CC BY
20
УДК 616.441:616.379-008.64 B.l. Паньк1в, О.Я. Гирявенко
ОСОБЛИВОСТ1 ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2-го ТИПУ
Украшський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украши, Кит
ВСТУП
За оцшками експертт, 2009 року число хворих на цукровий д1абет (ЦД) у свт досягло 246 млн., а вже до 2020 року ця ктьккть може перевищити 330 млн. [8]. З цього числа 80-90% складають хвор1 на ЦД 2-го типу, тобто масштаби поширення дебету цього типу вже сьо-годн набули характеру епщемп [3].
Характеры для ЦД 2-го типу метаболтн порушення призводять до порушення координацп дтльност бага-тьох оргашв, а також впливають на функцюнальний стан ппоталамо-ппофварно-тиреощноТ системи [9]. З огляду на ту важливу роль, яку виконують гормони щитопод1б-ноТ залози (ЩЗ) у забезпеченн нормально''' дтльност серцево-судинноТ', нервовоТ й ¡нших систем органвму, а також у регуляцп р¡зних метабол¡чних процес¡в, ц¡ порушення можуть ¡стотно позначитися на характер¡ перебЬ гу та прогноз¡ ЦД 2-го типу [6, 7].
Результати досл¡джень, присвячених вивченню особливостей тирео'''дно''' патологи у хворих на ЦД 2-го типу, досить суперечлив¡ [1, 5].
Мета нашо''' роботи полягала у встановленн особливостей тирео'''дно''' патологи, а також и зв'язку з основни-ми клштними та метабол¡чними показниками у хворих на ЦД 2-го типу.
МАТЕР1АЛ l МЕТОДИ
Обстежено 145 оаб, з яких 95 — хвор¡ на ЦД 2-го типу, 25 — контрольна група без порушень вуглеводного обмЬ ну. Першу групу представлено хворими на маыфестну форму ЦД 2-го типу (46 чоловМв ¡ 49 жшок). B¡к пацкнтт складав в¡д 33 до 72 рокт, середн¡й в¡к — 57,9±1,2 року (тут ¡ дал¡ М±т). Середне значення ¡ндексу маси тта (1МТ) складало 28,3±0,5 кг/м2.
Д^гностику та вериф¡кац¡ю типу ЦД здшснювали вщ-пов¡дно до д¡агностичних критерив ВООЗ [2], а також вра-ховуючи методичн¡ п¡дходи, розроблен¡ вггчизняними вченими-ендокринологами [3].
Тривал¡сть захворювання складала вщ 1 року до 33 рокт, середня тривал¡сть — 8,0±0,7 року. Пац¡ент¡в ¡з тривал¡стю захворювання до 1 року було 11 (11,6%), вщ 1 до 5 рокш — 34 (35,8%), вщ 6 до 10 рок¡в — 36 (37,9%), понад 10 рокт — 14 оаб (14,7%). Надмфну масу тта вста-новлено у 68 хворих на ЦД 2-го типу (71,6%). Стан ком-пенсаци вуглеводного обмшу спостер¡гався у 17 (17,9%)
хворих, субкомпенсаци — у 64 (67,4%), декомпенсаци — у 14 пацкнтт (14,7%).
В уах хворих на ЦД 2-го типу дослщжували гткемт-ний проф¡ль (значення ртня глюкози у кров¡ о 8-12-1620 год.), на п¡дстав¡ якого обчислювали середньодобову гл¡кем¡ю (Гс), и ампл¡туду (Га), розраховували гткемтний показник (Гп) за формулою: Гп = Гс + 1/2 Га (ммоль/л) (Schambach Н., Knappe G., Carol W., 1988). Вираховували вм¡ст глюкози у ранковш (ГСр) ¡ добовш (ГСд) сеч¡.
