CC BY
132
n
ЦЕ-птп im ffRiffi im
Тема номера
J InIL- D
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Основные сведения об этиологии, патогенезе и лечении бронхиальной астмы
(рекомендации для врачей общей практики Московского отделения Российского респираторного общества)
А.С. Белевский
Д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, чаще всего аллергической природы. Она характеризуется персистирующей, нередко обратимой бронхиальной обструкцией, которая проявляется такими клиническими признаками, как затруднение дыхания, ощущение заложенности в грудной клетке, кашель. Бронхиальная обструкция может приводить к снижению переносимости физической нагрузки.
Наиболее характерно появление симптомов БА в ночное и/или раннее утреннее время. Они могут быть спровоцированы контактом с аллергеном, физической нагрузкой, сменой погоды, эмоциями.
Для БА характерна вариабельность симптомов от часа к часу, ото дня ко дню. В периоды стойкой ремиссии (полного контроля) функциональное состояние легких может быть нормальным.
Для БА характерна обратимость бронхиальной обструкции, хотя
у некоторых пациентов при этом заболевании сужение бронхов может быть фиксированным (необратимым).
Для БА также характерно начало болезни в детском и молодом возрасте. В то же время существуют такие формы заболевания, которые могут дебютировать в любом возрасте, в том числе в пожилом.
Эффективность лечения при БА гораздо выше, чем при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), однако встречаются случаи тяжелого течения заболевания, при которых успех достигается при применении больших объемов лекарственной терапии или заболевание резистентно к проводимому лечению. Такие формы болезни могут быть генетически обусловлены. Вместе с тем имеются модифицирующие болезнь факторы, такие как курение, ожирение, гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей.
Классификация БА
Различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (табл. 1).
Степень тяжести БА определяется по объему лечения. Если лечение соответствует ступеням 1 и 2, Б А следует определять как легкую интермиттирующую или персистирующую, если лечение соответствует ступеням 3 и 4 — как среднетяжелую, если ступени 5 -как тяжелую (табл. 2).
Фенотипы
Различают следующие виды (фенотипы) БА.
• Аллергическая БА. Это наиболее легко распознаваемый фенотип БА. Аллергическая БА часто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием таких аллергических заболеваний, как экзема, аллергический ринит или аллергия на продукты питания либо лекарственные вещества в прошлом и/или семейном
^Дстма и аллергия • 1/2015
т ш
_т an ж1 j
Тема номера
' о Hlni
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 1. Оценка контроля над БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6—11 лет, разработанная GINA (Global Initiative for Asthma)
За последние 4 нед у пациента наблюдались Уровень контроля над симптомами БА
хорошо контролируемая БА частично контролируемая БА неконтролируемая БА
Симптомы БА в дневное время возникают чаще чем дважды в неделю? Да □ Нет □ Ни одно из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного
Любое ночное пробуждение, вызванное БА? Да □ Нет □
Необходимость применения препаратов неотложной помощи для купирования симптомов возникает чаще чем дважды в неделю? Да □ Нет □
Таблица 2. Ступенчатая схема лечения БА
Ступень 1
Ингаляционные КДБА применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии.
У больных с высокой частотой использования ингаляционных КДБА необходимо провести коррекцию тактики лечения БА.
Ступень 2
Антилейкотриеновые препараты
Рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, БА физического усилия, аспириновой БА.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Рекомендуются как превентивные препараты для достижения целей лечения у взрослых и детей.
• Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания.
• У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе БДП 400 мкг/сут, у детей эквипотентна БДП 200 мкг/сут.
У детей в возрасте до 5 лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
• Ингаляционные ГКС первоначально назначаются 2 раза в день, за исключением некоторых современных ГКС, назначаемых однократно в день (мометазона фуроат). После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять 1 раз в день в той же суточной дозе.
• Дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА.
Ступень 3
Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на ступени 2:
• первым выбором дополнения к терапии ИГКС при дозе 400 мкг/сут БДП или эквивалента является добавление ингаляционных ДДБА;
• если контроль БА остается субоптимальным после добавления ингаляционных ДДБА, то доза ИГКС в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или до 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет (табл. 3).
