CC BY
23
Дзеранов Н.К.
Единая согласованная терминология и стандарты - путь объективизации качества и результатов лечения МКБ
ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России
Единая согласованная терминология и стандарты - путь объективизации качества и результатов лечения МКБ
проф. Дзеранов Н.К
ФГУ НИИ урологии Мининстерства Здравоохранения и социального развития РФ 2011г.
Мы оказываемся перед новыми моделями здравоохранения, которые формируются под влиянием таких принципов как эффективность, рентабельность.
"Единственное последствие правительственного вмешательства в здравоохранении - действительность того, что врачи - защитники пациента, в настоящее время имеют все меньше и меньше возможностей влиять на образ и стратегии развития современных систем здравоохранения"
УКАЗ
«Все прожекты зело исправлены быть должны, дабы казну изрядно не разорять и отечеству ущерб не чинить.
и Кто прожекты будет абы как ляпать, того чина лишу и кнутом драть велю - в назидание потомкам»
ПЕТР-1
Мы рекомендуем, чтобы местная Национальная Ассоциация Урологии принимала активное участие в политике здравоохранения, сотрудничая, а иногда определяла стратегию, брала инициативу в решении тех проблем, которые важны в настоящий момент
для их стран.
EAU - Strategy Planning Office (SFO), H.G.Tiselius,P.Alken et and.2008
(ЕАУ Организация по стратегиям и планированию)
В России самый высокий в мире уровень
госпитализаций:
на одного человека приходится 7,5 дня стационарного лечения в год, а в Европе -1,5 дня максимум
Кучеренко В.З. 2006
Хирургический блок
(Данные с 1991 по 2006 годы)
:■ уменьшение
на 120 человек- 13%
Хирургия: сокращение на 23 человека - 0.01%
н Челюстно-лицевая хирургия:
н ССХ: увеличение
на 888 человек - 49,1%
н Эндоскопия:
увеличение на 1788 - 44,1%
н Урология:
увеличение на 1566 враче^^27,3%
и Средний процент увеличения по блоку 20%
■ Одно из неизбежных будущих событий для большинства медицинских специальностей
- это узкая специализация, которая может привести к рассеиванию дисциплины и резкому негативному эффекту на урологию в целом.
Члены EAU Board:
F DEBRUYNE (Генеральный секретарь), D ACKERMANN, L BOCCON-GIBOD, BORKOWSKI, Г CARMIGNANI, CHAPPLE, D FROHNEBERG, JJ MATTELAER, P PUPPO, SCHULMAN, R VELA
(БУДУЩЕЕ УРОЛОГИИ В ЕВРОПЕ)
Проблема,
которая
возникнет
Завтра -
результат
плохо
сделанной
работы
Сегодня
Будущее в этих условиях
и Отсутствие единых подходов к стандартизации - множество различных стандартов, зачастую не согласованных между собой - компенсируется необязательностью их выполнения
Проблемы затрудняющие законотворчество в здравоохранении РФ
| и Отсутствие унифицированного терминологического
Г словаря специальных медицинских терминов,
используемых в диагностике и лечении, которые можно было бы использовать в законодательстве.
Отсутствие концепции совершенствования профилактической помощи в различных областях здравоохранения.
Отсутствие профессиональной юридической службы в управлении (РОУ) и лечебных учреждениях здравоохранения.
Что делать?
Нам необходимо развивать, накапливать данные, внедрять единую терминологию и согласованную методологию в повседневную урологическую практику здравоохранения РФ
Необходимо предпринимать промежуточные шаги (рассчитывать затраты на период обследования и лечения, анализировать возможную компенсацию затрат, обсуждать критерии эффективности и т.п.)
■ Если мы не будем этого делать, нам будут продолжать морочить голову - в ближайшем будущем СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ!!!!
Медики виртуозно овладели только искусством приписок, которые составляют примерно 25% счетов, выставляемых учреждениями здравоохранения страховым компаниям??? считает гендиректор «Росно МС» В.Гурдус
По оценкам экспертов иБР (Фармокопея США): врачебные ошибки постепенно
приобретают характер эпидемии, унося ежегодно только в США свыше 100 тыс. жизней
Кучеренко В.3.2004
Лучший выход из создавшейся ситуации
- максимальная конкретизация и оптимизация медицинских терминов по каждому заболеванию (в диагностике и лечении).