Стан л¡п¡дного обмшу оцшювали за р¡внем у сироват-ц¡ кров¡ загального холестерину, триглщеридт, холестерину лтопроте'шт високо''' щтьност (ХС ЛПВЩ), холестерину лтопротешт низько'' щ¡льност¡ (ХС ЛПНЩ), бета-лтопротешт. За р¡внем креатин¡ну в сироватц кров¡ характеризували функц¡ональний стан нирок.
Оцшка тирео'дного статусу полягала у визначенн вм¡сту в сироватц кров¡ тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4), трийодтирон¡ну (Т3), антит¡л до тиреогло-бул¡ну (ТГ). Кр¡м того, розраховували сшввщношення Т4
до Т3 (Т4/Т3).
До кл¡н¡чного обстеження входили ¡нструментальн методи: УЗД ЩЗ, електрокардюграфтне досл¡дження серцево-судинно'' системи, оц¡нка динамки частоти сер-цевих скорочень та артер^льного тиску.
До контрольно'' групи, сформовано'' зпдно ¡з загаль-ноприйнятими епщемюлопчними п¡дходами, ув¡йшло 25 практично здорових оаб в^ом в¡д 31 до 72 рокт (ж¡нок — 13, чоловМв — 12).
Статистичну обробку отриманих результат¡в проводили на персональному компю^ IBM за допомогою ста-тистично''' програми Excel, використовуючи методи вар^-цшно''' статистики. Вфогщнкть в¡дм¡нностей ознак вста-новлювали за допомогою t-критер^ Стьюдента. Рвницю показник¡в вважали в¡рог¡дною за р<0,05, тобто у випад-ках, коли ймовфшсть в¡дм¡нностей перевищувала 95%. Для вивчення ступеня взаемозв'язку дослщжуваних параметра розраховували коеф¡ц¡енти кореляцГ'' Пфсона (r).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Даш комплексного обстеження стану ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу дозволили встановити частоту тирео'''дно''' патологи: дифузний нетоксичний зоб I ступеня — 25,2%, дифузний нетоксичний зоб II-III ступеня — 3,2%, вузло-вий зоб (без порушення функци залози) — 11,6%, авто-
¡мунний тирео'дит (у стан еутиреозу) — 5,3%, синдром тиреотоксикозу — 4,2%, явний г¡потиреоз — 5,3%, суб-кл¡н¡чний г¡потиреоз — 8,4%. Загалом порушення з боку ЩЗ д¡агностовано у 63,2% хворих на ЦД 2-го типу.
За даними проведених нами дослщжень, пошире-шсть патологи ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу перебувае у прямш залежност¡ в¡д тривалост¡ дебету та характеру судинних уражень (д^бетичноТ нефро- та ретинопати). Hайб¡льшу частоту тиреоТдноТ патологи серед хворих на ЦД 2-го типу вщзначено у пацкнтт ¡з пре- та пролфера-тивною стад¡ями д^бетично''' ретинопати. За тривалост ЦД понад 5 рокт поширен¡сть захворювань ЩЗ (74%) була ¡стотно вищою, н¡ж у пацкнтт, тривал¡сть ЦД в яких не перевищувала 5 рокт (46,7%).
Частота тиреощно''' патологй' була вищою у хворих ¡з д¡абетичною нефропат¡ею IV-V стад¡й (67,3%) пор¡вняно з особами з нефропалею II-III стад¡й (43,4%).
Встановлено, що найб¡льша частота тирео'''дно''' патологй' спостер¡гаеться у хворих ¡з пре- та пролфератив-ною д^бетичною ретинопат¡ею (76,5%). У них була ¡стотно вищою частота дифузного нетоксичного зоба (68,3%), вузлового еутиреощного зоба (14,8%) ¡ синдрому тиреотоксикозу (8,4%) портняно з особами, як мали д^бетич-ну ангюпалю с¡тк¡вки. Тому наявн¡сть д^бетично''' ретинопати можна вважати ¡стотним чинником ризику ура-ження ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу.
Частота тирео'''дно''' патологи не залежала вщ наяв-ност¡ та вираженост макроангюпати.
