CC BY
37
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.24-002-053-06:616.839
НЯНЬКОВСЬКИЙ С.Л., БАБ1К 1.В. Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Данила Галицького
ОСОБЛИВОСЛ АСТЕЫЧНОГО СИНДРОМУ ТА ВЕГЕТАТИВНИХ ПОРУШЕНЬ У ДПЕЙ ¡3 ПОЗАГОСПТАЛЬНОЮ ПНЕВМОЫвЮ
Резюме. Наведет результати першого в УкраМ до^дження вегетативних порушень та проявiв астешчного синдрому у дтей шкльного вжу з дiагнозом «позагосттальна пневмотя». У доЫдженщ взяли участь 120дтей обох статей. До^дження було вiдкритим одноцентровим. Ва дти, як були включен в до^дження, потрапляли на стацшнарне лкування на 2-4-й день захворювання, у розпалi клЫчног симптоматики позагосттально'1 пневмони. Вiдмiчався високий вiдсоток проявiв астешчного синдрому (у 100 % дтей) та вегетативних порушень, що потребуе в майбутньому певног корекцП в лшуванш. Ключовi слова: дти, пневмотя, астетя, вегетативт порушення.
Вступ
У структурi захворюваносп пневмони займають одне з провщних мюць, !х поширенють становить 6—17 %. Серед уск госпи^зованих iз рестра-торною патолопею дггей на пневмошю припадае 29—30 %. Слщ зазначити, що дане захворювання е доволi загрозливим, мае тривалий перебiг i нерiдко викликае серйознi ускладнення з наступним довгим вщновним перiодом [1, 2].
Важливим синдромом, що характерний для пневмони, е астешчний синдром — найбшьш час-тий i неспецифiчний патологiчний стан, що визна-чаеться послабленням енергетичних можливостей центрально! нервово! системи, що значною мiрою обумовлюе характер i тривалють вiдновного перiоду [3, 4]. Крiм того, астенiчний синдром та вщповщ-не нервово-психiчне напруження значною мiрою впливае на адекватне включення дитини в навчаль-но-трудову дiяльнiсть пiсля перенесеного захворювання, яюсть життя школяра, його працездатнють та соцiалiзацiю [5]. Загалом астенiя супроводжуе бiльшiсть гострих та хрошчних захворювань сома-тичного та шфекцшного генезу. Вона характери-зуеться низкою синдромiв, провiдними серед яких е психовегетативш розлади та втомлюванють. Данi синдроми частiше проявляються зниженням за-гально! резистентностi органiзму на фош звичних фiзичних та розумово-емоцшних навантажень, су-проводжуються виснаженням основних штелекту-альних, мнестичних та когштивних функцiй центрально! нервово! системи i зазвичай не зникають тсля вщпочинку. У такiй ситуацп, якщо органiзм
хворо! дитини своечасно та повшстю не вщновить-ся, юнуе ризик виникнення вiдчуття хрошчно! вто-ми i значного зниження працездатносп [6].
Як правило, це супроводжуеться вегетативною дисфункцiею, полiетiологiчним синдромом, що характеризуется порушенням функцп вегетативно! (автономно!) нервово! системи (ВНС) й функцю-нальними порушеннями з боку рiзноманiтних орга-нiв та систем оргашзму дитини. Синдром вегетативно! дисфункц!! е провщним патологiчним станом серед соматично! патологи дитячого вжу та за своею поширенiстю поступаеться лише ГРВ1 [7].
Мета дослвдження. Удосконалити лiкування да-тей iз пневмонiею шляхом вивчення особливостей вегетативних порушень та астешчного синдрому в ранньому виновному перюдь
Матер1али та методи
У вiдкритому одноцентровому клшчному до-слiдженнi взяли участь 120 дггей вiком 7—14 рокiв iз дiагнозом «позагосттальна пневмон1я». Дiагноз пневмони встановлювався на пiдставi рекомендацiй ВООЗ та протоколу МОЗ Укра!ни як захворювання
Адреси для листування з авторами:
Няньковський С.Л. [email protected] Бабж 1.В.
