CC BY
110
схему традиционного лечения включали ингаляции или микроклизмы с деринатом.
соз
ИГН -,Г.-
ГПІ
Рис. 1. Изменение показателей иммунограммы у детей с рецидивирующим бронхитом до и после традиционного лечения.
Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров;
2 -___- показатели больных рецидивирующим бронхитом до лечения;
3 - .... - показатели больных рецидивирующим бронхитом по-
сле традиционного лечения;4 - • - р < 0,05 по отношению к показателям здоровых
СйЗ
ИГН -.гл ГП4
Рис. 2. Изменение показателей иммунограммы у детей с рецидивирующим бронхитом после традиционного лечения с использованием ингаляций дерината и микроклизм с деринатом. Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров; 2 —.-.-.-.- - показатели больных рецидивирующим бронхитом после традиционного лечения + ингаляции с деринатом; 3-------показатели больных рецидивирующим бронхитом после
традиционного лечения + микроклизмы с деринатом; 4 - • - р>0,05 по отношению к показателям здоровых
На фоне традиционного лечения, ингаляции дерината нормализовали количество НЬД-ЭЯ, СЭ56+ и СЭ95+-клеток, уровень 1§Д, концентрацию всех изученных цитокинов и показателей системы комплемента, фагоцитарную активность нейтрофилов и НСТ-ст., повышали количество СЭ3+-, СЭ4+-, СЭ8+-лимфоцитов, корригировали содержание 1§М, НСТ-сп. Такой способ применения дерината не влияла на количество СЭ16- и СЭ25-клеток, концентрацию 1§О. (рис. 2). Микроклизмы с деринатом оказывали те же фармакологические эффекты, но такая схема лечения не нормализовала содержание СЭ95+-клеток, НСТ-ст. и не влияла на повышенные уровни 1§Д, М и О (рис. 2).
Таким образом, деринат в сочетании с традиционным лечением, вне зависимости от способа введения обладал выраженной противовоспалительной активностью, нормализуя не только количество нейтрофильных гранулоцитов, но и их функциональную активность. В отличие от ингаляций, микроклизмы с дерина-том, не оказывали влияние на показатели гуморального иммунного ответа, а также на отдельные показатели кислородзависимой активности полиморфно-ядерных лейкоцитов. Применение ингаляций с деринатом на фоне традиционной терапии у детей с рецидивирующим бронхитом более предпочтительно.
Литература
1.Зайцева О.В. и др. // Педиатрия.- 2006.- №5.- С.77-80.
2.Каганов С.Ю. и др // Педиатрия.- 2004.- №1.- С.62-66.
3.Каплина ЭН. и др. Отчет о применении препарата дери-нат в педиатрии.- 2004.- 24 с.
4.Медведев А.Н., Чаленко В.В. // Лаб. дело.- 1991.- №2.-С. 19-20.
5.Самсыгина Г.А. // Педиатрия.- 2004.- №3.- С.84-92.
6.ЩербаковВ.И. // Лаб. дело.- 1989.- №1.- С.30-33.
УДК [618.3-06:614.14-007.64] 618.1
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
А.А. ЗАХАРЧЕНКО*
Согласно современным теориям патогенеза геморроя, ведущим фактором развития болезни на ранних стадиях является гемодинамический. В основе его лежит дисфункция артериального притока и венозного оттока крови, что ведет к переполнению и постепенной гипертрофии кавернозной ткани, кровотечениям, а на поздних стадиях заболевания - к выпадению внутренних геморроидальных узлов на фоне дистрофии и ослабления связочного аппарата. Анатомическими исследованиями установлено, что приток артериальной крови к геморроидальным узлам осуществляется, в основном, через дистальные ветви непарной верхней ректальной артерии [4, 6-8,11-12].
В зарубежных и отечественных публикациях появились сообщения о способах лечения хронического геморроя, которые обеспечивают доступ к дистальному отделу прямой кишки (ПК) и терминальным ветвям верхней ректальной артерии (ВРА): метод Лонго, шовное лигирование терминальных ветвей ВРА под контролем допплерометрии [2,3,5,9]. Применение таких методик следует признать обоснованными. Однако все они выполняются из трансанального доступа с известной долей инвазии. Им свойственны послеоперационные осложнения: интра- и послеоперационные кровотечения, гнойно-воспалительные осложнения в зоне вмешательства, рефлекторная задержка мочеиспускания. Нерешенной остается проблема послеоперационного анального болевого синдрома и дискомфорта [1,2-5,10].
