CC BY
65Особенности диагностики и лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста
В.П. Лупанов, С.Е. Евстифеева
Последние 30 лет отмечаются признаки глобального постарения населения планеты, характерные для всех континентов и стран, включая Россию. Повышение уровня жизни, профилактика инфекционных заболеваний, достижения и бурное развитие науки и техники, улучшение качества медицинской помощи привели к тому, что за последние 50 лет продолжительность жизни населения в среднем выросла на 18 лет. По данным ООН в 2005 г. на планете проживало 670 млн. людей старше 60 лет, причем к 2050 г. число пожилых жителей планеты увеличится до 2 млрд. В настоящее время в развитых странах пожилыми считаются люди в возрасте от 65 до 79 лет, а лицами старческого возраста - от 80 лет и старше.
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) резко увеличивается с возрастом. Стабильная стенокардия встречается у 15-25% людей старше 70 лет. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. После 75-летнего возраста отмечается одинаковая распространенность ИБС со стенокардией у мужчин и женщин, но частота инфаркта миокарда у мужчин всё же превалирует. Распространен-
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва. Владимир Павлович Лупанов -профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза. Светлана Евгеньевна Евстифеева - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории профилактики артериальной гипертонии.
ность стенокардии среди мужчин и женщин старше 75 лет одинакова -25-33%. Ежегодная смертность и развитие нефатального инфаркта миокарда у больных этой категории составляют 2-3%. Учитывая, что население развитых стран заметно стареет, знание особенностей течения заболевания, диагностики и лечения у пожилых приобретает принципиальное значение.
Особенности течения стенокардии у пожилых, диагностика
У лиц пожилого возраста чаще встречается атипичное течение стенокардии и безболевое течение ИБС. Иногда ИБС проявляется эквивалентами "стенокардии" в виде одышки при нагрузке, хронической усталости или нарушений ритма сердца, что может вызывать определенные трудности при диагностике стенокардии. Кроме того, снижение памяти у пожилых лиц, наличие других заболеваний (помимо ИБС), частые нарушения функции пищевода и костно-мышечной системы также затрудняют диагностику стенокардии.
У пожилых лиц часто имеются и другие, не связанные с коронарным атеросклерозом причины, провоцирующие приступы стенокардии: стеноз устья аорты вследствие дегенеративной кальцификации, аортальная ре-гургитация, гипертрофическая кар-диомиопатия.
К особенностям течения коронарной болезни сердца у пожилых лиц относятся: постепенное начало; менее яркая эмоциональная окраска приступа стенокардии, пролонгированное его течение с замедленным восстановительным периодом; чаще наблюдается
безболевая форма ИБС или атипичное течение стенокардии; эквивалентом боли наиболее часто являются приступы одышки, астматического состояния.
Так как тщательно собрать историю заболевания у пожилых часто бывает затруднительно, то неинвазив-ные тесты имеют у них важное значение в диагностике стенокардии. ЭКГ, снятая в покое, дает информацию о ритме сердца и проводимости, наличии признаков острого или ранее перенесенного инфаркта миокарда, однако эти изменения выявляются лишь у половины пожилых пациентов. Кроме того, надо учитывать и возрастные изменения ЭКГ, не связанные с заболеванием сердца: изменения фронтальной оси, нарушения внутрижелудочко-вой проводимости, уменьшение вольтажа комплекса ОЯЭ и др. Необходимо отметить, что у пожилых чаще выявляются безболевые инфаркты миокарда.
Метод холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ позволяет выявить больных с бессимптомным течением заболевания и ангиоспасти-ческой стенокардией.