© Няньковський С.Л., Бабш 1.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
КлШчна пед1атр1я / Clinicаl Pediatrics
нижтх вiддiлiв дихальних шлях1в, що проявляеться лихоманкою i/або задишкою iз наявшстю вогнище-вого iнфiльтрату при рентгенографп грудно! клiтки.
Пацiенти отримували стандартне лiкування згщ-но з Наказом МОЗ Укра!ни № 18 «Про затверджен-ня Протоколiв надання медично! допомоги дням».
Всi дiти, яю були включенi в дослiдження, по-трапляли на стацiонарне лiкування на 2-4-й день захворювання, у розп^ кл1шчно1 симптоматики позагосштально! пневмонп. Загальний стан дггей пщ час госпи^зацп можна було розцiнювати як се-редньотяжкий. Критер1ями включення були: поза-лiкарняна (негоспiтальна) пневмонiя (ПП), що була пщтверджена рентгенологiчно; вiк вщ 7 до 14 рокiв; згода дитини i ц батькiв на додаткове обстеження. Критерiями виключення — вщмова вщ додаткового обстеження; тяжы супутнi гострi та хронiчнi захворювання, недотримання умов протоколу.
Для даного дослщження використовувались такi методи обстеження: клтчний огляд дiтей, апарат-не вегетативне тестування, електроенцефалографiя (ЕЕГ), бiохiмiчне дослiдження сироватки кровi, у тому числГ визначення мiкроелементiв (Си, Zn, Бе, Сг, Мп, Со, РЬ), iмуноферментний метод досль дження — визначення рiвня секреторного у сли-нi, анкетування за опитувальником Вейна, функщ-ональнi проби, математично-статистичш методи.
Дослiдження проводили на 2—3-й день тсля нормaлiзaщI температури.
Отриман результати та Тх обговорення
Середнiй вiк пaцiентiв був 10,2 ± 1,7 року. Не-значно частше хворiли дiвчaтa. При надходженш на стaцiонaрне лiкувaння у вах дiтей вiдмiчaлaсь лихоманка, кашель, загальна слaбкiсть, зниження пра-цездатность Майже у всiх дiтей — тахшное (90 %), зниження апетиту (90 %), 6гль голови (80 %), емо-цiйнa лaбiльнiсть (80 %) та порушення сну (75 %). Результати обстеження нaведенi в табл. 1.
Стутнь тяжкостi вегетативно! дисфункцп ми ви-значали за допомогою опитувальника — анкети Вейна, ощнюючи й порiвнюючи кшьюсть отриманих ба-лiв до та тсля лжування. Щоденники спостереження пащенти заповнювали сaмостiйно, пщ контролем лжаря i/aбо бaтькiв. Сума бaлiв, що перевищувала 15, свщчила про наявнють вегетативно! дисфункцГ! (А.М. Вейн, 1998). На початку дослщження загальна юльюсть набраних 6ялГв пГд час обстеження стано-вила у 35 % дггей 30,0 ± 6,4 бала, у 45 % — 20,0 ± 1,6 бала та у 20 % — менше 15 бал1в. Отримaнi нами дaнi свщчать про те, що в 77,5 % дггей у рaннi строки тсля перенесено! пневмонп були виражет клГнГчнГ прояви вегетативно! дисфункцп (табл. 2).
