удалялись при помощи гортанного выкусывателя типа «Кордес».
Ои^шта Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
55
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА
Результаты. Оценка результатов хирургического лечения проводилась на основе повторного обследования больных через год (анкетирование, осмотр и фиброларингоскопия). При эндоларингеальной операции, проведенной под местной анестезией, при непрямой ларингоскопии гортанным выкусывателем типа «Кордес» (первая группа), выздоровление наступило у 58 шахтеров (48,7 ± 3 %), малигнизация - у 8 пациентов (6,7 ± 1,01 %). При применении эндоларингеального вмешательства под наркозом, при прямой микроларингоскопии с окрашиванием изменённых участков слизистой оболочки (вторая группа), выздоровление наступило у 49 больных (69,1 ± 4,21 %), малигнизации процесса не было. Выводы. Сравнение исходов лечения в двух группах с применением и без применения микрохирургической техники (Х2 = 4,212 с 1 степенью свободы: p = 0,001) подтверждает достоверность вывода о том, что микрохирургическое вмешательство с предварительным окрашиванием изменённых участков слизистой оболочки гортани позволяет значительно повысить результаты хирургического лечения и добиться снижения процента больных с дальнейшим развитием злокачественного процесса в гортани.
Ключевые слова: хронический ларингит; хирургическое лечение; микрохирургическая техника.
Pavlov V.V., Lopatin D.G.
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk,
Regional clinical hospital for veterans of wars, Kemerovo
PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC LARYNGITIS Objective - to optimize the existing methods of surgical treatment of chronic laryngitis in miners.
Material and methods. Surgical treatment of 374 patients with chronic laryngitis was carried out. In 98 patients of the first subgroup (26,2 %) micro direct laryngoscopy was performed. At fuzzy lesion border, before the surgery staining of the modified areas of the mucous membrane of the larynx was carried out using specially developed device. In 276 patients of the second subgroup (73,8 %) indirect laryngoscopy was performed. Altered areas of the mucous membrane of the larynx were removed with guttural Corneoscleral Punch «Cordes».
Results. Assessment of surgical treatment results was carried out on the basis of the re-examination of patients within one year (surveys, medical examination and fibrolaryngoscopy). At endolaryngeal operations conducted under local anesthesia, at indirect laryngoscopy with guttural Corneoscleral Punch «Cordes» (the first group) recovery was detected in 58 miners (48,7 ± 3 %), malignant cases - in 8 patients (6,7 ± 1,01 %). When applying endolaryngeal intervention under anesthesia, straight micro laryngoscopy with staining of modified mucous membranes (the second group), recovery occurred in 49 patients (69,1 ± 4,21 %), there were no malignant cases revealed.
Oonclusions. Comparing the outcome of treatment in two groups of patients with and without microsurgical technique usage (x2 = 4,212 with 1 degree of freedom: p = 0,001), confirms the conclusion that microsurgical intervention with prior staining of the modified areas of the mucous membrane of the larynx allows to improve significantly the results of surgical treatment and to reduce the percentage of malignancy cases.
Key words: chronic laryngitis; surgical treatment; microsurgical technique.
Хронический ларингит, по данным различных авторов, составляет около 34 % патологии гортани, а среди всей патологии уха, горла и носа — 8,4-10 %. Пик заболеваемости отмечается у наиболее трудоспособных лиц, средний возраст которых составляет 45 лет. Следует отметить, что соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, находится в пропорции 2:1. В структуре больных хроническим ларингитом среди пожилых людей также преобладают мужчины [1, 2]. Основными факторами, способствующими развитию хронического ларингита, являются: курение, злоупотребление алкоголем, работа с химическими веществами и в условиях загазованности. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным заболеванием пищеварительного тракта современного общества, и тесно связана с заболеваниями гортани и глотки. Для городских жителей существенную роль играет неблагоприятная экологическая обстановка — постоянная запыленность, загазованность, загрязненность улиц и помещений.
Корреспонденцию адресовать:
ПАВЛОВ Вениамин Витальевич,
654066, г. Новокузнецк, ул. Кирова, д. 100, кв. 8. Тел.: 8 (3843) 79-66-28; +7-903-945-60-96. E-mail: [email protected]
Кемеровская область — регион с высокой концентрацией сырьевых и перерабатывающих производств, по экономическому потенциалу является крупнейшим территориально-производственным комплексом Российской Федерации. Регион добывает 57 % российского угля, изготавливает 12 % проката и стали, 55 % ферросплавов, 69 % магистральных рельсов, 100 % трамвайных рельсов, 20 % кокса. В связи с этим, Кемеровская область резко выделяется остротой экологических проблем. Так, величина антропогенной нагрузки на 1 жителя области составляет: по выбросам загрязняющих веществ в атмосферу — свыше 400 кг/год; по сбросам в водные объекты — свыше 150 кг/год; по образованию токсичных техногенных отходов — свыше 22 тонн в год; крупнотоннажных отходов (вскрышные и шлакозольные) — около 200 тонн в год на 1 человека.