А протоколы дадут четкий ответ на вопрос, за что страховая компания или пациент должны платить и устанавливают требования к результатам лечения
¡к ж
Современные тенденции совершенствования медицинской помощи в международной практике:
Разработка и внедрение клинических руководств, протоколов, алгоритмов в повседневную медицинскую практику
и Переход от неформализованного экспертного мнения к формализованным оценкам и медицине, основанной на доказательствах
Использование методов экономического анализа для выбора оптимальных технологий (анализ “затраты -эффективность”, “минимизация затрат” и т.п.)
Почему мы отказались от ДЛТ при коралловидных камнях у взрослых
( до 2 мес. = 49,7%)
Больная П. 41
Длительнс Лечения 3,5 мес!
Сеансов ДЛТ - 6 Сеансов КУЛ - 3 ЧПНС-1 Стент - 2
Bulletin of Medical Internet Conferences 54 2011. Volume 1. Issue 3
Эндоскопические операции в лечении Коралловидных камней
О единой терминологии (стандартизации) в оказании медицинской помощи
кабинете. Подлежит обсуждению: какой больной, оператор, помощники, какие инструменты, свет; где и как; какие предметы и как; где тело больного; где инструменты; место, время и способ
м
Гиппократ «О врачебном кабинете»
В основе научной и практической
медицины лежит калссификация
МКБ-10
■ Камни почки N20.0
■ Камни мочеточника N20.1
■ Камни почек с камнями мочеточника N20.2
■ Мочевые камни не уточненные N20.9
■ Камни мочевого пузыря N21.0
■ Камни уретры N21.1
■ Другие камни нижних отделов М.П. N21.8
■ Не уточненные камни нижних отделов М.П. N21.9
■ Почечная колика N23
н До сих пор не существует общепринятой классификации КК, позволяющей определить процент эффективности и
процент осложнении методе.
при том или ином оперативном
(Segura J.W. et and 2006).
Неполные КК
НО,
разве только размер камня определяет метод?
| н Факторы дополняющие выбор метода лечения
Ф - функция почек ( К, >25%,>75%, 75и выше)
И - инфекция мочевых путей ( -,+)
Х - химический состав и стадия КК.
У - состояние уродинамики верхних мочевых путей П - почечная недостаточность ( Комп.Имтер. Термин)
как полная клиническая форма заболевания
В онкологии ДЗ: Рак простаты - Т2в^МЮ-3 дает онкологам представление о стадии течении заболевания и во многих случаях предопределяет выбор тактики лечения.
Что же мешает урологам применять классификацию которая максимально полно отображала бы клиническое течение МКБ ?
&
Согласованная терминология диагноза МКБ. Д.З.сегодня - Камень правой почки? (иногда ХП)
Д.З.завтра - Клинически незначимый,
резидуальный, одиночный (до 1,0 см.) уратный, не инфицированный камень нижней чашечки,
нормально функционирующей правой почки.
Первая публикация о терминологии
и Даже с названием болезни мы применяем разную терминологию -Нефролитиаз, Уролитиаз, Мочекаменная болезнь!
Камень чашечки почки
Камень лоханки почки____
Камень мочеточника Камень мочевого пузыря Камень уретры
(Нефролитиаз)
(Уретеролитиаз)
(Цистолитиаз)
(Уретролитиаз)
Аляев Ю.Г. Асламазов Э.Г. 2004
Согласованная терминология при внедрении любого метода
> 1984г.(Эдинбург) - Совещание всех специалистов по вопросам стандартизации терминов (литотрипсии).
> 1986г. Публичное обсуждение в журнале ВгЮ.иго1.
> 1989г. Обсуждение на 12-с Всемирном конгрессе по эндоурологии и ДЛТ (Сент-Луисе), позволило достичь единого понимания и утверждения процесса и результатов лечения.
и Название операции при ДЛТ сегодня:
- Дистанционная литотрипсия камня правой почки.
