Показания к медикаментозному и хирургическому лечению больных с хроническими формами ИБС Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический опыт

у _

Показания к медикаментозному и хирургическому лечению больных с хроническими формами ИБС

В.П. Лупанов

Медикаментозное лечение

Целями лечения хронической ИБС являются повышение качества жизни пациента за счет снижения ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение прогноза [1, 2]. Для предупреждения приступов стенокардии, уменьшения выраженности ишемии во время нагрузки и повышения переносимости больным физической нагрузки назначают антиангинальные препараты. К стандартным препаратам (назначаемым в виде монотерапии или в комбинации) относятся р-блокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты. Кроме того, назначается аспирин, а при наличии показаний - гиполипидеми-ческие средства (статины). Проводится также коррекция других модифицируемых факторов риска атеросклероза (гипертензии, гипергликемии, курения, ожирения).

Наряду с таблетками нитроглицерина, принимаемого под язык, для профилактики и быстрого снятия приступов стенокардии у больных 1-11 функционального класса применяются препараты нитроглицерина короткого действия в виде аэрозолей. Нитраты в виде аэрозолей могут применяться и как дополнение к нитратам длительного действия (изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитра-та) у тяжелых больных IV функционального класса. Следует стремиться использовать индивидуально подобран-

Владимир Павлович Лупанов -

докт. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

ные схемы лечения с учетом эффективности разовой и суточной доз; при этом принимать во внимание возможность побочных действий препаратов, развитие толерантности, синдрома отмены. В связи с наличием высокоэффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным недорогим и эффективным средством, особенно у пожилых пациентов.

При стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения пациентов нужно осматривать каждые 4-6 мес. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент сам способен адекватно его оценить, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. При изменении клинической картины заболевания, назначении новых лекарственных средств оправдана регистрация и оценка ЭКГ в покое и проведение нагрузочного тестирования (велоэргометрия, тредмил-тест). Значительно реже по показаниям применяются другие неинвазивные методы исследования - суточное мо-ниторирование ЭКГ, эхокардиография. При ухудшении течения ИБС (учащении приступов стенокардии) или появлении побочных эффектов проводимого лечения больной, как правило, обращается к врачу (внеочередной визит). Нередко возникают вопросы -когда проводить дополнительные инструментальные исследования и пересматривать медикаментозное лечение, имеется ли необходимость напра-

вить пациента на госпитализацию для проведения коронарографии и решения вопроса о реваскуляризации миокарда? Это бывает необходимо при:

1) учащении приступов стенокардии;

2) увеличении продолжительности приступов стенокардии; 3) снижении переносимости физических и бытовых нагрузок; 4) появлении приступов стенокардии в покое; 5) появлении или усугублении симптомов сердечной недостаточности (одышки, отеков, увеличения печени и др.); 6) появлении или усугублении симптомов нарушений ритма, синкопальных и пресинко-пальных состояний; 7) появлении побочных эффектов лечения, требующих отмены или замены антиангинальных и антиишемических препаратов.

Многие из неинвазивных исследований можно проводить в поликлинике. Даже при отсутствии изменений в клинической картине ежегодное нагрузочное тестирование больных ИБС полезно, так как его результаты могут послужить поводом к усилению медикаментозного лечения или направлению больного на коронарографию с последующей реваскуляризацией миокарда. Кроме того, некоторые больные в связи с прогрессированием заболевания в течение времени могут изменить свое негативное отношение к коронарографии и/или инвазивному вмешательству. В этих случаях результаты нагрузочного тестирования могут являться определяющими в выборе тактики лечения.

Реваскуляризация миокарда

Существует два подхода к ревас-куляризации миокарда - чрескожная

Клинический опыт

транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и шунтирование венечных артерий.

ЧТКА является эффективным нехирургическим методом лечения ИБС. ЧТКА проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на конце вводят через периферическую артерию (обычно бедренную или плечевую) и подводят к стенозированно-му сегменту коронарной артерии. Затем баллон на конце катетера раздувается под большим давлением, так что стеноз расширяется и коронарная перфузия увеличивается, после чего катетер удаляют. При ЧТКА происходит сжатие и "растрескивание" расположенной в интиме бляшки, в результате чего растягиваются подлежащие медиа и адвентиция, увеличивается наружный диаметр сосуда. Не все типы стенозов подлежат баллонной ди-латации. Поэтому она проводится только больным с подходящей для ка-тетерных технологий анатомией коронарного русла.