Современный способ лечения геморроя на ранних стадиях, в первую очередь, должен эффективно воздействовать на гемо-динамический фактор - устранять дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком при достаточной простоте применения и минимальной инвазии, хорошо переноситься больными, сокращать сроки лечения и обеспечивать стойкую медицинскую и социально-трудовую реабилитацию многомиллионного контингента больных. В связи с этим возникла практическая необходимость в углубленном исследовании артериального кровоснабжения прямой кишки в норме и ангиоархитектоники дистального отдела ПК при геморрое.
Таблица 1
Результаты допплерометрии до и после РЭВЭ ВРА (п = 60)
Срок измерения Показатель допплерометрии (мл/мин/100 г)
На геморроидальных узлах на слизистой (межуз-ловое пространство)
За 1 сутки до эмболизации 109,5±9,2 58,4±4,1
Через 1 сутки после эмболизации 60,2±4,4 59,1 ±4,3
Через 1 месяц после эмболизации 59,6±4,3 59,4±4,1
Кроме того, требуют ответа следующие вопросы: почему возможен возврат геморроидальной болезни после патогенетически обоснованной радикальной операции - геморроидэктомии (ГЭ)? какой метод лечения будет наиболее эффективен при рецидиве заболевания после ГЭ, когда повторное трансанальное вме-
* Кафедра общей хирургии КрасГМА (Красноярск)
шательство любой степени инвазии увеличивает риск развития стриктуры анального канала и недостаточности сфинктера прямой кишки? как наиболее эффективно помочь пациенту с геморроем при наличии у него выраженной сердечно-сосудистой или другой соматической патологии? с чего целесообразнее начать лечение геморроя на ранних стадиях, когда гипертрофия кавернозной ткани минимальна, отсутствует дистрофический компонент место рецидивирующие массивные геморроидальные кровотечения, иногда ведущие к анемии? Видимо, в анатомических и микроциркуляторных особенностях артериального кровоснабжения ПК и геморроидальных узлов и скрыты ответы на вопросы.
Цель — изучение анатомических и микроциркуляторных особенностей артериального кровоснабжения ПК, определить их клиническое значение при геморроидальной болезни и оценить результаты эндоваскулярного лечения геморроя.
Материалы и методы. В центре колопроктологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» за период с января 2002 по декабрь 2007 г. проведены сравнительные рентгеноэндоваскулярные исследования артериального кровоснабжения ПК, ангиоархитектоники терминальных ветвей ВРА, изучены особенности микроциркуляции геморроидальных узлов в норме и при хроническом геморрое (соответственно n=98 и n=60). Клинически оценены результаты рентгеноэндо-васкулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии (РЭВЭ ВРА) при лечении геморроидальной болезни у 110 пациентов в сравнении с иными методами лечения, в т.ч. и ГЭ.
Изучение ангиоархитектоники и эндоваскулярное лечение геморроя проводили на ангиографическом комплексе «PHILIPS BV-212» (Holland). Использовали сосудистые катетеры фирмы «COOK» и «CORDIS», эмболы -металлические спирали Гиантурко диаметром от 0,1 до
0,3 мм, неионные контрастные вещества (омнипак, ульт-равист). Изучение микроциркуляции осуществляли методом допплерометрии на геморроидальных узлах и на слизистой оболочке нижнеампулярного отдела прямой кишки в межузловых промежутках.
В основу изучения нормальной топографической рентгеноанатомии ВРА и ее терминальных ветвей положен анализ ангиограмм 46 пациентов в возрасте от 20 до
25 лет (1 группа - контрольная), обследовавшихся по поводу других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Во 2 группу (исследуемую) включено 52 больных с хроническим геморроем: I стадии - 6 (11,5%), II стадии -
26 (50,0%), III стадии - 20 (38,5%). Возраст больных - от 23 до 71 года (средний - 47 лет).
У всех больных этой группы кровотечения из заднего прохода - ведущий симптом заболевания. У 18 (34,6%) лиц отмечались постоянные выделения крови в виде мазни на белье и редких капель после дефекации объемом до 5-10 мл. У 25 (48,1%) - были постоянные выделения крови частыми каплями во время и после дефекации объемом до 30-50 мл, у 9 (17,3%) -периодические струйные выделения крови, а также не связанные с дефекацией объемом до 100 мл. У 12 (21,3%) человек постоянные выделения крови частыми каплями и периодические струйные вели к снижению гемоглобина до 70-90 г/л, что требовало применения корригирующей терапии, даже гемотрансфузий.
