CC BY
29
УДК 616.174.17:616-073.75
A.A. Захарченко
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»» (Красноярск)
До настоящего времени в лечении самого распространенного колопроктологического заболевания — геморроя еще остается ряд актуальных вопросов:
1. Почему возможен возврат заболевания (в
4 — 5 % случаев) даже после патогенетически обоснованной радикальной операции в руках высококвалифицированного врача-колопроктолога — ге-морроидэктомии?
2. Какой метод лечения будет наиболее эффективен при рецидиве заболевания после геморроид-эктомии, когда повторное традиционное трансанальное вмешательство любой степени инвазии увеличивает в разы риск стриктуры анального канала и недостаточности сфинктера прямой кишки?
3. Как наиболее эффективно помочь пациенту с геморроем при наличии у него выраженной сердечно-сосудистой или соматической патологии (сердечно-легочная недостаточность, цирроз печени и пр.)?
4. С чего наиболее эффективно начать лечение на ранних стадиях геморроидальной болезни, когда гипертрофия кавернозной ткани минимальна, отсутствует дистрофический компонент патогенеза при доминировании гемодинамического фактора, и клинически имеют место рецидивирующие массивные геморроидальные кровотечения, приводящие больного к анемизации?
Возможно, что в анатомических и микроцир-куляторных особенностях артериального кровоснабжения прямой кишки и геморроидальных узлов скрываются ответы на поставленные вопросы.
Цель исследования — изучить рентгеноанатомические особенности артериального кровоснабжения прямой кишки (ПК) и их клиническое значение при геморроидальной болезни.
Проведены прижизненные (в реальном времени) рентгеноэндоваскулярные исследования (РЭВ) артериального кровоснабжения ПК, ангиоархитектоники терминальных ветвей верхней ректальной артерии (ВРА) при самом распространенном колоп-роктологическом заболевании — геморрое (л = 98).
Длина ВРА (по данным 46 мезентерикограмм) у больных, не предъявлявших жалоб на заболевания ПК (1 группа — контрольная), колебалась от 1,4 до 4,8 см (2,73 ± 1,93), при этом диаметр ее равнялся 0,19 — 0,29 см (0,23 ± 0,08). Во 2 группе (л = 52 — геморроидальная болезнь) длина ВРА практически не отличалась от контрольных показателей, варьировала от 1,38 до 4,6 см (2,78 ± 1,85), Р > 0,05. Диаметр ВРА при этом составлял 0,23 —
0,32 см (0,27 ± 0,12), Р < 0,01. Имело место достоверное увеличение диаметра, а значит и усиление артериального притока к геморроидальным узлам.
ВРА у пациентов контрольной группы (л = 46) делилась на две дистальные ветви — бифуркация в 38 (82,6 %) случаях. При этом задняя (третья) ветвь, отходившая от правой ветви на расстоянии 0,14 — 0,29 см (0,16 ± 0,72) была выявлена у 8 (17,4 %) пациентов. Причем диаметр третьей ветви при таком варианте деления был достоверно уже каждого из двух основных ветвей. Он составил 0,07 — 0,11 см (0,09 ± 0,02) против 0,1—0,12 см (0,11 ± 0,01), Р <0,05.
У пациентов, страдающих геморроем (2 группа, л = 52), отмечалось обратное соотношение — ВРА делилась на три дистальные ветви — трифуркация в 36 (69,2 %) случаях. Диаметр каждой ветви в этом случае составил 0,13 — 0,15 см (0,14 ± 0,01). Причем каждая из ветвей была достоверно шире, чем в контрольной группе, где ее показатели варьировали в пределах 0,8 — 0,12 см (0,1 ± 0,02), Р < 0,05. Бифуркационное деление ВРА (с отхождением третьей ветви от правой) отмечено в 30,8 % случаев (16). Третья ветвь была также уже, как и в контрольной группе, варьировала в пределах 0,09 — 0,12 см (0,1 ± 0,02). Разница диаметров третьей ветви недостоверна между группами сравнения (Р > 0,05). В 7 из 52 (13,5 %) случаев дистальные ветви ВРА прослеживались в количестве трех до нижнеампулярного отдела ПК — зоне локализации внутренних геморроидальных узлов. Клинически такой вариант деления ВРА соответствовал локализации узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Терминальные ветви (от 4 до 7) на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 45 случаях (86,5 %). При этом 4 ветви выявлены у 8 (17,7 %) пациентов, 5 ветвей — у 19 (42,2 %), 6 — у 12 (26,6 %), 7 — у 6 (13,5 %). Клинически внутренние геморроидальные узлы при этом варианте наиболее часто локализовались также на стандартных часах по циферблату (3, 7 и 11). Однако у 20 (44,4 %) пациентов с III клинической стадией геморроя определялась в той или иной степени гипертрофированная кавернозная ткань дополнительно на 1,
5 и 9 часах.
Несмотря на постоянные и хорошо выраженные коллатерали, связь ВРА со средними прямокишечными артериями при ангиографии в исследуемой группе (л = 52) была выявлена у 14 (26,9 %) пациентов. В 12 (23,1 %) наблюдениях отмечалось двухстороннее ретроградное контрастирование средних прямокишечных артерий.
Таким образом, кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется в основном ветвями ВРА (73,1 %). В возникновении сосудистой дисфункции при геморроидальной болезни существенную роль играют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое обусловлен (и в том числе) расширением диаметров как самой ВРА, так и ее дистальных ветвей, преобладанием трифурка-ционного типа ее ветвления (69,2 %). Недоучет данных о количестве терминальных ветвей (от 4 до 7, в нижнеампулярном отделе ПК — 86,5 %) может ухуд-
шить отдаленные результаты как типичной гемор-роидэктомии, так и известных малоинвазивных методов лечения. Альтернативным методом лечения геморроя на ранних стадиях с преобладанием рецидивирующих или массивных кровотечений, при рецидивах заболевания после геморроидэктомии, при наличии противопоказаний для оперативного лечения может быть рентгеноэндоваскулярная эмболи-зация (РЭВЭ) дистальных ветвей ВРА. Недоучет данных о хорошо выраженном коллатеральном кровоснабжении геморроидальных узлов через средние ректальные артерии (26,6 %) может ухудшить отдаленные результаты метода РЭВЭ ВРА.