Проба с физической нагрузкой помогает в диагностике ИБС, позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. У людей пожилого возраста отмечается снижение уровня максимального потребления кислорода при физической нагрузке параллельно со снижением способности выполнять физическую нагрузку. У них значительно снижена частота сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке, отмечается значительное увеличение конечного диастолического ударного объема левого желудочка. Снижение физической активности, часто наблю-
даемое у пожилых людей, является причиной того, что они не достигают порога, когда возникает боль [1, 2]. Однако сопутствующие заболевания и малоподвижный образ жизни могут ограничивать значимость возникшей при нагрузке боли в грудной клетке, рассматриваемой в качестве диагностического критерия, а нагрузочная проба реже имеет диагностическую ценность в силу методологических ее особенностей (не доводится до субмаксимальной ЧСС, часто появляются лож-ноположительные результаты из-за исходных изменений сегмента ЭТ). Проба с физической нагрузкой у больных старше 65 лет часто не может быть доведена до субмаксимальной переносимой нагрузки (85%) из-за заболеваний дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата или периферических сосудов.
С возрастом уменьшается количество пейсмекерных клеток синусового узла, что может приводить к замедлению ритма сердца, несколько уменьшается сердечный выброс как в покое, так и при физической нагрузке, снижается вариабельность сердечного ритма. Несмотря на то что проведение нагрузочных проб у пожилых людей может представлять определенную трудность, тем не менее их следует проводить по мере возможности, учитывая большое значение проб для объективного подтверждения наличия ИБС. Положительный результат нагрузочной пробы при небольшой пороговой мощности может свидетельствовать о наличии диффузного поражения коронарного русла.
Чувствительность нагрузочной пробы в диагностике ИБС у пациентов в возрасте 65 лет и старше равняется 80-85%, специфичность - 50-70%. В связи с диффузным распространенным поражением коронарных артерий имеется большая вероятность появления неспецифических изменений на ЭКГ во время пробы [3].
Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение чувствительности и снижение специфичности нагрузочного теста, что, вероятно,связа-но с преобладанием ИБС в популяции
Таблица 1. Различные методы диагностики ИБС у пожилых больных по сравнению с лицами более молодого возраста
Метод исследования Чувствительность Специфичность Технические трудности Осложнения
ЭКГ покоя Нет данных Выше Те же Не бывает
Нагрузочная ЭКГ >80% <70% Больше Те же
Эхокардиография Нет данных Нет данных Больше Не бывает
Сцинтиграфия миокарда Та же Меньше Те же Те же
с таллием на фоне нагрузки
Радионуклидная Та же Меньше Те же Те же
вентрикулография в покое (90-95%) (30-45%)
и при нагрузке
Катетеризация сердца - - Больше Чаще
и увеличением тяжести заболевания у пожилых и лиц старческого возраста.
При проведении нагрузочной пробы следует учитывать, что при расшифровке ЭКГ изменения сегмента ЭТ и зубца Т не могут быть интерпретированы при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка и/или лечении сердечными гликозидами: все эти причины широко распространены у больных в пожилом возрасте.
Более адекватными для пожилых могут быть менее интенсивные протоколы нагрузки или другие методы диагностики (фармакологические пробы, проба с чреспищеводной электрокардиостимуляцией, суточное монитори-рование ЭКГ, эхокардиография, сцин-тиграфия). С возрастом увеличивается частота ишемии миокарда, количество ложноположительных результатов нагрузочной пробы из-за перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертонии и нарушений проводимости. Тем не менее проба с физической нагрузкой сохраняет важное диагностическое значение у пожилых людей. Рекомендуется начинать обследование пожилых людей с подозрением на ИБС с регистрации ЭКГ при пробе с физической нагрузкой. Если больной не может выполнить нагрузку, то в такой ситуации ее следует заменить фармакологической пробой, пробой с чреспи-щеводной электрокардиостимуляцией или сканированием миокарда с таллием.
Если проведение эхокардиогра-фии затруднено (эмфизема легких, из-
быточная масса тела и др.), что у пожилых бывает нередко, то количественная оценка нарушений сократимости с помощью радионуклидной вентрику-лографии является хорошей альтернативой. Если при пробе с физической нагрузкой или других функциональных пробах будут выявлены признаки ишемии миокарда и существенно сниженная переносимость нагрузки, то таким больным необходимо рекомендовать проведение коронароангиографии. В табл. 1 приводятся различные характеристики методов диагностики ИБС у пожилых больных.