Поширен¡сть вузлового еутиреощного зоба серед хворих на ЦД 2-го типу в^ом понад 50 рокт була в 4,6 разу вищою, шж у пац¡ент¡в в^ом до 50 рок¡в (32,9% проти 7,1%). Частота вузлового еутиреощного зоба була значно бтьшою серед жшок, хворих на ЦД 2-го типу, портняно з аналог¡чним показником у чоловМв (36,4% проти 14,8%).
Нами проведено ретельний аналв гормонального спектра, який фунтувався на з¡ставленн¡ ршнш у кров¡ Т3, Т4, ТТГ у кожного пац¡ента ¡з ЦД 2-го типу. Серед хворих на ЦД 2-го типу, в яких не було виявлено органтно''' патологи ЩЗ, спостер^алася значна частота функцю-нальних розладт тиреощного статусу, що можна ¡нтер-претувати у св^ сучасних погляд¡в як синдром еути-реощно''' патологй' (СЕП) [9].
У 29,4% пацкнлв ¡з ЦД 2-го типу вщзначався СЕП, причому в уах випадках в¡н був представлений синдромом «низького» Т3, що е в¡дображенням порушення про-цес¡в монодейодування (конверсй) Т4 у Т3 за участю ферменту йодтиронш-5'-монодейодинази (5'-МДЙ) у пери-феричних тканинах (печшка, нирки, м'язи) [7]. Це шд-тверджуеться тим фактом, що у хворих на ЦД 2-го типу портняно з особами контрольно'' групи виявлено ста-тистично значуще зниження ртня Т3 у кров¡ (0,6± ±0,1 нмоль/л проти 1,1±0,09 нмоль/л; р<0,001), а також
¡стотне зниження конверсй' Т4 у Т3, яку оц¡нювали за вщ-ношенням Т4/Т3 (175,5±16,7 проти 61,4±2,6; р<0,001). Було в¡дзначено, що у жшок синдром «низького» Т3 траплявся значно часлше, н¡ж у чоловшш (45,7% проти 18,5%).
З метою оцшки зв'язку тиреощного статусу з основ-ними метабол¡чними показниками, як характеризують стан жирового та вуглеводного обмшт за ЦД 2-го типу, нами проведено кореляцшний анал¡з мм параметрами функц¡онального стану ЩЗ ¡ показниками обм¡ну речо-вин. Встановлено, що ршень тиреощних гормон¡в у кров¡ та конверс¡ю Т4 у Т3 пов'язано з порушеннями вуглеводного та лтщного метабол¡зму, про що свщчать позитивн¡ кореляци мм Т4 ¡ Га (r=0,29; р<0,05), Т4/Т3 ¡ Га (r=0,34; р<0,01), Т4/Т3 ¡ р¡внем тригл¡церид¡в (r=0,27; р<0,05), ТТГ ¡ ХС ЛПНЩ (r=0,35; р<0,01), а також негативна кореляцт м¡ж ТТГ ¡ ХС ЛПВЩ (r=-0,24; р<0,05).
На особливу увагу заслуговуе позитивний кореляцшний зв'язок мм коефщентом Т4/Т3 ¡ зб¡льшенням р¡вня тригл¡церид¡в у сироватц кров¡ (r=0,27; р<0,05). Ппер-триглщеридемт вважаеться характерною ознакою ЦД 2-го типу ¡, поряд з ¡ншими механ¡змами, обумовлена посиленим окисленням лтщв, як¡ використовуються як основне енергетичне джерело за дебету [1]. Результатом цього процесу е нагромадження велико'' кшькосп неете-риф¡кованих жирних кислот у кровЬ як¡ здатн¡ пригнту-вати поглинання Т4 кл¡тинами. Це, у свою чергу, призво-дить до зменшення концентрацй Т4 у цитозол¡ та немож-ливост¡ утворення з нього Т3. В¡домо, що 5'-МДЙ пере-творюе Т4 на Т3 лише за достатньо високо'' концентрацй Т4 у цитозол¡ [7].