Таблиця 1. Кл1н1чна характеристика па^ен^в на початкудослiдження (п = 120)
Ознака Частота
Вт, рошв 10,2 ± 1,7
Стать, вщсоток хлопав (п) 45 (54)
Тривалють захворювання, дшв 2,7 ± 1,7
Лихоманка, % (п) 100 (120)
Тахтное, % (п) 90 (108)
Колiр шкiри:
— блiдiсть, % (п) 65 (78)
— почервонiння, % (п) 35 (42)
Утруднене носове дихання, % (п) 45 (54)
Притуплення легеневого звуку, % (п) 90 (108)
Крепiтацiя/хрипи, % (п) 40 (48)/60 (72)
Кашель, % (п) 100 (120)
Зниження апетиту, % (п) 90 (108)
Загальна слабшсть, % (п) 100 (120)
Зниження працездатносп, % (п) 100 (120)
Порушення сну, % (п) 75 (90)
Бть голови, % (п) 80 (96)
Емоцшна лабiльнiсть, % (п) 80 (96)
Таблиця 2. Результати обстеження дтей за допомогою опитувальника Вейна
Бали Абс. %
Понад 30 балiв 42 35
Вщ 15 до 30 балiв 54 45
Менше 15 балiв 24 20
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
Важливим моментом нашого дослiдження було визначення особливостей функцюнальних проб пiсля перенесено! позагосштально'1 пневмонИ. Так, за даними ортостатично'1 проби, пщ час фонового обстеження у 90 дггей (75 %) вiдслiдковувалась неза-довгльна реакцiя (табл. 3).
За даними проби Штанге, пщ час фонового обстеження у 95 % дггей здатшсть органiзму протисто-яти нестачi кисню була низькою або дуже низькою (табл. 4).
У той же час за результатами, розрахованими за формулою Баевського, було визначено, що в бгль-шост дггей (90 %) був наявний високий адаптивний потенщал, що теоретично свщчило про достатню рiвновагу органiзму iз довкiллям, унаслщок наяв-них адаптивних можливостей. Тгльки в 6 дггей (5 %) було визначено помiрне функцюнальне напружен-ня механiзмiв адаптацИ.
За результатами проби Мартiне, у 80 % хворих на пневмошю дггей простежувався промгжний тип реагування серцево-судинно'1 системи на фiзичне навантаження, у 10 % — несприятлива реакцгя сер-цево-судинно'1 системи на фiзичне навантаження i в 10 % — нормотошчний тип реакцИ системи крово-обiгу на фiзичне навантаження (табл. 5).
За результатами шдексу Кердо у 55 % дггей про-стежувалось переважання симпатично'1 нервово'1 системи (НС), у 25 % дгтей — парасимпатично! НС. Патолопчш змши спостеряились у 35 % (табл. 6).
За результатами таблиц Шульте ми визначали темп сенсомоторних реакцш та рГвень розумово'1 працездатностг При обстеженш стутнь виснажува-
ност пщвищувався на 2,3 таблищ (Гз п'яти таблиць). ХворГ робили помилки, вказували хибш цифри, що свщчило про пщвищену виснажувашсть та порушення темпу сенсомоторних реакцш. Ефектившсть роботи у всгх дгтей була низькою — близько 1—2 ба-лГв. Стутнь працездатност у 65 % був менший 1,0, що свщчило про хорошу працездатшсть, вщповщно у решти показник був вищим 1,0, що свщчило про те, що дгтям потрГбно бгльше часу для вщновлення розумово'1 та ф1зично'1 працездатность Психолопчна стшюсть у 75 % дгтей була нижчою 1,0, що свщчило про хорошу стшюсть, вщповщно у 25 % вона була низькою. Отримаш результати наведет в табл. 7.
За результатами тесту Бека (тест на депресш) хворг дгти скаржились на головний бгль, фгзичне напруження. Спостерггалось зниження показниюв за соматичними субшкалами. У 70 % спостерггався легкий стутнь депресИ (вщ 10 до 17 бал1в), у решти дгтей депресгя не спостерпалась (табл. 8).
За результатами тесту Перона — Рузера ми ощ-нювали ргвень концентраций уваги, що у 85 % була дуже низькою, у 5 % — середньонизькою г тгльки у 10 % — високою (табл. 8).
При анал1з1 шдексу короткочасно'1 пам'яп ми визначили, що р1вень короткочасного запам'ятовування у 75 % був дуже низьким, а у 15 % — середшм. Коефщент об'ему пам'ят вщпо-вщав ргвню запам'ятовування.