Особенности лечения стабильной ИБС у пожилых больных
У больных пожилого возраста изменяется фармакокинетика и фарма-кодинамика сердечно-сосудистых препаратов, замедлен метаболизм многих препаратов в печени; с возрастом постепенно уменьшается скорость клубочковой фильтрации и снижается клиренс креатинина. Поэтому препараты, выводящиеся почками или печенью, следует назначать с осторожностью, начиная с малых доз, которые постепенно увеличивают до терапевтически эффективных [4].
При лечении пожилых больных необходимо осуществлять борьбу с факторами риска (артериальная гипертония (АГ), курение, повышенная масса тела, гиподинамия, нарушение углеводного обмена).
Факторы риска сохраняют свое значение и в пожилом возрасте. Однако их распространенность с возрас-
Атм/сферА. Кардиология 2*2008 угол». а^оврИеге-рп. ги
том меняется. Так, по мере старения повышается распространенность сахарного диабета (СД) и гипертрофии левого желудочка. Значение курения и ожирения снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В пожилом возрасте распространенность гипертрофии левого желудочка, СД, АГ больше у женщин, чем у мужчин [5].
Медикаментозная терапия у пожилых проводится по тем же принципам, что и у молодых больных [6]. К препаратам, применяемым у этой категории больных, относят антиангинальные, антиишемические, антиагрегантные и гиполипидемические (статины). Применение по показаниям перечисленных выше групп лекарственных препаратов у пожилых больных позволяет не только улучшить самочувствие, но и положительно влиять на прогноз заболевания (т.е. предотвратить инфаркт миокарда, снизить частоту осложнений ИБС и тем самым продлить жизнь). Рекомендации по лечению пожилых больных строятся на данных, полученных в многочисленных исследованиях во всей популяции больных ИБС.
Изменение биодоступности и элиминации лекарственных препаратов, а также чувствительности к ним приводит к необходимости применять у пожилых больных видоизмененные схемы лечения. У пожилых людей повышается риск взаимодействия препаратов, поэтому полифармация может быстрее приводить к побочным эффектам. У старых и пожилых больных существует проблема следования предписанному лечению, поэтому желательно избегать одновременного назначения нескольких препаратов, выбирать простые схемы лечения (прием 1-2 раза в день), согласовывать лечение и методы контроля с членами семьи и родственниками больного. Кроме того, пожилые больные имеют более высокую частоту противопоказаний, осложнений и случаев прекращения лечения. По этим причинам врачи неохотно применяют "агрессивное" лечение атеросклероза и стенокардии у лиц старческого возраста. С точки зрения симптомов и прогноза заболевания, пожилые люди получают такую же пользу от ме-
дикаментозного лечения, коронарной ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования, как и более молодые пациенты.
Ацетилсалициловая кислота (АСК). Вопрос об использовании АСК в схеме лечения пожилых больных ИБС должен решаться индивидуально. Исходя из высокого риска развития ИБС и инсультов у пожилых людей АСК может оказать положительный эффект, однако при этом риск кровотечений и ульцерогенных осложнений может увеличиваться. Поэтому у пожилых больных при приеме АСК должен быть усилен контроль (вплоть до проведения гастроскопии). Эффективны дозы АСК от 50 до 150 мг/сут. Предпочтение следует отдавать лекарственным формам в кишечнораство-римой оболочке, не повреждающим слизистую желудка. На российском рынке наиболее известен и доступен Тромбо АСС ^аппасИег, Австрия). Тромбо АСС является препаратом выбора при длительном назначении с целью получения стабильного антиаг-регантного эффекта. Достоинством Тромбо АСС является сравнительно невысокая стоимость, т.е. доступность для большинства нуждающихся в ан-тиагрегантной терапии пациентов. У больных после коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий применение АСК, так же как и гиполипидемических препаратов, необходимо практически постоянно.