В настоящее время более 90% плановых ЧТКА являются успешными. Риск инфаркта миокарда во время процедуры меньше 5%, риск экстренной операции 2-5%, а смертность составляет менее 1%. К сожалению, примерно в трети случаев в месте ангиопластики через 6 мес развивается ресте-ноз, что требует повторной процедуры. Основной причиной рестеноза является эластическая отдача сосуда в месте проведения ЧТКА, что усугубляется адгезией и агрегацией тромбоцитов, а также образованием тромба. Частота рестенозирования зависит от характера поражения, возможности применения стентов и квалификации специалистов. На конечный результат вмешательства оказывают влияние значительная кальцификация артерий, тяжелый, протяженный стеноз и/или тромбоз.

В последнее время в большинстве случаев при ангиопластике проводится имплантация внутрисосудистых коронарных стентов - "распорок", которые применяются для сохранения проходимости сосуда. Стенты - это тонкие, похожие на пружинку устрой-

ства (длиной 1 или 3 см), сделанные из современных сверхпрочных сплавов, которые в сложенном состоянии проводятся в зону стеноза с помощью катетера и раскрываются внутри баллона при его раздувании под большим давлением. Затем баллон удаляют, а стент остается навсегда и служит каркасом, обеспечивающим проходимость артерии. Стент поддерживает сосудистую стенку в расправленном состоянии. Стентирование позволяет добиться большей степени расширения просвета сосуда, значительно снижает частоту рестенозов и потребность в повторной ЧТКА. Для снижения частоты тромбозов и рестенозов часто используется комбинация стен-тирования с применением мощных ан-титромботических средств (например, ингибиторами 11В—IIIА рецепторов тромбоцитов), а также используется покрытие самих стентов различными антипролиферативными препаратами. Уже само применение стентов позволяет снизить частоту рестенозов до 10—20%. Именно в связи с таким успехом данной манипуляции, в том числе и снижением количества осложнений, коронарное стентирование в настоящее время выполняется в 80% случаев всех чрескожных коронарных вмешательств. У больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (поражение одной коронарной артерии и нормальная функция левого желудочка) проведение ЧТКА снижает выраженность симптомов в большей степени, чем медикаментозная терапия.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция пересадки сегментов собственных кровеносных сосудов с целью создания обходного кровотока в зоне миокарда, где локализуются пораженные коронарные артерии. В виде трансплантатов часто используется фрагмент большой подкожной вены ноги, который подшивается одним концом к аорте, другим к сегменту коронарной артерии дис-тальнее (ниже) стеноза. При другой методике создают прямой анастомоз внутренней грудной артерии (ветви подключичной артерии) с коронарной

артерией дистальнее стеноза (т.е. используют аутоартериальный трансплантат). Ряд общих факторов имеет большое значение для решения вопроса об операции. Это наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и его настроенность на инвазивное лечение.

Показания к оперативному лечению (АКШ) определяются на основе данных коронарографии и вентрику-лографии. Наличие гемодинамически значимого (более 50%) поражения основного ствола левой коронарной артерии (стволового поражения), проксимального поражения всех трех коронарных сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагает решение вопроса об операции [3]. При указанных поражениях больные даже с маловыраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении в отношении прогноза по сравнению с медикаментозной терапией.

