CC BY
39
Для оценки нутриционного статуса в клинике и измерения содержания жировой ткани у пациентов с недостаточностью питания при отсутствии возможности применения двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии наиболее точным и информативным является метод биоимпедансного анализа. Метод калиперометрии дает заниженные значения массы жировой ткани у истощенных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д. В. Николаев [и др.]. - М. : Наука, 2009. - 392 с.
2. Гржибовский, А. М. Выбор статистического критерия для проверки гипотез / А. М. Гржибовский // Экология человека. -
2008. - Т. 11. - С. 48-57.
3. Клиническая нутрициология : учеб. пособие / И. Е. Хоро-шилов, П. Б. Панов ; под ред. А. В. Шаброва. - СПб. : ЭЛБИ-СПб.,
2009. - 284 с.
4. Основы клинического питания : Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / пер. с англ. ; гл. ред. Л. Соботка. - 2-е изд. - Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. - 416 с.
5. Приказ МЗ РФ 330 от 5 августа 2003 г. (с изм. на 26 апреля 2006 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
6. Справочные материалы по оценке статуса питания и проведению энтеральной нутриционной поддержки : учеб. пособие / Д. А. Вологжанин, И. Е. Хорошилов, Е. Ю. Струков. - СПб. : Агентство Инфо Ол ; ВмедА, 2009. - 108 с.
РЕЗЮМЕ
С. В. Иванов, И. Е. Хорошилов
Применяемые в клинике методы оценки нутриционного статуса при недостаточности питания
Методы иссследования компонентного состава тела используются для более точной оценки нутриционного статуса пациента. В клинической практике применяются три метода: калиперометрия, биоимпедансный анализ и двухэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия. Цель исследования - сравнить точность и информативность данных трех методов измерения жировой массы у истощенных пациентов. Установлено, что биоимпедансный анализ является более точным и информативным методом в сравнении с калиперометрией, которая занижает значение массы жировой ткани у истощенных пациентов и неинформативна при оценке небольших изменений жировой массы на фоне нутриционной поддержки.
Ключевые слова: компонентный состав тела, недостаточность питания, калиперометрия, биоимпедансный анализ, двухэнерге-тическая рентгеновская абсорбциометрия, жировая масса.
SUMMARY
S. V. Ivanov, I. E. Khoroshilov
Nutritional status assessment in undernourished hospital patients
Body composition analysis is used for more accurate nutritional status assessment. The three methods used in clincal practice are caliperometry (skinfold thickness measurements), bioelectrical impedance analysis, and dual energy X-ray absorptiometry. The aim of the study was to compare accuracy and informativeness ofthe fat mass measurements in undernourished patients.The investigation showed bioelectrical impedance analysis to be more accurate and more reliable in comparison with caliperometry in undernourished patients. Caliperometry underestimates the fat mass role and is of little use in assessment of slight changes in the fat tissue.
Key words: body composition, undernutrition, caliperometry, bioelectrical impedance analysis, dual energy X-ray absorptiometry, fat mass.
© И. В. Гайворонский, Г. И. Труфанов, И. А. Горячева, 2011 г. УДК 611.12:611.132.2
И. В. Гайворонский, Г. И. Труфанов, И. А. Горячева
ОСОБЕННОСТИ АРХИТЕКТОНИКИ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СЕРДЦА
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург; кафедра морфологии Санкт-Петербургского государственного университета
ВВЕДЕНИЕ
Несомненно, известным фактом является важность знаний для клинической кардиологии особенностей архитектоники собственных артерий сердца [2, 3, 7, 23]. При выполнении диагностических исследований, таких как ультразвуковое сканирование, лазерная и энергетическая допплерография, транскапиллярная допплерография,
дигитальная субтракционная ангиография, мультиспи-ральная компьютерная томография, необходимо правильно определить, в какой из венечных артерий или их ветвей локализуется окклюзионный процесс, оценить степень сужения просвета сосуда и особенности кровоснабжения ишемизированного участка сердца [14, 15, 17-20].
В многочисленных источниках специальной литературы имеются указания только на то, что архитектоника венечных артерий чрезвычайно вариабельна [12, 13]. Вариабельность проявляется в наличии или отсутствии некоторых ветвей венечных артерий, протяженности и величине их просвета, выраженности макроскопически видимых анастомозов между ними и особенностях топографо-ана-томических взаимоотношений с сопутствующими венами [4, 6, 8-10, 21]. Однако данных о закономерностях архитектоники венечных артерий и их ветвей, определяемых какими-либо факторами, в фундаментальных исследованиях по анатомии венечных артерий мы не обнаружили.