Нами вивчено реакцю ТТГ на зниження ртня тиреощних гормошв ¡ порушення конверсй' Т4 у Т3 за декомпен-саци ЦД 2-го типу. Приводом для цього став виявлений позитивний кореляцшний зв'язок мм Т4/Т3 ¡ Га (r=0,34; р<0,01) ¡ в¡дсутн¡сть кореляц¡й мм концентрац¡ею ТТГ у кров¡ та показниками вуглеводного обмшу. Залежно вщ гткеми хворих розпод¡лено на 3 групи: 1-а група — па-ц¡енти з р¡внем Га до 5,5 ммоль/л, 2-а група — ртень Га в¡д 5,6 до 10,0 ммоль/л, 3-я група — ртень Га понад 10,0 ммоль/л.
За результатами проведених дослщжень встановлено, що з¡ збтьшенням Га вщбуваеться не лише зниження концентрацй' Т3 у сироватц кров¡ (0,8±0,1 нмоль/л у пер-ш¡й груп¡, 0,5±0,06 нмоль/л — у другш ¡ 0,3±0,09 нмоль/л — у трет¡й; р13 <0,05; р23 <0,05) ¡ попршення конверсГ'' Т4 у Т3 (140,3±16,1 у перш¡й груп¡, 200,7±36,0 — у друг¡й ¡ 310,8± ±57,4 — у третш; р13 <0,01), але й зменшення ртня ТТГ (1,7±0,4 мМО/л у перш¡й групЬ 1,5±0,2 мМО/л — у другш ¡ 0,6±0,2 мМО/л — у третш; р13 <0,05, р2 3 <0,05). Тому не виключено, що можливим механвмом формування синдрому «низького» Т3 за ЦД 2-го типу може бути пригнтен-ня секреци ТТГ ппофвом, у тому чи^ обумовлене попр-шенням обм¡ну речовин внаслщок декомпенсацГ'' ЦД.
Нами вивчено динамку показникт тиреоТдного статусу у хворих на ЦД 2-го типу пкля досягнення компен-сацГТ вуглеводного обмшу (дослщження гормонального спектра в динамМ було проведено 30 хворим).
За перюд спостереження у стацюнарГ досягнуто вфопдне зниження середньодобовоТ глГкеми (в1д 11,2± ±0,4 ммоль/л до 9,8±0,4 ммоль/л; р<0,05) i глюкозурГ'' (в1д 17,2±3,04 г/л до 6,3±2,5 г/л; р<0,05), вiдзначалася тенден-цiя до полтшення лiпiдного спектра кровi (рiвень три-глiцеридiв на момент гостталГзацп складав 2,04± ±0,18 ммоль/л, а шд час повторного обстеження — l,7±0,23 ммоль/л; вiдповiднi показники для ХС ЛПНЩ склали 4,2±0,2 i 3,3±0,2 ммоль/л; для ХС ЛПВЩ — 1,2± ±0,04 i 1,37±0,07 ммоль/л; р>0,05 в усiх випадках).
ПГсля досягнення компенсацГТ ЦД 2-го типу вщзнача-лися зниження спiввiдношення Т4/Т3 вiд 175,5±16,7 до 126,7±15,5; р<0,05, а також тенденцiя до збтьшення концен-траци Т3 у кровi вiд 0,69±0,1 до 0,82±0,1 нмоль/л; р>0,05.
Досягнення компенсацГТ дiабету справляе найвагомГ ший позитивний вплив на тиреоТдний статус хворих на ЦД 2-го типу, в яких не виявлено органГчноТ' патологи ЩЗ. У цГй груп пацiентiв у процеа корекцГ'' вуглеводного о6мГну вдалося на 72,3% скоротити число хворих Гз синдромом «низького» Т3.
Отже, пГсля досягнення компенсацГТ' вуглеводного обмшу у хворих на ЦД 2-го типу вщбуваеться полтшення конверсГ'' Т4 у Т3 i зниження частки оаб Гз синдромом "низького" Т3.