Город Новокузнецк занимает первое место среди городов Кемеровской области по валовой массе выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников (22,8 % от общей массы выбросов). Основной вклад в суммарные выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников вносят предприятия металлургического производства — 79,8 %.
В городе Кемерово в суммарные выбросы загрязняющих веществ вовлечены предприятия по производству, передаче и распределению электроэнергии, газа, пара и горячей воды — 69,1 %, химического производства — 22,03 %, другие виды деятельности —
56
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
8,85 %. Из 2750829 жителей области (на 1 января 2012 года), более половины заняты во вредных производствах, следствием чего является высокий уровень заболеваемости дыхательных путей населения Кузбасса, в том числе и хронического ларингита. Поэтому не вызывает сомнений, что исследования в отношении своевременной и точной диагностики хронической патологии гортани имеют в последнее время особую актуальность, так как у 60 % больных фоном для развития опухолей гортани являются хронические воспалительные процессы — ларингиты [3].
Согласно статистике, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20 %. При этом рак гортани в России занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, а в структуре общей онкологической заболеваемости он находится на 9-м месте. Согласно статистике, только за последние 3 года в Кемеровской области впервые выявлен 421 больной раком гортани, из них 72 % на III и IV стадиях заболевания.
Накопленный международный опыт микрохирургии гортани позволил поднять на качественно новую ступень раннюю диагностику рака гортани, решил проблему реабилитации голоса при хирургическом лечении опухолеподобных новообразований и доброкачественных опухолей, а также диагностику и хирургическое лечение заболеваний гортани у всех возрастных групп с максимальным щажением тканей [4, 5]. Вместе с тем, до настоящего время остаются открытыми вопросы: из каких участков слизистой оболочки гортани необходимо брать биопсию, каков достаточный объём удалённых тканей? Решение этих вопросов, как правило, зависит от интуиции и опыта лечащего врача, частоты отрицательных гистологических ответов из-за неправильно выбранных участков изменённой слизистой оболочки, выраженного глоточного рефлекса у отдельных пациентов, неблагоприятного анатомического строения гортани. Распространенность процесса, внешний вид структур гортани часто не являются достаточно надежным критерием для установления правильного диагноза.
Рядом авторов предложен метод аутофлюоресцентной эндоскопии, имеющий более высокую чувствительность в выявлении изменений гортани, чем классическая эндоскопия. Физический принцип метода основан на возбуждении собственной флюоресценции (аутофлюоресценции) слизистой оболочки посредс-
твом света из синей зоны оптического спектра (375440 нм). С этой целью используют специальные источники света, такие как ксеноновая лампа или полупроводниковый лазер. Высокая тропность эндогенных и экзогенных люминофоров к опухолевой ткани послужила основанием к разработке данного метода дифференциальной диагностики заболеваний гортани, предполагающих исследование вторичной флюоресценции, или флюоресценции тканей после введения в организм исследуемого фотосенсибилизаторов, которые при взаимодействии с определёнными химическими субстратами клеток повышают квантовый выход люминесценции. Считается, что регистрация повышенного уровня флюоресценции в определенной области исследуемого органа позволяет с достаточной степенью вероятности диагностировать наличие злокачественного новообразования [6]. К сожалению метод дорог и требует специального оборудования. Однако его затратность и недоступность для большинства оториноларингологических отделений России не должна стать препятствием на пути совершенствования традиционных методов хирургического лечения хронического ларингита.
Цель исследования — оптимизировать существующие методы хирургического лечения хронического ларингита.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены клинические наблюдения за 484 больными с хроническим ларингитом (6,7 % всех стационарных больных), лечившихся в отделении оториноларингологии МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка, базового для кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, и отделения оториноларингологии ГБУЗ ОКГВВ г. Кемерово, с 2009 по 2012 годы. Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продлённым, рандомизированным, контролируемым. Вид рандомизации: простая (чётные, нечётные). Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно критериям «включение, исключение».
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов «STATISTICA 6.0», «SPSS 11.0», «INSTAT 2.0» (версия 10.0.1011.0, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0). Рассчитывался относительный уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости при-
Сведения об авторах:
ПАВЛОВ Вениамин Витальевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра оториноларингологии им. А.Н. Зимина, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
ЛОПАТИН Дмитрий Геннадьевич, врач оториноларинголог, оториноларингологическое отделение, ГБУЗ ОКГВВ, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]
Information about authors:
PAVLOV Veniamin Vitalyevich, doctor of medical sciences, professor, otorhinolaryngology department named after A.N. Zimin, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
LOPATIN Dmitry Gennadevich, otorhinolaryngologist, otorinolaringology department, Regional clinical hospital for veterans of wars, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
I—
MedicLn<L=ss T. 13 № 1 2014
57
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА
нимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2). Парное межгрупповое сравнение показателей проводилось по U-критерию Манна-Уитни.
