CC BY
60
Дзеранов Н.К., Кишишев Н.Г.
Основы преемственности между поликлиникой и стационаром для достижения конечного результата лечения МКБ
ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России
ФГУ НИИ урологии Мининстерства Здравоохранения и социального развития РФ
Основы преемствснности между поликлиникой и стационаром для достижения конечного результата лечения МКБ
Проф. Дзеранов Н.К., Кишишев Н.Г. Сивков А.В.
«Центр тяжести» медицины
всё больше перемещается из лечебной сферы в сферу профилактики.
перестает быть только врачеванием и все более
З.И.Янушкевичус
Самым важным моментом, в настоящее время станет, переход от хирургической к лекарственной урологии, который подведет к пересмотру наших устоявшихся взглядов, адаптирует программы обучения для будущих урологов!!!
Frans MJ Debruyne,генеральный секретарь EAU
Бюджет здравоохранения 2009 год
13%
Первичная профилактика
Вторичная профилактика (СП)
Третичная профилактика (ВМП)
Основные предпосылки реформы
здравоохранения
1. Утрата доверия значительной части населения
к качеству первичной (амбулаторно-поликлинической) помощи.
2. Экстенсивный путь развития отрасли с
приоритетом строительством больничных учреждений и специализированной помощи.
3.Несоответствие существующей сети ЛПУ
здравоохранения экономическим
возможностям как регионов, так и государства в целом.
4. Низкий уровень подготовки кадров и оплаты труда
медперсонала
В ЧЕМ ПРИЧИНА ?
и 65% диагностических и тактических ошибок приходится на первичное звено.
и Слабая материально-техническая база ЛПУ
и Отсутствие современных знаний по требованиям к ведению больных МКБ
и Не распространенность единых рекомендаций и не применение известных технологий.
По оценкам экспертов ШР (Фармокопея США): врачебные ошибки постепенно приобретают характер эпидемии, унося ежегодно только в США свыше юо тыс. жизней
Кучеренко В.3.2004
Как и прежде в 76,3% больные госпитализируются с осложнением -Обструктивным пиелонефритом
Длительность лихорадки ( до 38 ) - 182 б-х
■ 1 сутки = 57 (31,3%)
■ До 3 суток = 94 (51,6%)
ПОЧЕМУ?
■ Отсутствие урологов в поликлинике по месту
жительства - 37,8%
■ Самолечение до вызова скорой помощи - 43,4%
(прием рекламируемых препаратов!!)
■ Отсутствие «Д» наблюдения, - 55,6%
■ Длительная консервативное лечения
в надежде на отхождение камня - 12.8%
Резкое раздражение уротелия, Эпителий слизистой оболочки на некоторых
проявляющееся развитием очаговых участках полностью десквамирован, пролифератов и локусов поверхностной отмечается очаговая пролиферация его. очаговой метаплазии Базальная мембрана резко утолщена.
2-3 недели 6 недель
Что МЫ ждем ОТ ПОЛИКЛИНИКИ?
• Максимально полно обследованного больного с полным диагнозом - для выполнения оперативного
лечения.
• Проведение амбулаторного адекватного комплекса реабилитации пациента после различных операций
• Диспансерное наблюдение и осуществление метафилактики при различных метаболических нарушениях у б-х МКБ.
• Сегодня мы пропагандируем - Операцию в первый день госпитализации в урологическое
отделение!
• Готовы ли сегодня поликлиники направлять
подготовленных к операции больных?
• И может ли врач за сутки провести все недостающие обследования (посев мочи, изотопные исследования), просто обстоятельно выяснить состояние больного в целом?
Медико-экономические показатели лечения
ДЛТ
НИИ Пол-ка
■ Предоперационный - 1.1 7.1
■ Общий к\д - 7,8 12,6
■ Дополнительные
вмешательства - 4,6% 27,9%
И ВНОВЬ О КЛАССИФИКАЦИИ !!!
■ Камни почки N2o.o
■ Камни мочеточника N2o.i
■ Камни почек с камнями мочеточника N2o.2
■ Мочевые камни не уточненные N2o.9
■ Камни мочевого пузыря N2i.o
■ Камни уретры N2i.i
■ Другие камни нижних отделов М.П. N2i.S
■ Не уточненные камни нижних отделов М.П. N21.9
■ Почечная колика N23
• Согласно этой классификации врачу достаточно сделать УЗИ и Обзорный
снимок -
что бы поставить ДЗ - камень почки.
Нам не обойтись без пересмотра и внесения дополнений в классификацию!
Классификация и типов
образующихся мочевых камней
• Первичный камень П
• Резидуальный камень Р
• Истинно рецидивный ИР
• Ложно рецидивный ЛР
• Одиночный О
• Множественные М
• Коралловидный К (К-1,К-2,К-3,К-4)
• Инфицированный И
Анализ химического состава камней
(инфракрасная Спектрометрия или Кристаллография)
Оксалаты - 75%
уделит
Са-оксалатные
Вевелит
Са-фосфатные
Фосфаты -15%
патит
нфицированные
Брушит
Струвит
А Мочекислые камни -8%
:тиновые камни - 2,%
1язательныи у каждого у каждого больного МКБ
Биохимические исследования
Кровь * (Обязательные) " Моча
1.Са, Ураты -РН
2. Креатинин - Лейкоциты
3.Мочевина - Бактериурия (посев)
При Са >2,60 - Паратгормон - Соли (кристаллы)
При рецидивном камнеобразовании и у больных молодого
возраста обменные нарушения обязательны!