Гиполипидемические средства. С возрастом связь между риском развития ИБС и уровнем общего холестерина (ХС) или ХС ЛНП ослабевает. Например, по данным Фремингемского исследования у мужчин связь ИБС с уровнем общего ХС была тесной лишь в возрастной группе 35-64 лет и сомнительной - в возрастной группе 65-94 лет. Более того, по данным эпидемиологических исследований, после 70-80 лет связь общего ХС и смертности от ИБС становится отрицательной как у мужчин, так и у женщин [7, 8]. Предполагают два возможных объяснения отсутствия связи между уровнями ХС и ИБС в пожилом возрасте. Первое заключается в том, что до пожило-
го возраста доживают лица с "доброкачественной" гиперхолестеринемией, поскольку больные со "злокачественной" гиперхолестеринемией умирают от ИБС в более молодом возрасте. Согласно другому объяснению, механизмы развития ИБС в пожилом и среднем возрасте принципиально различаются, причем с увеличением возраста роль дислипидемии в патогенезе ИБС значительно уменьшается. Существует мнение, что нет оснований рассчитывать на существенное улучшение в течении и исходах ИБС у пожилых больных после гиполипидеми-ческой терапии с использованием ста-тинов [9, 10].
Целесообразность гиполипидеми-ческой терапии, казалось бы, сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительные наблюдения показывают, что при включении в комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается. Польза статинов недостаточно изучена у лиц старше 75 лет, особенно в отношении их влияния на качество жизни у лиц старческого возраста. Однако при анализе известного британского исследования Heart Protection Study [11] указывалось, что в подгруппах больных старше и младше 75 лет длительное лечение статинами давало одинаково хороший эффект по снижению отдельных конечных точек в обеих подгруппах [12]. Гиполипидемические препараты (статины) снижают риск развития коронарных событий у пожилых лиц, поэтому их назначение является обязательным условием лечения пожилых больных со стабильной стенокардией и гиперхолестеринемией [6, 13]. Например, в крупном рандомизированном исследовании PROSPER [14] применение правастатина (40 мг/сут) у пожилых лиц (70-82 года) с доказанной ИБС или факторами риска в течение 3,2 года уменьшило частоту нефатального инфаркта миокарда на 19%, риск смерти от ИБС на 24%. В исследовании отмечена хорошая переносимость терапии пожилыми больными - не было случаев миопатии, дисфункции печени, статистически
значимого ухудшения памяти. Однако в ряде исследований наблюдалось увеличение общей смертности у больных, получавших статины, за счет смертности от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией, в частности от рака. В исследовании PROSPER у мужчин и женщин в возрасте 70-82 лет правастатин не снижал общей смертности и достоверно увеличивал частоту развития рака молочной железы у женщин.
В исследовании ALLHAT-LLT [15] у больных в возрасте 65 лет и старше (мужчин и женщин) правастатин не снижал ни общего числа случаев нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС, ни общей смертности. Поскольку вероятность коронарных осложнений у пожилых больных гораздо выше, чем у молодых, то абсолютное число предотвращенных коронарных событий при лечении пожилых даже больше, чем у молодых пациентов с ИБС. Следует отметить, что больные ИБС старше 75 лет обычно не включаются в рандомизированные клинические исследования. Поэтому результаты исследований, выполненных у пациентов более молодого возраста, необходимо с осторожностью переносить на группу больных пожилого и старческого возраста.