При анализе ангиограмм (n=98) учитывали признаки: диаметр и длина ВРА, характер деления ВРА на дистальные ветви (би- или трифуркация) и их диаметр, угол деления ВРА на дистальные ветви, наличие анастомозов с другими артериальными системами ПК, число терминальных ветвей на уровне нижнеампулярного отдела ПК, кровоснабжающие геморроидальные узлы.
Результаты. Длина ВРА у больных контрольной группы (n=46) колебалась от 1,4 до 4,8 см (2,73±1,93), при этом диаметр ее равнялся 0,19-0,29 см (0,23±0,08). Во 2 группе (n=52 - геморроидальная болезнь) длина ВРА практически не отличалась от контрольных показателей, варьировалась от 1,38 до 4,6 см (2,78±1,85) P>0,05. Диаметр ВРА при этом составил 0,23-0,32 см
(0,27±0,12) Р<0,01. Имело место достоверное увеличение диаметра и усиление артериального притока к геморроидальным узлам. ВРА в контроле делилась на две дистальные ветви (бифуркация) в 38 (82,6%) случаях. При этом задняя (третья) ветвь, отходившая от правой ветви на расстоянии 0,14-0,29 см (0,16±0,72), была выявлена у 8 (17,4%) чел. Причем диаметр третьей ветви при таком варианте был достоверно уже каждого из двух основных ветвей. Он составил 0,07-0,11 см против 0,1-0,12 см, Р<0,05.
У пациентов, страдающих геморроем, отмечалось обратное соотношение - ВРА делилась на три дистальные ветви (трифуркация) в 36 (69,2%) случаях. Диаметр каждой ветви в этом случае составил 0,13-0,15 см (0,14±0,01). Каждая из ветвей была достоверно шире, чем в контроле, где ее показатели менялись от 0,8 до 0,12 см (0,1±0,02) Р<0,05. Бифуркационное деление ВРА (с отхо-ждением третьей ветви от правой) отмечено в 30,8% случаев.
Третья ветвь была уже, как и в контроле, диаметр ее был 0,09-0,12 см (0,1±0,02). Разница диаметров третьей ветви недостоверна в группах сравнения (Р>0,05). В 7 из 52 (13,5%) случаев 3 дистальные ветви ВРА прослеживались до нижнеампулярного отдела ПК (в зоне внутренних геморроидальных узлов).
Клинически такой вариант деления ВРА соответствовал локализации узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату.
Таблица 2
Сравнительные результаты различных методов лечения геморроя
Терминальные ветви (от 4 до 7) на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 45 случаях (86,5%). При этом 4 ветви выявлены у 8 (17,7%) пациентов, 5 ветвей - у 19 (42,2%), 6 - у 12 (26,6%), 7 - у 6 (13,5%). Клинически внутренние геморроидальные узлы наиболее часто локализовались на стандартных часах по циферблату (3, 7 и 11). Но у 20 (44,4%) чел. с III стадией геморроя гипертрофированная (в той или иной степени) кавернозная ткань определялась дополнительно на 1, 5 и 9 часах.