Целью нашего исследования явилось выявление особенностей архитектоники венечных артерий и их ветвей при различных формах сердца (мезо-, лепто-, брахивент-рикулярной).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подразделение препаратов на три формы (мезо-, леп-то-, брахивентрикулярную) основано на объективном критерии - широтно-продольном желудочковом индексе. Объективность заключается в том, что толщина мускулатуры желудочков большая (0,7-1,5 см), поэтому их форма и размеры остаются постоянными, в отличие от таковых предсердий. Определение данного индекса включало измерение длины желудочков - от венечной борозды в области устья венечного синуса до верхушки сердца; ширины желудочков - наибольшая ширина желудочков. Индекс в процентах вычислялся следующим образом: (Ш/ДИ00.
Для объективности оценки нами проведены 3 серии исследований: 1 - определение широтно-продольного желудочкового индекса и архитектоники артерий на по-лимернобальзамированных препаратах, которые обеспечивают реальную форму сердца и, соответственно, истинную архитектонику сосудов. Собственные артерии сердца в этой серии исследования были инъецированы силиконовой массой красного цвета, а вены - массой синего цвета. В данной серии изучен 21 препарат; 2 -определение широтно-продольного желудочкового индекса на нефиксированных препаратах сердца с инъецированными артериями рентгеноконтрастной свинцовой суриковой массой - 21 препарат. Данные препараты менее точны в плане определения желудочкового индекса, но позволяют объективизировать архитектонику артерий на коронарограммах; 3 - определение широтно-продоль-ного желудочкового индекса на фиксированных препа-
Рис. 1. Архитектоника интраорганных артерий сердца при мезовентрикулярной форме его строения. Инъекция рентгено-контрастной суриковой массой. Отпечаток с рентгенограммы в диафрагмальной укладке: ЛВА - левая венечная артерия; ОА -огибающая артерия; ЛКВ - левая краевая ветвь; ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь; ПерМВ - перегородочные межжелудочковые ветви; ПВА - правая венечная артерия; ВСПУ - ветвь си-нусно-предсердного узла; ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь;
ПрКВ - правая краевая ветвь
ратах сердца с последующим препарированием артерий сердца и их ветвей (21 препарат).
Таким образом, всего изучено 63 препарата сердца. Материал забирался у взрослых лиц в возрасте от 35 до 60 лет (II зрелый возраст), смерть которых не быта связана с заболеваниями сердца, а при макроскопическом осмотре отсутствовали признаки склеротического поражения венечных артерий. В результате суммарной оценки параметров широтно-продольного желудочкового индекса быти выделены следующие морфометрические диапазоны для трех исследуемых форм: 75-85 % - мезовент-рикулярная форма, меньше 75 % - лептовентрикулярная форма, больше 85 % - брахивентрикулярная форма. При этом из изученный 63 препаратов сердца наибольшее количество приходилось на мезовентрикулярную форму -39; по 12 препаратов - на лепто- и брахивентрикулярную.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При мезовентрикулярной форме продольный размер желудочков лишь незначительно преобладает над широтным. Сердце имеет коническую или отчетливую треугольную форму. Как правило, для таких препаратов у взрослого человека характерна средняя степень отложения жира. При лептовентрикулярной форме продольный размер преобладает над широтным, сердце удлиненное -капельное. Такие препараты отличаются слабым отложением жировой ткани. Наконец, для брахиморфной формы характерны одинаковые широтный и продольный размеры, в связи с чем сердце имеет шарообразную -округлую форму. Отложение жира в стенке сердца при данной форме весьма значительное.
Рассмотрим особенности архитектоники венечных артерий при мезовентрикулярной форме сердца (рис. 1). Как видно из рис. 1, сердце имеет отчетливую коническую форму, равномерно расширяющуюся от верхушки к основанию. Верхушка сердца слегка закругленная или может быть заострена. Сосудистый рисунок интенсивный, но, прежде всего, обращают на себя внимание магистральные стволы - правая и левая венечные артерии и их ветви I и II порядков. Они имеют крупные просветы. В целом для всех ветвей II-III порядков характерен магистральный принцип ветвления, когда от основного ствола на всем протяжении отходят дочерние ветви. Отхождение практически всех ветвей происходит под острым углом. Так, бифуркация левой венечной артерии на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви происходит под углом 60о. Отхождение латеральных ветвей от передней межжелудочковой ветви происходит под углом 75о. От огибающей ветви только левая краевая ветвь отходит под углом 120°. Правая венечная артерия, как правило, также развита очень хорошо. По своему диаметру она даже превосходит левую венечную артерию. От основного ствола в самом начале отходят многочисленные желудочковые и предсердные ветви.