- Ударно-волновое дробление камня почки
- Экстракорпоральная литотрипсия камня почки
- Пьезоэлектрическая литотрипсия
А почему не:
Дистанционная каликолитотрипсия (слева) Дистанционная пиелолитотрипсия (справа) Дистанционная уретеролитотрипсия в\з справа Дистанционная цистолитотрипсия
Применение ДЛТ без дополнительных вмешательств это -Дистанционная монолитотрипсия,
Предварительная катетеризация или ПН является комбинированным методом (Стент + ДЛТ, ПН+ДЛТ)
Эндоскопические операции
- Перкутанное удаление камня почки
- Перкутанная контактная нефролитотрипсия
- Перкутанная эндоскопическая нефролитолапаксия
- Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция А ведь можно:
Перкутанная пиелолитотрипсия и экстракция Перкутанная каликолитотрипсия (экстракция) Перкутанная пело-каликолитотрипсия Перкутанная уретеролитотрипсия(экстракция) в в\з
Согласованная Терминология КУЛЛ и ПНЛЛ (монотерапия)
Выписка сегодня: Прозведена перкутанная -м нефролитолапаксия с хорошим эффектом.
>
Литотриптеры используемые для дробления Время операции и наркоза при КУЛЛ и ПНЛЛ Количество пункций и доступ (под УЗИ, Ренгеном)
Сложности, неудачи и осложнения при операции и после нее - кровотечение, ранения, атака, затек и т.д.. Способ и длительность п\о дренирования.
Результат операции: Полная фрагментация и удаление камня, частичное (какое), камень не удален.
В 19-23% случаях(К-3,К-4) - метод Комбинированный ПНЛЛ и КУЛЛ + ДЛТ
Как классифицировать осложнения?
Конечные результаты оперативных методов остаются ограниченными разногласиями относительно того, как определять осложнения и классифицировать их тяжесть.
Необходимость разработки классификации осложнений при различных операциях не вызывает сомнений так как подходы к их лечения варьируют среди врачей, больниц и в
разных регионах.
н Например; Карбункул почки может лечиться антибиотиками (3-5дней), с (без) дренированием или открытой операцией с применением эфферентных методов
(18-20дней)?
н А гриф осложнений «О.Пиелонефрит» ?
Можно обсудить такую классификацию
1-я категория - Отклонения п\о не требующие хирургического,эндоскопического, вмешательств, методов детоксикации.(кроме аналгетики,спазмолитики и др).
2-я категория - Требуют применения гемотрансфузии, парентерального питания, антибактериальной терапии и др.
3-я категория - Необходимо оперативное, эндоскопическое, вмешательства, эфферентные методы 3а) без наркоза, 3 б) под общей анестезией
4-я категория - Жизнеугрожающие осложнения требующие интенсивной терапии, реанимации
4а) - дисфункция 1-го органа 4б) - полиорганная недост.
5-я категория - Смерть больного
Неприятный этап в лечении, но может иметь место при любом методе и у любого самого опытного врача, влияющий на эффективность метода и затратность самого лечения.
Но мы должны, в рамках РОУ, решить и этот вопрос. Выработать и утвердить единую согласованную классификацию с позиции защиты не только прав пациента, но самого
врача.
Что считать законченным случаем?
- Нужны ли повторные дробления фрагментов в чашечке 3-4мм.? Один врач считает нужно - другой нет.
- Выписка больного со стентом на амбулаторное
лечение и хорошо разрушенным камнем
- - законченный случай?
- Оставшийся (после удаления коралловидного камня) в изолированной чашечке камень - является ли основанием считать результат лечения неудовлетворительным?
- - ПНЛЛ+ ДЛТ одна операция или раздельные?
Выписной эпикриз как преественность, так и повышение квалификации амбулаторного врача
Мы утверждаем - удаление камня не является методом лечения.
и Но без знаний особенностей стационарного лечения, с учетом ликвидированных (и не ликвидированных) осложнений и четких рекомендаций, невозможно сегодня амбулаторному урологу выработать адекватную реабилитацию и метафилактику.