Критерии включения в исследование: все больные с различными проявлениями хронического ларингита, подвергшиеся хирургическому лечению, добровольное согласие на исследование. Критерии исключения из исследования: пациенты с хроническим ларингитом, которым на момент исследования проведено только консервативное лечение.
При поступлении в отделения больным проводился осмотр ЛОР органов, фиброларингоскопия, по показаниям СКТ и МРТ гортани и стробоскопия. Всем больным проведено комплексное лечение, включающее общую и местную противовоспалительную терапию, фонопедию. 374 пациентам (77,3 %) проведена эндоларингеальная операция, остальные пролечены консервативно. Ещё 12 больным (2,5 %) при распространённых предраковых изменениях ткани в области гортани (дискератозы с дисплазией высокой степени) после эксцизионной биопсии была проведена операция тиреофиссура с широким удалением пораженного участка слизистой оболочки гортани. Резекция выполнена в пределах здоровой ткани.
Все больные с хроническим ларингитом, оперированные эндоларингеально, были разделены на две подгруппы, статистически достоверно (p = 0,166; p = 1,000) не отличавшиеся по возрасту и полу. В первую подгруппу вошли 276 больных (73,8 %), кому эндоларингеальная операция проведена под местной анестезией при непрямой ларингоскопии. Изменённые участки слизистой оболочки гортани удалялись при помощи гортанного выкусывателя типа «Кордес». Во второй подгруппе больных, состоящей из 98 пациентов (26,2 %), эндоларингеальное вмешательство выполнено под наркозом при прямой микроларингоскопии (использовался операционный микроскоп и набор микроинструментов для операций на гортани). У пациентов с нечёткой границей поражения перед операцией проводилось окрашивание изменённых участков слизистой оболочки гортани при помощи специально разработанного нами устройства. Данное устройство содержит шприц и насадку с ра-
ЛИТЕРАТУРА:
зъемом типа «Луер». Насадка: полая изогнутая трубка длиной 230 мм с наружной резьбой на конце, на которую накручены стопорная гайка и поворотный наконечник в виде полого цилиндра, на боковой поверхности которого, с одной стороны, расположен перфорированный участок, имеющий 7 отверстий диаметром 0,1 мм. Принцип метода основан на накапливании красителя определёнными субстратами клеток. Данный метод визуализации позволил получить более объективную информацию о состоянии гортани и степени развития патологического процесса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка результатов хирургического лечения проводилась на основе повторного обследования больных через год (анкетирование, осмотр и фиброларингоскопия). При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. В первой группе (эндоларинги-альная операция проведена под местной анестезией, при непрямой ларингоскопии гортанным выкусыва-телем типа «Кордес») выздоровление наступило у 147 (53,3 ± 3 %), малигнизация — у 8 (2,9 ± 1,01 %). Во второй группе (при применении эндоларингеального вмешательства под наркозом, при прямой микроларингоскопии с окрашиванием изменённых участков слизистой оболочки) выздоровление наступило у 76 (77,6 ± 4,21 %), случаев малигнизации процесса не было.
ВЫВОДЫ:
1. Количество больных с хроническим ларингитом в Кузбассе велико и составляет 6,7 % от всех пациентов оториноларингологических отделений.
2. Эндоларингеальное вмешательство, выполненное под наркозом при прямой микроларингоскопии, позволяет значительно повысить результаты хирургического лечения.
3. При выполнении операции у пациентов с нечёткой границей поражения окрашивание изменённых участков слизистой оболочки гортани позволяет добиться лучшей визуализации и в дальнейшем значительного снижения процента больных с развитием злокачественного процесса в гортани.
1. Пальчун, В.Т. Воспалительные заболевания гортани и их осложнения: руков. /В.Т. Пальчун, А.С. Лапченко, Д.Л. Муратов. - М., 2010. - 176 с.
2. Демченко, Е.В. Диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита /Е.В. Демченко //Рос. оториноларингол. - 2003. - № 7. -
С. 47-50.
3. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи /А.И. Пачес. - М., 2013. - 478 с.
4. Поддубный, Б.К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей /Б.К. Поддубный, Н. В. Белоусова, Г. В. Унгиадзе. - М., 2006. - 256 с.
5. Садовский, В.И. Микроэндоларингеальная диагностика и хирургия /В.И. Садовский. - Гомель, 2003. - 167 с.
6. Аутофлюоресцентная диагностика заболеваний гортани /Янов Ю.К. и др. //Рос. оториноларингол. - 2010. - № 4. - С. 95-96.
а
58
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