Их отхождение также происходит под острым углом, особенно это касается правой краевой ветви, правой
заднелатеральной и задней межжелудочковой ветвей. Угол отхождения составляет 45-60°. Конечная ветвь правой венечной артерии - задняя межжелудочковая ветвь -дает многочисленные перегородочные ветви. Задняя межжелудочковая ветвь может отходить и от огибающей ветви левой венечной артерии. На исследованном нами материале (39 препаратов) такой вариант был отмечен в трех наблюдениях. От артерий III порядка моноподически, также под острым углом отходят через каждые 0,5-1 см артерии IV порядка, которые между собой не имеют видимых анастомозов. Правый желудочек имеет треугольную форму, левый - коническую, на рентгенограмме он темного цвета. Наибольшее количество артериальных сосудов имеется в стенках левого и правого желудочков, между указанными сосудами имеются многочисленные внутрисистемные анастомозы, т. е. анастомозы собственных ветвей правой и левой венечных артерий. Особо следует отметить анастомоз между передней и задней межжелудочковыми ветвями в области верхушки сердца. Он имеет макроскопически видимое соустье диаметром 1-1,5 мм. Кроме межсистемного анастомоза в области верхушки сердца, многочисленные соустья между ветвями правой и левой венечных артерий находятся в межжелудочковой перегородке. Однако они имеют микроскопические просветы. В целом создается впечатление автономности кровоснабжения стенок левого и правого желудочков за исключением межжелудочковой перегородки и верхушки. К предсердиям отходят небольшие по диаметру, но многочисленные артерии (4-6), анастомозы между ними выражены слабо, они представлены тонкими, едва заметными соустьями.
Таким образом, для мезовентрикулярной формы сердца характерен магистральный тип ветвления артерий, слабо развитая сеть межсистемных анастомозов в стенке желудочков и предсердий (здесь преобладают внутрисистемные анастомозы), хорошо выражены межсистемные анастомозы только на верхушке сердца и в межжелудочковой перегородке.
При брахивентрикулярной форме сердца его внешняя форма шаровидная. Верхушка сердца закругленная (рис. 2). Прежде всего, обращает на себя внимание чрезмерно интенсивный сосудистый рисунок в стенках правого и особенно левого желудочков.
По нашим наблюдениям, левая венечная артерия делится под углом 45о на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви, которые равны по величине просветов, их диаметры составляют 2/3 от диаметра материнского ствола. Оба ствола имеют рассыпной характер ветвления. От передней межжелудочковой ветви, как правило, отходит не одна, а две или три латеральных (диагональных) ветви, диаметр которых такой же, как у материнской ветви. Этот анастомоз между ПМВ и ЗМВ более протяженный по сравнению с аналогичным при других формах сердца, смещен с области верхушки сердца в стенку правого желудочка и выражен гораздо слабее. Собственно в области верхушки сердца анастомозируют ветви левой венечной артерии (латеральная ветвь и задняя
ветвь левого желудочка и левая краевая ветвь). Это внутрисистемный анастомоз.
Судя по архитектонике межжелудочковых ветвей, правый желудочек имеет треугольную форму, а левый -шаровидную. Правая венечная артерия также делится на большее количество ветвей к правому желудочку. Основные ветви правой венечной артерии либо подвергаются дихотомическому делению, как задняя межжелудочковая и правая краевая ветви, либо отдает много монопадиче-ских ветвей, как правая заднелатеральная ветвь. Чрезмерно интенсивный рисунок имеет сосудистая сеть межжелудочковой перегородки - межсистемные (межвенечные) анастомозы. Обращает на себя внимание отсутствие в ней малососудистой зоны, которая присуща мезовентрикулярной форме сердца. В отличие от желудочков, предсердия получают кровь из единичных тонких предсерд-ных ветвей, мало анастомозирующих между собой. Их количество не превышает 4-5.