У ходГ диспансерного спостереження хворих на ЦД 2-го типу, надто Гз наявшстю мкроанпопатш, можна рекомендувати монГгоринг тиреоТдного статусу на предмет вчасного виявлення дифузного та вузлового зоба та шшоТ' патологи ЩЗ.
висновки
1. У хворих на цукровий дГабет 2-го типу частота патологи щитоподГбноТ' залози (63,2%) перебувае у пря-мш залежностГ вГд тривалостГ дГабету та вираженост дГа-бетичноТ' ретинопатГ'' й нефропатГ''.
2. ФункцГональнГ тиреоТдн розлади (синдром еути-реоТ'дноТ' патологи) трапляються у 29,4% пафенлв Гз цукровим дГабетом 2-го типу i в уах випадках представ-ленГ синдромом «низького» Т3, що е вщображенням порушення конверсГ'' Т4 у Т3. Встановлено пряму залеж-нГсть мГж погГршенням конверсГТ Т4 у Т3 i збГльшенням рГвня триглГцеридГв у кровГ
3. ПГсля досягнення компенсацГТ вуглеводного обмшу у хворих на цукровий дГабет 2-го типу вщзнача-еться полтшення конверсГ'' Т4 у Т3 i зниження частки оаб Гз синдромом «низького» Т3.
Дата надходження до редакцн 10.11.2009 р.
Л1ТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Боднар П.М. (ред.). Эндокринология. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.
3. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. — К.: Здоров'я, 1998. — 319 с.
4. Основн1 показники дГяльност ендокринолопчноТ' служби УкраТ'ни за 2008 рГк. — К.: АМН УкраТ'ни, МОЗ УкраТ'ни, 1нститут ендокринологГ'' та обмшу речовин Гм. В.П.КомГсаренка АМН УкраТ'ни, 2009. — 42 с.
5. Паньмв В.1. Захворювання щитоподГбноТ' залози. — ЧершвцЬ 2003. — 258 с.
6. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоидной пероксидазе // Проблемы эндокринологии. — 2005. — №5. — С.3-7.
7. Bando Y., Ushiogi Y., OkafujiK. et al. Non-autoimmune primary hypothyroidism in diabetic and non-diabetic chronic renal dysfunction // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2002. — Vol.16. — P.408-415.
8. Diabetes Atlas, second edition — IDF, 2003. — 56 p.
9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. — BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. — 358 p.
РЕЗЮМЕ
Особенности функционального состояния щитовидной железы у больных сахарным диабетом 2-го типа В.И. Панькив, Е.Я. Гирявенко
Изучены особенности функционального состояния щитовидной железы, установлена его взаимосвязь с основными клиническими и метаболическими показателями у больных сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что функциональные тиреоидные расстройства (синдром эутиреоидной патологии) наблюдаются в 29,4% случаев при сахарном диабете 2-го типа и всегда представлены синдромом «низкого» Т3. По достижении компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается улучшение конверсии Т4 в Т3 и снижение доли лиц с синдромом «низкого» Т3.
Ключевые слова: сахарный диабет, щитовидная железа, функциональное состояние.
SUMMARY
The frequency and features of thyroid gland functioning in patients with type 2 diabetes mellitus V. Pankiv, O. Giryavenko
The frequency and features of thyroid gland functioning are studied, as well as their connection with the principal clinical and metabolic indices in patients with type 2 diabetes mellitus is established. It was found out that the frequency of thyroid activity among these patients is considerably higher than among general population. The functional disorders of thyroid status (sick euthyroid syndrome) are registered in 29.4% patients with type 2 diabetes mellitus and in all cases are represented as the «low Т3» syndrome. Under conditions of compensation of carbohydrates metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus improvement of conversion of Т4 to Т3 and lowering of the portions of persons with «low Т3» syndrome are occurred.
Key words: diabetes mellitus, thyroid gland, functional disorders.