Параметры Склерозирование (П = 41) Лигирование (П = 35) ГЭ (n = 100) РЭВЭ ВРА (n = 110)
Анестезия местная лидокаин-спрей местная лидокаин-спрей регионарная/ общая местная
Анальный болевой синдром слабый 90,2% выраженный 9,8% (4) умеренный 71,4% (25) выраженный 28.6% (10) 100% (100) 0%
Кровотечение 2,4% (1) 5,7% (2) 1,0% (1) 0%
Гнойно- воспалительные осложнения 12,2% (5) 8,5% (3) 3,0% (3) 0%
Рефлекторная задержка мочи 2,4% (1) 2,8% (1) 12,0% (12) 0%
Стеноз анального канала 2,4% (1) прямой кишки 0% 2,0% (2) 0%
Анальное недержание 0% 0% 3,0% (3) 0%
Снижение кровотока узлы удалены в 2 раза
Уменьшение узлов через 1 месяц на 50% отторжение узлов узлы удалены на 50%
Полная активизация больного (часы) 1 - 2 сразу после манипуляции 36 - 48 8 - 10
Длительность госпитализации (дни) амбулаторная процедура амбулаторная процедура 5 - 8 2 - 3
Сроки нетрудоспособности (дни) нетруд-сть не предполагается повторные манипуляции через 12 -14 дней нетруд-сть не предполагается повторные манипуляции через 12 -14 дней 21 - 28 5 - 7
Благоприятный результат 82,9% (34 больных) 85,7% (30 больных) 96,0% (96 больных) 93,6% (103 больных)
Рецидив заболевания 17,1% (7 больных) кровотечения в течение 1-2 лет 14,3% (5 больных) кровотечения в течение 1-2 лет 4,0% (4 больных) кровотечения через 1-2 года 6,4% (7 больных)
Продолжение лечения при рецидиве лигирование: 3 больных операция:1 чел РЭВЭ ВРА:3 чел РЭВЭ ВРА: 5 больных РЭВЭ ВРА: 4 больных лигирование: 5 больных операция: 2 больных
Несмотря на постоянные и хорошо выраженные коллатера-ли, связь ВРА со средними прямокишечными артериями при ангиографии в исследуемой группе была выявлена у 14 (26,9%) пациентов. В 12 (23,1%) случаях отмечено двухстороннее ретроградное контрастирование средних прямокишечных артерий.
С целью подтверждения лечебной эффективности и безопасности эндоваскулярного метода лечения геморроя (риск по-стэмболизационной ишемии слизистой оболочки дистальных отделов ПК) изучено кровоснабжение на геморроидальных узлах и на слизистой оболочке в межузловых промежутках методом допплерометрии. Полученные данные представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, уже через 1 сутки после эмболизации дистальных ветвей ВРА кровоснабжение кавернозной ткани уменьшилось почти в 2 раза (Р<0,001). В то же время показатели кровоснабжения слизистой оболочки нижнеампулярного отдела ПК (межузловое пространство) говорят об отсутствии ишемии последней. Этот факт свидетельствует о лечебной эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения геморроя.
В настоящее время эндоваскулярное лечение геморроя осуществляем путем имплантирования нелизирующихся рентгеноконтрастных эмболов в дистальные ветви верхней ректальной артерии (непосредственно питающие кавернозную ткань) - металлических спиралей Гиантурко, что почти исключает риск развития острой ишемии ПК, возможность реканализации и сокращает время манипуляции. Рентгеноконтрастные эмболы позволяют уменьшить количество контраста, а использование современных неионных контрастов (омнипак, ультравист) предупреждает токсическое влияние на сосудистую стенку и фатальное тромбообразование. В табл. 2 представлены сравнительные результаты различных методов лечения хронического геморроя.
Заключение. Таким образом, кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется в основном ветвями ВРА (73,1%). В возникновении сосудистой дисфункции при геморроидальной болезни существенную роль играют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое обусловлен (в том числе) расширением диаметров как самой ВРА, так и ее дистальных ветвей, преобладанием трифуркационного типа ее ветвления (69,2%). Недоучет данных о числе терминальных ветвей (от 4 до 7, в нижнеампулярном отделе ПК - 86,5%) может ухудшить отдаленные результаты как ГЭ, так и известных малоинвазивных методов лечения.
Альтернативным методом лечения геморроя на ранних стадиях с преобладанием рецидивирующих или массивных кровотечений, при рецидивах заболевания после ГЭ, при наличии противопоказаний для оперативного лечения, при неэффективности малоинвазивных методов лечения может стать рентгеноэндова-скулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии. Недоучет данных о хорошо выраженном коллатеральном кровоснабжении геморроидальных узлов через средние ректальные артерии (26,6%) может ухудшить отдаленные результаты метода РЭВЭ ВРА и потребовать дальнейшего лечения с применением других известных методов.
Использование эндоваскулярного метода лечения геморроя позволяет: исключить предоперационную подготовку толстой кишки, отказаться от обезболивающей и другой терапии в по-стэмболизационном периоде, излечить пациента или уменьшить симптомы хронического геморроя (I-III ст.) с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной частоты и интенсивности, достигнуть благоприятного результата в 93,6% случаев сократить сроки пребывания в стационаре до 2-3-х дней, сроки нетрудоспособности - до 5-7 дней, снизить затраты на лечение на 48-50%,обеспечить атравматичность непосредственно в патологической зоне, полностью исключить негативные явления и осложнения трансанального доступа (анальный болевой синдром, рефлекторная задержка мочи, кровотечение, нагноение, стриктура анального канала, недостаточность жома). Метод имеет хороший эстетический эффект и комфортен для больного.