Целью недавно проведенного ме-таанализа [16], включавшего 9 исследований и 19569 больных ИБС в возрасте от 65 до 82 лет, было определить, влияют ли статины на снижение смертности от всех причин у больных ИБС пожилого возраста. Во всех этих исследованиях была проведена рандомизация на группы приема статина или плацебо, у больных имелась документированная ИБС, в каждое исследование было включено более 50 пациентов в возрасте 65 лет и старше, наблюдение за больными проводилось в течение более 6 мес. Оказалось, что частота всех случаев смерти в среднем равнялась 15% при приеме стати-нов и 18,7% на плацебо. Относительный риск снижения этого показателя за 5 лет равнялся 22%. Статины снижали смертность от ИБС на 30%, нефатальный инфаркт миокарда на 26%,
необходимость в реваскуляризации миокарда на 30% и частоту инсультов на 25%. Сделано заключение, что ста-тины достоверно снижают все случаи смерти у пожилых больных, и величина этого эффекта оказалась существенно выше, чем было установлено ранее в предварительных исследованиях.
Благоприятное действие статинов не ограничивается снижением уровня ХС, они улучшают эндотелиальную функцию артерий, обладают анти-тромботическим, противовоспалительным и другими эффектами.
Р-адреноблокаторы. Необходимость контроля за назначением Р-блокаторов (запись ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, эхокар-диография) и встречающиеся побочные эффекты приводят (нарушение сердечного ритма и проводимости, дисфункция синусового узла и др.) к тому, что этот ценный класс препаратов не всегда используется у пожилых больных. У этой категории больных должны быть исключены высокие дозы р-блокаторов в связи большей частотой развития сердечной недостаточности, появлением блокад проведения различной локализации, дисфункции синусового узла [17]. При приеме Р-адреноблокаторов возможны бра-дикардия, слабость, сонливость, артериальная гипотония, ухудшение кровообращения в конечностях. Предпочтительно применение кардиоселек-тивных препаратов (из-за меньшей вероятности побочных действий) в уменьшенных начальных дозах (бисо-пролол 1,25-2,5 мг 1-2 раза в сутки, метопролол 25-50 мг 1-2 раза в сутки).
Антагонисты кальция. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы, например амлодипин [18]. Антагонисты кальция дигидропири-динового ряда вызывают антианги-нальный и гипотензивный эффекты, расширяют коронарные артериальные сосуды, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения постнагрузки на сердце, оказывают незначительное отрицательное
инотропное действие и не оказывают угнетающего влияния на проводящую систему сердца. Установлено по данным суточного мониторирования ЭКГ, что амлодипин в дозе 5-10 мг/сут снижает частоту болевых приступов и эпизодов ишемии миокарда, особенно у больных ИБС в сочетании с АГ
[19]. Доказано, что при длительном приеме этих препаратов отмечается также уменьшение гипертрофии левого желудочка и улучшение его сократимости, улучшение качества жизни больных, снижение риска появления новых атеросклеротических бляшек в периферических и сонных артериях.
Ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (АПФ). Препараты этой группы вызывают обратное развитие и предупреждают ремо-делирование миокарда и сосудов, устраняют эндотелиальную дисфункцию, улучшают клинические исходы заболевания, оказывают умеренный антиате-росклеротический эффект. Ингибиторы АПФ особенно показаны больным стенокардией в сочетании с АГ, сердечной недостаточностью, СД. Согласно результатам исследования EUROPA
[20], терапия Престариумом в дозе 8 мг/сут на протяжении более 4 лет наблюдения позволяет предупредить неблагоприятные исходы стабильной ИБС, в том числе и у пожилых больных. Основной результат этого исследования - снижение на 20% риска наиболее неблагоприятных осложнений ИБС, а ИМ - на 24%. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) включили Престариум наряду с антиагрегантами и статинами в число препаратов для обязательного назначения всем больным с диагнозом ИБС для профилактики осложнений и улучшения прогноза [24].