Минералы
Моча ммоль
Кровь Ммоль\л
Натрий
Калий
Ураты
Оксалаты
Цитраты
Фосфаты
Кальций
<200 25-125 4 -6 5
5
50 7 -9
2,10-2,55 2,0 - 3,5 3,6 -3,8 0,6 -1,1 135-145 21 -31 1,5 -2,6
1-й год каждые 3 месяца. В последующем 1 раз в 6 месяцев.
Кодированная компьютерная система SRIFCh
SRIFCh - система Коды
Размеры камней S (Size) l
0,6 см Sj 2
0,6 см S2 2
Инфицированность камней I (Infection) O
^неизвестно Ix l
^инфицированный I+ 2
^неинфицированный I_
Функция почки F (Function) O
^неизвестно Fx l
^норма Fj 2
^дефицит до 50 % F2 З
^дефицит > 50 % F3
Химическая структура камней Ch (Chemical structure) O
^неизвестно Chx l
^оксалаты Ch; 2
Мураты Chj З
^фосфаты Ch3 4
^другие Ch4
• Данная классификация несет в себе не только максимально приближает клиницистов к форме течения Мочекаменной болезни
• Но что не менее важно определяет для любого врача комплекс необходимых исследований для постановки правильного диагноза, а следовательно и проведения адекватного индивидуальной метацилактики.
Стратегия вторичной профилактики
- ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ диспансеризация населения,
включая диспансеризацию школьников
- Обеспечение преемственности ведения пациента в системе ДЕТСКИЙ ВРАЧ - ВЗРОСЛЫЙ ВРАЧ
«О л і іцсизі іроиані ні отделы 1ы\ нидон деятельности» ФЗ № 128 (8августа200іг.)
специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности приНННННН!! соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.
Статья 2. Основные понятия.
М.В. Авксентьева 2004
Однако наши пациенты, минуя первичное звено -поликлинику, прямиком идут в стационар!
. В Москве до половины госпитализаций идет мимо первичной сети. До 30% случаев госпитализации специалисты относят к необоснованным
Это огромные потери!
Доказано, что на уровне первичного звена, без обращения в стационар, можно лечить до 70 -
80% заболеваний!
Весь мир на этом экономит, всячески укрепляя первичное звено. У пока больше разговоров, а уровень госпитализации - самый высокий в мире!
И.Д.Денисов 2004
Нынешний участковый врач не может эффективно выполнять функцию организатора маршрута пациента.
Однако, он никогда не станет центральной фигурой в здравоохранении, если пациенты, да и стационарные урологи, будут его игнорировать. Этот разорванный круг необходимо восстановить!.
Попасть на плановую госпитализацию и получить специализированную консультативную помощь (исследование, или лечение) у специалиста можно будет только по направлению врача первичного звена.
А если б-й нарушаете это положение, то платите из собственного кармана
И. Н. Денисов 2004
ЧТО ЖДЕ ПОЛИКЛИНИКА ОТ СТАЦИОНАРА?
Выписка сегодня ;
1. Проведено 2 сеанса ДЛТ с положительным эффектом.
2. Проведена Перкутанная нефролитолапоксия
3. Выполнена Пиелонефролитотомия справа
Достаточна ли эта информация для оценки результата и определения последующего метафилактики ?
Рекомендации; Наблюдение урологом по месту жительства Уросептики, Канефрон, Пролит и т.д.????
■ Одно из неизбежных будущих событий для большинства медицинских специальностей
- это узкая специализация, которая может привести к рассеиванию дисциплины и резкому негативному эффекту на урологию в целом.
Члены EAU Board:
F DEBRUYNE (Генеральный секретарь), D ACKERMANN, L BOCCON-GIBOD, BORKOWSKI, Г CARMIGNANI, CHAPPLE, D FROHNEBERG, JJ MATTELAER, P PUPPO, SCHULMAN, R VELA
Последнее время все чаще больные выписываются на амбулаторное наблюдение и лечение с дренажами - от стента до уретрального катетера,.
При этом амбулаторным врачам не дается четких разъяснений и рекомендаций по ведению больных, конкретных сроков удаления дренажей или повторной
госпитализации
Как следствие в 19,4% случаях больные поступают экстренно Острым пиелонефритом - 17,6% Выпадение(нефункционирующий) - 4,2%
Рефлюкс - 9,3%
Инкрустация - 1,5%
Миграция в мочеточник - 0,9%
В оценке конечного результата лечения МКБ надо решить вопрос
Выработать концепцию уровня и объема проведения реабилитации и метафилактики, без чего конечный результат лечение б-х МКБ обречено на неудачу!
Стационар или Поликлиника.
? ?
II
Лучший выход из создавшейся ситуации - максимально согласованная конкретизация медицинской помощи по каждому заболеванию НА КАЖДОМ ЭТАПЕ!.
Стандарты дают четкий ответ на вопрос, за что пациент не должен платить и устанавливают требования к результатам лечения
Что дает стандартизация ?
• Защита прав пациента и врача (нормативная, законная)
• Преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи в любом ЛПУ
• Основа для финансирования (затратность, механизмы расчетов)
• Основа для управления качеством
• Сотрудничество и преемственность с поликлиническим урологом, педиатором смежными специалистами -, вот определяющий фактор влияющий на конечный результат лечения п Мочекаменной болезни!
Пациенты, находившие под наблюдением и Пациенлы, не
печением находившиеся под
наблюдением
25,8
5,та *■
6 &
' нетрецидива рецидив