Таким образом, для брахивентрикулярной формы сердца характерна развитая сеть внутрисистемных анастомозов в стенках желудочков, предсердий и на верхушке сердца. Это анастомозы между ветвями одной из венечных артерий. Межсистемные анастомозы выявляются только в составе межжелудочковой перегородки.
При лептовентрикулярной форме сердце удлиненное, но узкое (рис. 3). Отчетливо видны обе венечные артерии, однако их просвет гораздо меньше, чем при мезо-и брахивентрикулярной форме сердца.
Рис. 2. Архитектоника интраорганных артерий сердца при брахивентрикулярной его форме. Инъекция рентгеноконтраст-ной свинцовой суриковой массой. Отпечаток с рентгенограммы в прямой проекции: ЛВА - левая венечная артерия; ОА - огибающая артерия; ЛКВ - левая краевая ветвь; ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь; ПерМВ - перегородочные межжелудочковые ветви; ПВА - правая венечная артерия; ВСПУ - ветвь синусно-предсердного узла; ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь;
ПрКВ - правая краевая ветвь.
Обращает на себя внимание отсутствие между ними видимого соустья в области венечной борозды. Анасто-мотические ветви между правой венечной артерией и окружающей ветвью левой венечной артерии макроскопически не видны. Отхождение передней и задней меж-желудочковык ветвей происходит почти под прямым углом. Эти ветви хорошо выражены, незначительно отличаются от соответствующих венечных артерий, затем по направлению к верхушке сердца они постепенно сужаются и образуют хорошо видимый анастомоз диаметром до 1 мм.
Архитектоника артерий в стенке левого желудочка типичная. Однако углы отхождения артерий III порядка специфичны. Так, латеральные ветви отходят под очень острым углом (до 20о). Левая краевая и заднелатеральная ветви, начинающиеся от окружающей ветви, отходят почти под прямым углом. Дальнейшее ветвление артерий II-III порядков происходит по магистральному типу мо-нопадически, через каждые 0,5-1см отходят ветви IV порядка, разветвляющиеся в стенке левого желудочка. Они формируют между собой многочисленные тонкие петлистые анастомозы. Кроме того, отмечаются многочисленные соустья с ветвями задней межжелудочковой ветви (межсистемный анастомоз). В целом сосудистый рисунок в стенке левого желудочка весьма интенсивный.
Рис. 3. Архитектоника интраорганных артерий сердца при лептовентрикулярной его форме. Инъекция рентгеноконтраст-ной свинцовой массой. Отпечаток с рентгенограммы в передне-задней проекции: ПВА - правая венечная артерия; ВСПУ - ветвь синусно- предсердного узла; ВПЖУ - ветвь синусно-предсерд-ного узла; ЗМВ - задняя межжелудочковая ветвь; ПКВ - правая краевая ветвь; ЛВА - левая венечная артерия; ОА - огибающая артерия; ЛКВ - левая краевая ветвь; ПМВ - передняя межжелудочковая ветвь; ЛВ - латеральная ветвь; ПерМВ - перегородочные межжелудочковые ветви.
Особое внимание обращает на себя кровоснабжение межжелудочковой перегородки.
От передней межжелудочковой ветви отходят крупные, относительно других артерий, многочисленные ветви. Наиболее крупные из них находятся в средней трети перегородки. Указанные межжелудочковые ветви древовидно разветвляются и направляются навстречу межжелудочковым ветвям от задней межжелудочковой ветви. Анастомозы между перегородочными ветвями тонкие, однако весьма многочисленные.
Стенки правого желудочка кровоснабжаются также интенсивно. От задней межжелудочковой, заднелатераль-ной и правой краевой ветвей отходят многочисленные, богато анастомозирующие между собой артерии IV порядка. Эти же ветви имеют межсистемные анастомозы с ветвями левой венечной артерии.
К предсердиям от обеих венечный артерий направляются предсердные ветви в количестве 6-8. Наиболее выраженными из них являются ветви синусно-предсердно-го узла, ветви предсердно-желудочкового узла и предсерд-но-желудочковые ветви. Следует отметить наличие макроскопически видимых анастомозов между предсерд-ными ветвями правой и левой венечных артерий.
Как видно на ангиограммах, при лептовентрикуляр-ной форме сердца отмечается богатое артериальное русло с развитой внутрисистемной и межсистемной сетью анастомозов в стенках желудочков, межжелудочковой перегородке и на верхушке сердца.