В ближайшее время в распоряжение врачей поступит усовершенствованный Престариум А 5-10 мг. Изменения произошли в химической формуле пролекарства: Престариум А содержит периндоприл-аргинин вместо перин-доприл-трет бутиламина, который входил в состав Престариума 4-8 мг При этом активное действующее вещество - периндоприлат - остается
Таблица 2. Основные ограничения и противопоказания к назначению сердечно-сосудистых препаратов в пожилом возрасте
Препараты
Статины
ß-блокаторы
Недигидропириди-новые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Дигидропириди-новые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин) Ингибиторы АПФ
Нитраты
Механизмы возможного отрицательного влияния и ограничения
Больные, злоупотребляющие алкоголем, эпилепсия, гипотония, гиперчувствительность к статинам
Снижение сократимости, брадикардия, гипотензия, выраженный атеросклероз мозговых и периферических сосудов, гипертрофия предстательной железы, гипогликемии при сахарном диабете
Снижение сократимости, повышение желудочно-пищеводного рефлюкса, запоры
Периферические отеки, артериальная гипотензия
Низкая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Ухудшение мозгового кровотока, обмороки, увеличение отечного синдрома, опасность гипотензии, повышение ЧСС
Относительные противопоказания
Повышение активности печеночных ферментов неясной этиологии, травмы, необходимость проведения больших операций
Сахарный диабет, атриовентрикулярная блокада I степени, нарушения периферического кровообращения, слабость
Атриовентрикулярная блокада I степени, запоры
Сердечная недостаточность Ш-М функционального класса по NYHA, отеки
Гипотония
Энцефалопатия, закрытоугольная глаукома, анемия
Абсолютные противопоказания
Заболевания печени в активной фазе, заболевания скелетной мускулатуры (миопатия), тяжелые инфекции
Бронхообструкция, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелые нарушения мозгового и периферического кровообращения, систолическое АД <100 мм рт. ст., ЧСС <50 уд/мин
Фракция выброса <40%, систолическое АД <100 мм рт. ст., ЧСС <50 уд/мин
Систолическое АД <100 мм рт. ст., ЧСС >100 уд/мин
Двусторонний стеноз почечных артерий
Инсульт до 6 мес, систолическое АД <100 мм рт. ст., ЧСС >120 уд/мин
прежним. Изменение дозировки произошло в связи с увеличением на 25% молекулярного веса новой формулы Престариума А. Усовершенствованный Престариум А обладает исключительной стабильностью независимо от условий транспортировки, хранения и приема препарата, что крайне важно в условиях глобализации рынка. Это свойство обеспечивает воспроизведение максимальной эффективности препарата как в снижении АД, так и в профилактике сердечнососудистых осложнений. Для Преста-риума А 5-10 мг зарегистрированы те же показания, что и для Престариума 4-8 мг: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, стабильная ишемическая болезнь сердца и вторичная профилактика инсульта.
Органические нитраты. По выраженности антиангинального действия нитраты стоят на первом месте и показаны всем больным со стенокардией и с безболевой ишемией миокарда. Развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым, например, при воздействии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких
как предстоящая физическая или эмоциональная нагрузка (стресс). Именно перед этими ситуациями необходимо принимать нитраты. Нитраты назначают в зависимости от тяжести стенокардии (функционального класса больного) [21]. Предпочтение среди нитратов следует отдавать препаратам изосорбида-5-мононитрата (мономак 20, 40 мг 2-3 раза в сутки; мономак 50 Д (депо) 1 раз в сутки; эфокс лонг 50 мг 1 раз в сутки и др.). При этом необходимо обеспечить эффект в течение дня и отсутствие действия нитратов в ночное время (с целью профилактики привыкания к ним). К побочным эффектам нитратов, используемых в лечении ИБС у пожилых, относятся: головная боль, ортостатические обмороки. У пожилых больных часто развивается ор-тостатическая гипотензия вследствие нарушения функции сердечно-сосудистой системы и ее способности реагировать на изменение положения тела. При приеме нитроглицерина в случае возникновения стенокардии больному следует присесть, а не лечь. В положении лежа возросший венозный возврат крови к сердцу увеличи-
вает работу сердца и может нивелировать эффект препарата. В положении сидя опасность ортостатического коллапса отсутствует, а возврат крови к сердцу меньше. Нитраты не следует назначать совместно с силденафилом (виагра), который используется пожилыми мужчинами для лечения эрек-тильной дисфункции, из-за развития гипотонии и других возможных серьезных осложнений. Больные ИБС после приема таблетки силденафила в течение 24 ч не должны принимать нитраты.