Литература
1.Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: Автореф. дис...д.м.н.-М., 1999.- 41 с.
2.Воробьев Г.И. и др. Геморрой.- М.: Митра
3.Канаметов М.Х. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразву-
ковой допплерометрии в лечении геморроя: Автореф. дис... к. м.н.- М., 2003.- 24 с.
4.Капуллер Л.Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникновении геморроя: Автореф. дис. д.м.н.- М., 1974.- 25 с.
5.Лонго А. Лечение геморроя иссечением слизистой оболочки и выпадающих геморроидальных узлов при помощи аппарата кругового шва: новый метод // Мат-лы VI Всемир. конгр. по эндоскопической хирургии.- Рим, Италия, 1998.- С. 777-784.
бМельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя.- М.: Медицина, 1986.- 17б с.
7Лугачева А.И. Кровоснабжение прямой кишки человека и пластичность ее артерий в экперименте // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Симферополь, 1963.- 23 с.
8.Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой.- М.: Медицина, 1976.- 159 с.
9ArnoldK. // Therapiewoche.- 2001.- Vol.30,№22.- P. 3888.
10.Godeberge P., Conton I. Atlas of Hemorrhoids // Les Laboratoires Servier.- 1997.- P. 112.
UMilligan E.T. et al. // Lancet.- 1937.- Vol.2.- P. 1119.
12.Stelzner F. Heamorroids // Dtsch.- Med.wschr.- 1963.-Bd.88.- S. 689-696.
УДК 616.322-002.1/.43
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНОЙ АНГИНОЙ
М.Х. НАГОЕВА*
Многие проявления инфекции, вызванных бактериями, связаны с продукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6 и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и др. В результате их действия в воспалительный процесс активно вовлекаются нейтрофилы, изолирующие очаг воспаления и ускоряющие в определенной степени заживления раны и воспалительного процесса.
Клеточное взаимодействие при воспалении координируют провоспалительных цитокины, регулирующие миграцию нейтро-филов в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффек-торные клетки [8,12]. Изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10 позволяют получить информацию о функциональной активности иммунокомпе-тентных клеток, и тяжести воспалительного процесса [2,5].
Таблица 1
Показатели цитокинового профиля у больных бактериальной ангиной
Период n Xmin-Xmax X±m P P2
ИЛ-1 в (пг/мл) здор 30 28-60 48±1,4
I 72 46-134 87±2,1 <0,001
II 65 40-124 75±2,0 <0,001 <0,001
III 58 34-118 57±2,4 <0,001 <0,001
IV 43 26-84 47±1,1 >0,05 <0,001
ИЛ-6 (пг/мл) здор 26 16-34 25±1,1
I 65 24-82 47±1,5 <0,001
II 62 20-68 42±1,3 <0,001 >0,05
III 54 18-54 36±1,1 <0,001 <0,05
IV 32 12-42 24±1,4 >0,05 <0,001
ИЛ-4 (пг/мл) здор 20 6-14 12±0,7
I 40 26-62 14±1,7 <0,001
II 38 15-32 27±0,6 <0,001 <0,001
III 28 10-28 18±0,8 <0,001 <0,001
IV 25 6-20 14±1,0 >0,05 <0,001
ИЛ-10 (пг/мл) здор 30 11-20 15±0,4
I 60 4-12 8±0,1 <0,001
II 54 7-14 10±0,2 <0,001 <0,001
III 51 9-18 13±0,3 <0,001 <0,001
IV 30 12-20 16±0,3 >0,05 <0,001
Примечание: здесь и в табл. 2-4 периоды соответствуют: I - разгару заболевания; II - угасание клинических симптомов; III - ранней реконва-лесценции; IV - поздней реконвалесценции. Р - достоверность различия к группе здоровых; Р1 - достоверность различия к предшествующему периоду; Р2 - достоверность различия к среднетяжелой форме; Р3 - достоверность различия к группе больных без осложнения
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 65 больных бактериальной ангиной (28 женщин и 37 мужчин), нахо-
* Кабардино-Балкарский госуниверситет им Х.М. Бербекова, Нальчик