Необходимо отметить, что изучение архитектоники собственнык артерий сердца применительно к различным его формам (мезо-, лепто-, брахивентрикулярной) целенаправленно не проводилось. Однако безотносительно к архитектонике сосудов сердца С. С. Михайлов (1987) отмечает, что форма и размеры правого желудочка связаны с формой сердца. При коротком и широком сердце правый желудочек имеет форму короткой и широкой пирамиды, его длина в большинстве случаев 6,3-8,2 см, ширина - 4,5-5,6 см; при узком и длинном сердце правый желудочек имеет форму узкой и высокой пирамиды, длину 8,3-10,2 см, ширину 2,7-3,8 см. Сопоставляя данные С. С. Михайлова с нашими результатами, можно отметить, что с формой сердца коррелирует не только форма правого желудочка, но и форма обоих желудочков в целом. На этом быто основано вывделение мезо-, лепто-и брахивентрикулярной форм сердца.
Многими авторами отмечалась лишь выраженная вариабельность архитектоники венечных артерий, количества определенный ветвей данный артерий, их диаметров и анастомозов [2, 7, 15, 18, 19]. Так, Б. В. Огнев и соавт. (1954) отмечают, что диаметр устьев правой венечной артерии и левой венечной артерии колеблется от 15 до 60 мм. Они также отмечают, что каждый последующий порядок ветвления артерий в 2 раза меньше предыдущего.
Анализируя особенности архитектоники ветвей венечных артерий при различных формах сердца, мы отметили, что при лептовентрикулярной форме большинство артерий ответвляется под углом, близким к острому, при
мезо- - к прямому, при брахи- - к тупому. Примерно такие же особенности отметила С. В. Самойлова (1970). Она считает, что углы отхождения ветвей венечных артерий различны и определяются формой сердца. Автор выделяет широкую форму сердца (по нашему определению, брахивентрикулярная); при этой форме сердца угол отхождения ветвей второго порядка прямой (по типу креста). При лептовентрикулярной форме сердце (капельной) ветви отходят под острыми углами и имеют косое и даже вертикальное направление.
Важным вопросом для практической кардиологии является оценка местоположения и степени выраженности анастомозов в стенке сердца. При этом мнения авторов порой противоречивы. Так, по мнению И. М. Хмара (1948), анастомозы отсутствуют между сосудами правого и левого желудочков. В. В. Александрович (1948) отметил анастомозы на передней поверхности правого желудочка, в межжелудочковой перегородке, на задней стенке левого желудочка. В межжелудочковой перегородке А. М. Гофман (1961) наблюдал наиболее густую сеть анастомозов. По нашему мнению, анастомозы необходимо рассматривать только в зависимости от формы сердца, при этом отчетливо различая межсистемные (межвенечные) и внутрисистемные (между ветвями одной венечной артерии) анастомозы.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что наиболее развиты межсистемные анастомозы при лептовентрикулярной форме. Макроскопически видимые соустья определяются в стенках желудочков, на верхушке сердца и в межжелудочковой перегородке. При мезовентрикулярной форме они обнаруживаются только на верхушке и в межжелудочковой перегородке. Для брахивентрикулярной формы характерны в основном внутрисистемные анастомозы. Эта форма является наименее благоприятной, так как при окклюзионных поражениях одной из венечных артерий могут возникнуть нарушения васкуляризации стенки сердца, т. е. инфаркт миокарда. Существенные отличия при различных формах сердца характерны для анастомозов в межжелудочковой перегородке, на верхушке сердца, в заднем отделе венечной борозды и в стенках сердца.
Весьма противоречивые данные о количестве пред-сердных артерий приводятся в специальной литературе. Н. А. Джавахишвили и соавт. (1967) указывают, что их количество колеблется от 1 до 11. Наши наблюдения свидетельствуют о наличии взаимосвязей между количеством предсердных артерий и формой сердца. Так, при мезо-и лептовентрикулярной форме сердца количество пред-сердных ветвей составляет 6-8, с макроскопически выраженными анастомозами между ними, а при брахивент-рикулярной - 4-5 ветвей, без видимых анастомозов.
ВЫВОДЫ
Таким образом, архитектоника ветвей венечных артерий и их топографо-анатомические взаимоотношения и степень выраженности анастомозов специфичны при мезо-, брахи- и лептовентрикулярной формах сердца.