Выраженный аортальный стеноз также является противопоказанием к назначению нитратов (снижение давления наполнения левого желудочка, возможна резкая артериальная гипотония). Неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больных со стабильной стенокардией при длительном применении; целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии и ишемии миокарда сомнительна.
Основные механизмы возможного отрицательного влияния, ограничения и побочные эффекты сердечно-сосудистых препаратов у пожилых пациентов представлены в табл. 2.
Лечение пожилых больных с ИБС высокотехнологичными методами (ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование) Основным методом лечения больных ИБС остается медикаментозная терапия, поскольку многие обстоятельства по-прежнему ограничивают проведение процедур реваскуляриза-ции в России, особенно у пожилых людей. При отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний возраст больного сам по себе не является препятствием к высокотехнологичным методам лечения ИБС. При возможности выбора следует отдавать предпочтение баллонной коронарной ангиопластике и стентированию коронарных артерий перед операцией коронарного шунтирования. Операция дилатации и стентирования участка стенозированного сосуда, проведенная с минимальным риском, нередко приводит к исчезновению симптомов стенокардии либо способствует повышению эффективности медикаментозной терапии. Однако у больных пожилого возраста часто наблюдается поражение нескольких коронарных артерий, что требует особой осторожности и тщательности при проведении ангиопластики сосудов.
Риск осложнений при плановых операциях коронарного шунтирования у пожилых больных повышен незначительно. Эффективность вмешательств определяется не только количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих коронарному шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельности дистального русла, а также индивидуальные особенности коронарного кровообращения, сложившиеся в результате атеросклероза коронарных артерий.
В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе
проведен анализ результатов хирургического лечения ИБС и влияния на них дислипидемии [22]. Оценивались клиническое состояние больных, результаты нагрузочных проб и частота окклюзий венозных и артериальных шунтов. Было установлено, что частота окклюзий аутовенозных шунтов, число больных с рецидивом острого коронарного синдрома (ОКС) и число положительных нагрузочных проб достоверно возрастали при уровне в крови общего ХС >6,5 ммоль/л. Снижение уровня липидов в крови под влиянием активной гиполипидемичес-кой терапии (статины) позволило существенно уменьшить риск 1-, 5- и 7-летних окклюзий шунтов, достоверно снизить частоту рецидивов ОКС и улучшить показатели толерантности к физической нагрузке. Проведенные сравнительные исследования показали пользу назначения статинов, в том числе и у пожилых больных ИБС.
В исследовании TIME (The Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients) 282 пациента с ИБС и стабильной стенокардией (II функционального класса и выше, несмотря на лечение двумя или более ангинальны-ми препаратами) в возрасте 75-91 года (средний возраст 80 лет, 42% женщин) были рандомизированы на группы инвазивного (140 человек)и оптимального медикаментозного лечения (142 человека). Через 1 год наблюдения оказалось, что в двух группах пациентов выраженность симптомов, качество жизни, уровень смертности или частоты развития нефатальных инфарктов миокарда (17% в хирургической группе против 19,6% в медикаментозной, p < 0,71) оказались схожими. Однако в группе оптимального медикаментозного лечения значительно чаще (10 против 46%, р < 0,001) отмечали повторные госпитализации и необходимость выполнения процедур по реваскуляризации миокарда [23].
При коронарном шунтировании необходимо учитывать не только анатомические возможности операции, но и степень риска для больного (его общее состояние, функция почек, печени, дыхательной системы и др.), а
также психологическое состояние больного (большинство опасаются хирургического вмешательства). Однако ни возраст, ни финансовые затраты не должны быть препятствием для лечения пожилых больных высокотехнологичными методами, эффективность которых доказана.