У взрослых и подростков с недостаточным контролем БА при низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных ГКС, а также в улучшении показателей ФВД и уменьшении симптомов.
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшить комплайнс (табл. 4).
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
n
ЦЕ-птп im ffRiffi im
Тема номера
J InIL- D
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 2. Окончание
Ступень 4
Если контроль остается недостаточным при дозе 800 мкг БДП в комбинации с ДДБА, рассматриваются следующие варианты:
• повышение дозы ИГКС до максимальной (см. табл. 3) + ДДБА;
• добавление антилейкотриеновых препаратов;
• добавление теофиллина замедленного высвобождения.
Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером или через небулайзер.
Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ИГКС — уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к ступени 5, направить пациентов с неадекватно контролируемой БА, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ИГКС (более 800 мкг/сут), прежде чем перейти к ступени 5 (нет контролируемых исследований).
Ступень 5
Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП Минимально возможная доза пероральных ГКС Анти-^Е-терапия
Обозначения здесь и в табл. 3—5: БДП — беклометазона дипропионат, ГКС — глюкокортикостероиды, ДДБА—длительнодействующие р2-агонисты, ИГКС — ингаляционные ГКС, КДБА — короткодействующие р2-агонисты, ФВД — функция внешнего дыхания.
Таблица 3. Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС у взрослых и подростков (12 лет и старше)
Лекарственное средство Суточная доза, мкг Лекарственное средство Суточная доза, мкг
низкая средняя высокая низкая средняя высокая
Беклометазона дипропионат Флутиказона пропионат
ХФУ 200-500 >500-1000 >1000 ДПИ 100-250 >250-500 >500
ГФА 100-200 >200-400 >400 ГФА 100-250 >250-500 >500
Будесонид (ДПИ) 200-400 >400-800 >800 Мометазона фуроат 110-220 >220-440 >440
Циклесонид (ГФА) 80-160 >160-320 >320 Триамцинолона ацетонид 400-1000 >1000-2000 >2000
Обозначения: ГФА — гидрофторалкан, ДПИ — дозированный порошковый ингалятор, ХФУ — хлорфторуглерод.
анамнезе. При исследовании мокроты, полученной у этих пациентов до начала лечения, часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с таким фенотипом БА, как правило, хорошо поддаются лечению с применением ингаляционных глюкокортикостерои-дов (ИГКС).
Неаллергическая БА. У некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с аллергией. Цитоло-
гический профиль мокроты у таких пациентов может быть ней-трофильным, эозинофильным или содержать только несколько клеток воспаления (малочисленно гранулоцитарный профиль). Часто пациенты с неаллергической БА на лечение с применением ИГКС отвечают сравнительно хуже.
Бронхиальная астма с поздним началом. Некоторые взрослые (в особенности это характерно для
женщин) впервые сталкиваются с БА во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не имеют аллергии, часто для их лечения требуются более высокие дозы ИГКС, они сравнительно слабо восприимчивы к лечению с использованием глюкокортикосте-роидов (ГКС).