Можно полагать, что по морфологическим признакам наиболее благоприятные условия кровоснабжения стенки сердца характерны для лептовентрикулярной формы сердца, наименее благоприятные - для брахивентрику-лярной формы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович, В. В. О кровоснабжении различных отделов сердца / В. В. Александрович // Журн. здравоохран. Казахстана. -1948.
2. Арсентьева, Л. А. Некоторые особенности возрастной архитектоники кровеносных сосудов сердца / Л. А. Арсентьева // Архив анат. - 1969. - № 4. - C. 15-20.
3. Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда : меняющиеся подходы и пути развития / Л. А. Бокерия [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 102-112.
4. Гайворонский, И. В. Нормальная анатомия : учеб. для мед. вузов. Т. 2 / И. В. Гайворонский. - 5-е изд. - СПб., 2007. - С. 253-255.
5. Гофман, А. М. Хирургическая анатомия венечных сосудов сердца / А. М. Гофман // Актуальные вопросы практ. мед. - М., 1961.
6.Джавахишвили, Н. А. Сосуды сердца / Н. А. Джавахишвили, М. Э. Комахидзе. - М. : Наука, 1967. - С. 6-105.
7. Колесов, В. И. Операции на венечных артериях. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца / В. И. Колесов ; под ред. В. И. Колесова. - Л. : Медицина, 1966. - С. 52-100.
8. Лиллосон, А. А. Варианты анатомического строения венечных артерий на основе данных коронарографии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Лиллосон. - М., 1978. - С. 25.
9. Михайлов, С. С. Клиническая анатомия сердца / С. С. Михайлов. - М. : Медицина, 1987. - С. 183-209.
10. Мурач, А. М. Индивидуальные и возрастные различия топографии истоков венечных артерий / А. М. Мурач // Вестник хир. - 1970. - № 6. - С. 16-21.
11. Огнев, Б. В. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии / Б. В. Огнев, В. Н. Саввин, Л. А. Савельева. - М. : Медгиз, 1954. - С. 17-32.
12. Самойлова, С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца : топографо-анатом. атлас / С. В. Самойлова ; под ред. А. П. Надеина. - Л. : Медицина, 1970. - С. 219.
13. Свистунов, Н. И. Хирургическая анатомия венечных артерий сердца у людей различного возраста / Н. И. Свистунов // Грудная хирургия. - 1962. - № 2. - С. 21-25.
14. Синщын, В. Е. КТ-ангиография коронарных артерий / В. Е. Си-ницын, Д. В. Устюжанин // Кардиология. - 2006. - № 1. - С. 20-211.
15. Терновой, С. К. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий : атлас / С. К. Терновой, И. Ю. Насни-кова, С. П. Морозов. - М. : Реал Тайм, 2009. - С. 56.
16. Хмара, И. М. Кровоснабжение желудочков сердца / И. М. Хмара // Тез. докл. украин. конф. АГЭ. - Харьков, 1948.
17. Шевченко, Ю. Л. Прикладные аспекты коллатерального кровообращения при окклюзирующих атеросклеротических поражениях / Ю. Л. Шевченко, В. В. Сорока // Материалы науч. конф. «Функциональная анатомия сосудистой системы». - СПб. : ВМА, 1997. - С. 29-32.
18. Cademartiri, F. Non-invasive assessment of coronary stent patency with multislice CT preliminary experience / F. Cademartiri [et al] // Radiol. Med. (Torino). - 2005. - № 109 (5-6). - Р. 500-507.
19. Chabbert, V. Evaluation of in-stent restenosis in proximal coronary arteries with multidetector computed tomography (MDCT) / V. Chabbert [et al] // Eur. Radiol. - 2007. - № 17. - Р. 1452-1463.
20. Dewey, M. Htad-to head comparison of multislice computed tomography angiography and exercise electrocardiography for diagnosis of coronary artery disease / M. Dewey [et al] // Eur. Heart J. -2006. - № 31.
21. Leschka, S. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology first experience / S. Leschka // Eur. Heart J. -2005. - № 26. - P. 1482-1487.
22. Mahnken, A. H. Coronary artery stents in multislice computed tomography in vitro artifact evaluation / A. H. Mahnken // Invest. Radiol. - 2004. - № 39 (I). - P. 27-33.
23. Shi, H. Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries / H. Shi [et al] // Eur. Radiology. - 2004. - № 14. - P. 2172-2181.