Для об'ективно'1 ощнки стану вегетативно'1 нер-вово'1 системи в нашому дослщженш ми викорис-тали високогнформативний метод дослгдження — аналгз варгабельност серцевого ритму за допомогою
Таблиця 3. Результати обстеження дтей за допомогою ортостатичноï проби
Реакщя Абс. %
Незадовтьна 90 75
Задовтьна 30 25
Таблиця 4. Результати обстеження дтей за допомогою проби Штанге
Реакщя Абс. %
Вщмшна 0 0
Добра 6 5
Задовтьна 18 15
Незадовтьна 96 80
Таблиця 5. Результати обстеження дтей за допомогою проби Мартне
Реакщя Абс. %
Промiжна 96 80
Норма 12 10
Несприятлива 12 10
Вегетативна нервова система Абс. %
Парасимпатична 24 20
Симпатична 60 50
Нормостешчна 6 5
Патолопчна 30 25
Таблиця 6. Результати обстеження дтей за даними iндексу Кердо
КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
ритмокардюграфи, що дозволило кiлькiсно оцiнити активнють симпатичного й парасимпатичного вщ-дшв ВНС, дослiдити вегетативну регуляцiю ритму серця, оцiнити вегетативний баланс та виявити його порушення. Цьому методу дослщження властива висока iнформативнiсть, атравматичнють, ушвер-сальнiсть у вiковому аспект!
Варiабельнiсть ритму серця (ВРС) ми вимiрюва-ли згщно з м1жнародним стандартом для коротких записiв. За даними дослщжень, у здорових дггей у станi спокою вiдмiчаeться стан ейтони, тобто урiв-
новаження впливiв симпатично! та парасимпатич-но! ланок вегетативно! нервово! системи. Запис проводився в положенш дитини лежачи впродовж 5 хвилин.
Ощнка варiабельностi ритму серця в дггей iз пневмошею вказала на тенденцiю до тдвищен-ня параметра ББКК (стандартне вщхилення Б Б величин нормальних iнтервалiв К-К), параметра КМБББ (стандартне вщхилення рiзницi послщов-них iнтервалiв К-К) та параметра СУ (коефщент варiацl!), що свщчило про домiнуючий вплив пара-
Таблиця 7. Результати оц1нки ефективност роботи, працьовитост та псих1чно/ стйкост дтей
Абс. %
Ефективнють роботи
5 балiв 0 0
4 бали 6 5
3 бали 18 15
2 бали 66 55
1 бал 30 25
Стушнь працьовитост
Менше 1,0 78 65
Бтьше 1,0 42 35
Психiчна стшкють
Менше 1,0 90 75
Бтьше 1,0 30 25
Таблиця 8. Результати обстеження дтей за тестами Бека, Перона — Рузера та iндексу пам'ят
Абс. %
Рiвень депресп
Легкий 84 70
Немае 36 30
Рiвень концентраци уваги
Дуже низький 102 85
Середньонизький 6 5
Високий 12 10
1ндекс короткочасно'1 пам'ят
Низький 90 75
Середнш 18 15
Високий 12 10
Таблиця 9. Показники вар'абельност ритму серця у дтей (п = 120) /з позагосптальною пневмон1ею
(М ± ЭЭ)
Показники Фоновий запис Ортопроба
Р-Р тт, мс 998,00 ± 0,02 923,000 ± 0,015
Р-Р тах, мс 2435,000 ± 0,031 2354,000 ± 0,022
РРЫЫ, мс 1752,00 ± 0,02 1140,00 ± 0,06
БОЫЫ,мс 212 ± 14 107 ± 10
РМББО, мс 178 ± 8 103 ± 8
рЫЫ50, % 36,7 ± 7,0 5,6 ± 6,0
СУ, % 19,60 ± 0,01 15,30 ± 0,04
РРБ 456,0 ± 1,9 528,0 ± 2,2
ЧСС, уд/хв 90,0 ± 5,8 106,0 ± 10,6
К30/15 - 3,6
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
симпатичного вщдГлу вегетативно! нервово! систе-ми. Шсля виконання ортостатично! проби параме-три ВРС майже не вщрГзнялися (табл. 9).