Таким образом, квалифицированное и последовательное лечение хронической ИБС у пожилых больных, направленное, в первую очередь, на устранение преходящей ишемии миокарда, дислипидемии, борьбу с факторами риска (лечение АГ, СД), может существенно повлиять на исход болезни, снизить риск осложнений и продлить жизнь.
Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит вмешательствам с доказанным благоприятным влиянием на прогноз (статины, аспирин, р-адреноблокато-ры, ингибиторы АПФ). В отношении прогноза заболевания пожилые люди получают такую же пользу от медикаментозного лечения, ангиопластики и коронарного шунтирования, как и более молодые пациенты. Современная диагностика ИБС, своевременная госпитализация, диспансерное наблюдение, проведение вторичной профилактики и лечения, изменение образа жизни в сочетании с адекватной семейной поддержкой больного играют важную роль в улучшении качества жизни и прогнозе выживаемости пожилых больных ИБС.
Список литературы
1. Гасилин В.С. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 1. С. 44.
2. Лупанов В.П. // Атмосфера. Кардиология. 2004. № 1. С. 17.
3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 3-е изд. М., 2007.
4. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.,
2005.
5. Лопатин Ю.М. // Consilium Medicum. 2003. Экстравыпуск. С. 8.
6. Guidelines on the management of stable angina pectoris - executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology (Fox K. et al.) // Eur. Heart J.
2006. V. 27. P. 1341.
7. Anderson K.M. et al. // JAMA. 1987. V. 257. P. 2176.
8. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55000 vascular deaths // Lancet. 2007. V. 370. P. 1829.
9. Преображенский Д.В. и др. // Кардиология. 2007. № 9. С. 84.
10. Преображенский Д.В. и др. // Кардиология. 2007. № 11. С. 75.
11. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC-BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002. V. 360. P. 7.
12. Aronow W.S., Ahn C. // Amer. J. Cardiol. 2002. V. 90. № 2. P. 147.
13. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М., 2008.
14. Shepherd J. et al. // Lancet. 2002. V. 360. P. 1623.
15. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial-Lipid-Lowering Trial (ALLHAT-LLT) // JAMA. 2002. V. 288. P. 2998.
16. Afilalo J. et al. // JACC. 2008. V. 51. P. 37.
17. Лазебник Л.Б. и др. Ишемическая болезнь сердца у пожилых. М., 2003.
18. Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Рус. мед. журн. 2007. № 4. C. 275.
19. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 19. С. 1072.
20. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. V. 358. P. 1033.
21. Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардиология. 2006. № 1. С. 74.
22. Акчурин Р.С. и др. // Грудная и сердеч-но-сосуд. хирургия. 2005. № 2. С. 14.
23. Pfisterer M. et al. // JAMA. 2003. V. 289. P. 1117.
24. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2004. Прилож.
Книги Издательского дома "АТМО
О. Г. iVtumn Клинические исследовании
Клинические исследования. 2-е изд., испр. и доп. (автор О.Г. Мелихов)
В монографии достаточно полно и вместе с тем популярно изложены основные теоретические и практические аспекты клинических исследований. Клиническое исследование - это изучение безопасности и эффективности исследуемого препарата у человека для выявления или подтверждения его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, побочных эффектов и других особенностей действия на организм. Задача всех имеющих отношение к этому процессу специалистов - минимизировать риск, которому подвергаются участвующие в исследованиях пациенты, и получить безупречные научные данные о свойствах нового лекарственного средства. Рассмотрены история, фазы и виды клинических исследований, вопросы планирования, проведения и контроля качества. Особое внимание уделено этическим вопросам.
Второе издание (первое издание выпущено в 2003 г.) дополнено сведениями о нормативных документах Российской Федерации и международных организаций, вышедших в свет в период с 2004 по 2007 г. 200 с.
Для специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей и всех тех, кто интересуется процессом разработки новых лекарственных средств.
www.atmosphere-ph.ru
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