РЕЗЮМЕ
И. В. Гайворонский, Г. И. Труфанов, И. А. Горячева
Особенности архитектоники венечных артерий при различных формах сердца
Исследование проводилось на полимернобальзамированных, нефиксированных и фиксированных формалином препаратах сердца с инъецированными собственными сосудами. Определялась форма сердца (брахи-, мезо-, лептовентрикулярная) и проводилась оценка особенностей архитектоники собственных артерий сердца. Сравнительная характеристика ангиоархитекто-ники при различных формах сердца показала наличие существенных особенностей. Они касаются величин просветов основных интраорганных артерий (артерий I-III порядков), углов их ответвления, характера ветвления (магистральный, рассыпной), количества внутримышечных ветвей IV порядка, выраженности межсистемных и внутрисистемных анастомозов. По совокупности перечисленных параметров можно сделать заключение, что наиболее благоприятные условия кровоснабжения стенки сердца характерны для лептовентрикулярной формы. На второе место по исследованным параметрам следует
поставить мезовентрикулярную форму и на третье - брахивен-трикулярную. Можно полагать, что лица с брахивентрикуляр-ной формой строения сердца подвержены ишемическим нарушениям кровоснабжения сердца.
Ключевые слова: архитектоника, венечные артерии, бра-хивентрикулярная форма сердца, мезовентрикулярная форма сердца, лептовентрикулярная форма сердца, анастомозы.
SUMMARY
I. V. Gayvoronsky, G. I. Trufanov, I. A. Goryacheva
The features of architecture of coronary arteries in different heart outlines
The study was carried out on polymer embalmed heart specimens both non-fixed and fixed in formalin, with the cardiac vessels being injected. Comparison of angioarchitecture in different forms of the heart outlines (brachy, meso-, and leptoventricular) revealed some significant peculiarities. The most favourable conditions for blood supply in the coronary vessels were found in the hearts of leptoventricular outline. The second place belonged to mesoven-tricular hearts and they were followed by brachyventricular forms of the heart.
Key words: architecture, right coronary artery, left coronary artery, brachyventricular heart outline, mesoventricular heart outline, leptoventricular heart outline, intersystemic anastomosises, intra-systemic anastomses.
© Ю. С. Андожская, 2011 г.
УДК 616.717.1.718-004.6:612.315]-08
Ю. С. Андожская
ВЛИЯНИЕ РЕОПОЛИГЛЮКИНА И ФОТОКОРРЕКЦИИ КРОВИ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУ-ЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Проблема эффективного лечения больных с облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК), несмотря на достижения последних лет в области хирургической техники и фармакотерапии, не решена до сих пор. Частота ОАСНК увеличивается с возрастом и составляет 2,5 % у лиц от 40 до 59 лет и 18,8 % у лиц старше 70 лет [7]. Прогрессирование ОАСНК служит причиной ранней инвалидизации, а 10 % больных подвергаются ампутации конечностей [10]. Поиск путей улучшения отдаленных результатов лечения больных с ОАСНК является актуальной задачей.
Один из эффективных методов лечения ОАСНК - это улучшение реологических свойств крови [5]. Учитывая сложность и многогранность патогенеза ишемии нижних конечностей, основой консервативной терапии должна быть коррекция ишемии на микроциркуляторном уровне. Одним из способов решения этой задачи является инфузия декстранов, способствующая быстрому увеличению периферического кровотока, скорее, вследствие гиперволемии, а не уменьшения вязкости крови, так как нутритивный кровоток при этом не увеличивается [9].
Реополиглюкин, предложенный Т. В. Полушкиной и соавт., - препарат низкомолекулярного декстрана с молекулярной массой в пределах 40 000 - способен улучшать микроциркуляцию (МЦ) и реологические свойства крови, увеличивать объем внеклеточной жидкости, снижать интоксикацию, улучшать центральную гемодинамику за счет волемического эффекта. Относительная вязкость его несколько ниже, чем крови, что улучшает текучесть последней. Реополиглюкин, являясь коллоидным препаратом, образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению МЦ [4], его воздействие на кровь при внутривенном введении в основном происходит вследствие эффекта гемодилю-ции, приводящего опосредованно к уменьшению вязкости крови. Фактически, молекулы высокой молекулярной массы декстрана увеличивают вязкость плазмы, что уравновешивается падением гематокрита вследствие делюцион-ного эффекта переливаемого раствора, а также дальней-