Спектральний аналiз показав такий розподГл потужностей у сташ ФГзГологГчного спокою у дiтей: — 35 %, ЬБ — 25 %, НБ — 40. Тобто в детей Гз пневмошею частГше рееструвались хвилГ високо! частоти, даний розподГл вгдображений Г на сшввщ-ношеннГ ЬБ/НБ, яке е зниженим (0,65 та 0,43 вгд-повгдно), що свГдчило про тдвищення активностГ парасимпатичного вГддГлу ВНС та було варГантом норми. Проте з огляду на значне пгдвищення варь абельностГ ритму серця дана ваготонГя виникала як компенсаторна реакцГя, що спричиняло напружен-ня вегетативного балансу та призводило до вегето-судинно! дистонГ!.
Дослгдження мГсцевого гуморального Гмунгте-ту ми проводили, визначаючи секреторний Гмуно-глобулГн А (sIgA) у слиш дГтей Гз позагоспГтальною пневмошею за допомогою Гмуноферментного методу. За нашими даними, вмют sIgA у слинГ дГтей, хворих на позагосштальну пневмонГю, знаходився на дуже низькому рГвнГ — 93,0 ± 2,3 мг/л.
Нами була визначена концентрацш мжроелемен-тГв у кровГ в дГтей, хворих на позагоспГтальну пневмонГю. ОтриманГ результати свГдчили про дефГцит мГкроелементГв, що дослГджувались: рГвень Си ста-новив 0,32 ± 0,05 мг/кг (при нормГ 0,66—1,60 мг/кг), Zn —1,02 ± 0,32 мг/кг (при нормП,50—7,54мг/кг), Бе— 100,5 ± 5,5 мг/кг (при нормП20,00-160,00 мг/кг), Сг—
0,012 ± 0,010 мг/кг (при HopMi 0,02827-0,131 мг/кг), Mn - 0,0156 ± 0,0200 мг/кг (при HopMi 0,0288270,1508 мг/кг), Co - 0,0256 ± 0,0200 мг/кг (при HopMi 0,0377-0,2168 мг/кг), Pb - 0,0249 ± 0,0100 мг/кг (при нopмi 0,047-0,189 мг/кг).
З огляду на клтчну симптоматику дггей i3 ПП i3 наявшстю ознак iнтoксикацiйнoгo та астенiчнoгo синдpoмiв дiтям додатково було проведено елек-тpoенцефалoгpафiчне дoслiдження. При вiзуаль-нш oцiнцi ЕЕГ ми визначили, що в бшьшосп дiтей (80 %) рееструвалось зниження амплiтудних характеристик а-ритму, поступова замiна пoтужнoстi а-ритму на пoтужнoстi тета-ритму i дельта-хвиль, що загалом призводило до згладження зональних вiдмiннoстей. При пpoведеннi функцioнальних проб ми зауважили зростання кiлькoстi одиночних та групових загострених пoтенцiалiв, появу генера-лiзoваних poзpядiв.
Як найбшьш цiкавий приклад порушення 6io-електрично! активнoстi головного мозку при поза-гoспiтальнiй пневмонп i за вщсутносп opганiчних змiн зi сторони ЦНС можна навести клiнiчний приклад хворого Х., 11 poкiв, який надшшов на л^ван-ня у стащонар iз дiагнoзoм «позагосттальна право-бiчна вогнищева пневмoнiя, середньо! тяжкосп, гострий пеpебiг, ДН II ст., ССН 0-1 ст.».
При ЕЕГ-обстеженш в дитини на фoнi пoмipнo виражених дифузних змiн бюелектрично! активнос-тi головного мозку рееструвалися пароксизмальна активнiсть у пpавiй лoбнo-пpецентpальнiй та лiвiй
Рисунок 1. ЕЕГ дитини Х., 11 роюв, на фон позагосттальноТ правоб!чно)' вогнищево/ пневмонп.