Пациентам с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, при одно- или двухсосудистом поражении артерий без значимого проксимального стеноза передней нисходящей артерии, при невозможности проведения ангиопластики и наличии значительного объема жизнеспособного миокарда (по данным радиоизотопных методов или стрессЭхоКГ), а также при положительном результате нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда также показана операция АКШ. У больных с высоким риском (степень риска определяется тяжестью ишемии, числом пораженных сосудов и наличием нарушения функции левого желудочка) проведение АКШ увеличивает выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией. Клинические исследования показали преимущества АКШ перед медикаментозным лечением ИБС. Это касается выживаемости лишь определенных групп больных (с высоким риском, при котором ежегодная расчетная смертность составляет более 3%),

Клинический опыт

j _

а именно пациентов с гемодинамиче-ски значимым стенозом ствола левой коронарной артерии, пациентов со значимыми стенозами всех трех коронарных артерий или их ветвей, особенно при нарушении сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное ди-астолическое давление левого желудочка более 25 мм рт. ст.).

При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилатации вариантах стенозов ЧТКА может быть методом выбора перед АКШ. Преимущества ЧТКА перед АКШ приведены ниже:

• низкая инвазивность процедуры и отсутствие необходимости в наркозе;

• малый риск осложнений и низкая смертность при проведении процедуры;

• возможность выполнения полноценной реваскуляризации миокарда;

• быстрое наступление ремиссии;

• короткий период госпитализации;

• быстрое возвращение к повседневной деятельности;

• возможность многократного проведения повторных процедур.

Таким образом, меньшая травма-тичность, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессиро-вании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения, -основные преимущества эндоваску-лярной ангиопластики перед АКШ.

К сожалению, процедуры реваску-ляризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБС остаются недоступными. Так, по данным исследования АТР, среди больных хронической ИБС аортокоронарное шунтирование выполняется лишь у 3-4%, а коронарная ангиопластика - у 2% больных [4].

Консервативное лечение больных после операции реваскуляризации.

Успешное проведение реваскуляриза-ции не означает, что больной в дальнейшем свободен от приема лекарственных средств. Необходимо поддержание липидов на низком уровне, прием дезагрегантов, р-блокаторов и по показаниям — ингибиторов АПФ.

После ЧТКА и коронарного стенти-рования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают: лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гипо-липидемическую терапию, отказ от курения, снижение веса, регулярные физические упражнения [5, 6]. Главным фактором риска рестеноза после ЧТКА является курение, поскольку оно вызывает вазоконстрикцию и активирует тромбоциты.

Заключение

В настоящее время разработаны четкие показания к медикаментозному и хирургическому методам лечения хронической ИБС. Лечение пациентов со стенокардией с использованием современных знаний об эффективности тех или иных лекарственных препаратов и методов лечения позволяет в большинстве случаев избавиться от симптомов заболевания либо значительно снизить их, сократить риск осложнений и в конечном счете продлить жизнь пациентов. Пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной коррекции и не ухудшающей качество жизни больных, могут успешно лечиться консервативно. Однако терапевтическая тактика дает эффект не у всех больных. Если болезнь вызывает ограничение нормальной жизнедеятельности, а стенокардия не поддается воздействию антиангинальных препаратов, либо их эффект недостаточен и не позволяет больному поддерживать необходимый уровень фи-

зической активности, то рекомендуется специализированное обследование, включающее проведение корона-роангиографии. В этих случаях, чтобы решить вопрос о возможности оказания больному специализированной помощи, требуется консультация кардиохирурга. При выявлении значительного поражения коронарных артерий определяют возможность проведения инвазивного лечения - реваскуляризации миокарда - операции АКШ или ЧТКА. Последняя часто дополняется установкой стентов, что улучшает долгосрочные результаты.

В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стенти-рования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий) следует своевременно направлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда. Однако из-за малочисленности проводимых операций АКШ в России они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом, как в других странах. Антиангинальные и антиишемические средства часто становятся необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после вмешательства.

Список литературы

1. Лупанов В.П., Павлов Н.А. Атероскле-ротическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). М.,

2001. 96 с.

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Хроническая ишемическая болезнь сердца (Прилож. к журн. "Здоровье" № 12 за 2002 г). 65 с.

3. Акчурин Р.С. и др. // Рус. мед. журн.

2002. № 19. С. 871.

4. Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. 2003. № 5. С. 9.

5. Лупанов В.П. // Рус. мед. журн. 2003. № 9. С. 556.

6. Наумов В.Г. и др. Лечение хронической ишемической болезни сердца: Пособие для врачей. М., 2004. 28 с. S