Другий день в'щ нормал'зацн температури
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
скроневiй дiлянках iз бiлатерально синхронними високоамплиудними розрядами полiспайк-хвиль тривалiстю 3—5 с (рис. 1).
Висновки
Всi дати з позагоспiтальною пневмонiею мають штоксикацшний та астенiчний синдроми, що проявлялись такими симптомами, як лихоманка, загальна слабюсть, зниження працездатностi, порушення сну, бшь голови, емоцiйна лабiльнiсть, зниження апетиту. У бiльшостi дiтей були виражеш прояви вегетативно! дисфункцп, незадовшьна реакц1я ортостатично! про-би, низью значення проби Штанге, спостерiгався легкий рiвень депрес!!, зниження рiвня концентраций уваги. Це супроводжувалося дефiцитом мжроеле-ментiв у сироватцi кровi, низькими показниками секреторного IgA в слиш, змiнами на ЕЕГ.
Виявлеш функцiональнi порушення та змiни по-требують цшеспрямовано! корекцп у виновному перiодi основного захворювання.
Список лператури
1. Антиптн Ю.Г. Довiдник з дитячог пульмонологи: doeid-ник лжаря/ Ю.Г. Антиптн, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець. — К., 2011. — С. 49-118.
2. Галыш Н.Б. Загальт неспецифiчнi адаптацшт реакцй' у dimeü, хворих на гoстрi пневмони /Н.Б. Галiяш//Вкник науко-вих дожджень. — 2010. — № 1. — С. 7-9.
3. Лембрик 1.С. Осoбливoстi астетчного синдрому при хро-тчних соматичних захворюваннях в умовах навчально1 дiяльнoс-mi / 1.С. Лембрик //Здоровье ребенка. — 2009. — № 1. — С. 52-56.
4. Tatum W. O. Handbook of EEG Interpretation / W.O. Ta-tum. — NY: Demos Medical Publishing, 2007. — 300p.
5. Секретар Л.Б. Шдвищення мкцевого захисту у профшак-тищ гострих рестраторних захворювань у дтей / Л.Б. Секретар // Експериментальна та клшчна фiзioлoгiя i бioхiмiя. — 2013. — № 3. — С. 89-93.
6. Леженко Г.О. Вегетативт дисфункци у дтей/ Г.О. Лежен-ко, O.G. Пашкова// Дитячийлтар. — 2011. — №4. — С. 20-32.
7. Nemaz,ee D. Receptor editing in lymphocyte development and central tolerance / D. Nemaz.ee // Nat. Rev. Immunol. — 2006. — № 6. — Р. 728-740.
Отримано 11.01.15 ■
Няньковский СЛ., БабикИ.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ОСОБЕННОСТИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Резюме. Представлены результаты первого в Украине исследования вегетативных нарушений и проявлений астенического синдрома у детей школьного возраста с диагнозом «внебольничная пневмония». В исследовании приняли участие 120 детей обоих полов. Исследование было открытым одноцентровым. Все дети, которые были включены в исследование, поступали на стационарное лечение на 2-4-й день заболевания, в разгар клинической симптоматики внебольничной пневмонии. Отмечался высокий процент проявлений астенического синдрома (у 100 % детей) и вегетативных нарушений, что требует в дальнейшем определенной коррекции в лечении таких детей.
Ключевые слова: дети, пневмония, астения, вегетативные нарушения.
Niankovskyi S.L., Babik I.V.
Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
FEATURES OF ASTHENIC SYNDROME AND AUTONOMIC
DISORDERS IN CHILDREN WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Summary. The article provides the results of the first in Ukraine study of autonomic disorders and manifestations of asthenic syndrome in schoolchildren diagnosed with community-acquired pneumonia. The research involved 120 children of both sexes. The study was an open-label, single-center. All children included in the survey were admitted to hospital on the 2nd — 4th days at the height of clinical symptoms of community-acquired pneumonia. A high percentage of manifestations of asthenic syndrome (in 100 % of children) and of autonomic disorders was noted that require some correction of treatment in future.
Key words: children, pneumonia, asthenia, autonomic disorders.