Бронхиальная астма с постоянным ограничением скорости воздушного потока. У ряда пациентов с длительным стажем БА разви-
m œ
11} M ffllFffl Ш1 nrrLgjM
Тема номера
0 Hlnf Ш1№Ш
T
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 4. Рекомендации для стартовой терапии БА у взрослых и подростков
Клинические проявления Лечение
• Редкие симптомы БА (менее 2 раз в месяц) • Нет пробуждений ночью • Отсутствие обострений за последний год • Пациент не принимал системные ГКС по поводу обострений, не находился в реанимации по поводу обострений КДБА по потребности
• Редкие симптомы БА, однако показатели ФВД низкие • Или пациент переносил обострения за последний год с применением системных ГКС или была госпитализация в реанимацию по поводу обострения • Или наличие симптомов БА/потребность в КДБА с частотой от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю • Или пациент просыпается в связи с БА 1 раз в месяц или более ИГКС в низкой дозе, КДБА по потребности
Симптомы БА или потребность в КДБА более 2 раз в неделю ИГКС в низкой дозе и/или антилейкотриеновые препараты, КДБА по потребности
• Симптомы БА, причиняющие беспокойство, в течение большинства дней • Пробуждения, связанные с БА, 1 раз в неделю или чаще ИГКС/ДДБА в низкой дозе, или ИГКС в средней/высокой дозе, или ИГКС и антилейкотриеновые препараты в низкой дозе, или ИГКС + теофиллин длительного действия, КДБА по потребности, или ИГКС/ДДБА (формотерол) в низкой дозе в режиме SMART
Первоначальные симптомы БА соответствуют тяжелой неконтролируемой БА или обострению Курс системных ГКС в дозе 40 мг в течение 10 дней, одновременно ИГКС/ДДБА в высокой дозе или небулайзерная терапия будесонидом и бронхолитиками короткого действия
Таблица 5. Признаки, характерные для БА, ХОБЛ и синдрома перекреста БА—ХОБЛ
Признак БА ХОБЛ Синдром перекреста БА-ХОБЛ
Возраст начала заболевания Обычно в детском возрасте, но может начинаться в любом возрасте Обычно в возрасте >40 лет Обычно в возрасте >40 лет, но симптомы могут появиться в детском или в молодом возрасте
Характер симптомов со стороны органов дыхания Симптомы могут варьировать во времени (день ото дня или на протяжении более длительных периодов), часто ограничивая активность. Часто провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами Хронические, обычно непрерывно существующие симптомы, особенно во время физической нагрузки, имеют место "хорошие" и "плохие" дни Симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной
ФВД Имеющееся в настоящее время и/или в анамнезе вариабельное ограничение скорости воздушного потока, например обратимая бронхообструкция под влиянием бронхолитиков, бронхиальная гиперреактивность ОФВ1 может улучшаться в результате лечения, но после применения бронхолитиков сохраняется отношение ОФВ/ФЖЕЛ <0,7 Ограничение скорости воздушного потока не является полностью обратимым, но часто отмечается вариабельность в настоящее время или в анамнезе
п
11^-Гтш |Д няни ш
Тема номера
' о
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 5. Окончание
Признак БА ХОБЛ Синдром перекреста БА—ХОБЛ
ФВД вне симптомов Может быть нормальной Стойкое ограничение скорости воздушного потока Стойкое ограничение скорости воздушного потока
Анамнез заболевания или семейный анамнез У многих пациентов имеют место аллергические реакции и БА в анамнезе и/или БА в семейном анамнезе В анамнезе — воздействие патогенных частиц или газов (в основном курение табака или воздействие топлива, получаемого из биомассы) Часто имеется установленный врачом диагноз БА (в настоящее время или в анамнезе), аллергии и семейный анамнез БА и/или воздействие патогенных частиц
Характер течения заболевания Часто состояние улучшается спонтанно или в результате лечения, однако может развиваться стойкое ограничение скорости воздушного потока Обычно медленное прогрессирование в течение нескольких лет, несмотря на лечение Выраженность симптомов частично, но в значительной степени уменьшается в результате лечения. Обычно заболевание прогрессирует, и пациенты нуждаются в лечении
Рентгенография органов грудной клетки Обычно без отклонений от нормы Выраженная гиперинфляция и другие изменения, характерные для ХОБЛ Как при ХОБЛ
Обострения Обострения развиваются, но их риск может быть в значительной степени снижен с помощью лечения Выраженность обострений может быть снижена с помощью лечения. Сопутствующие заболевания усугубляют повреждение Обострения могут развиваться чаще, чем при ХОБЛ, но их выраженность может быть снижена с помощью лечения. Сопутствующие заболевания усугубляют повреждение
Типичное воспаление дыхательных путей Эозинофилы и/или нейтрофилы Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в дыхательных путях, может иметь место системное воспаление Эозинофилы и/или нейтрофилы в мокроте
Обозначения: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
вается постоянное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.
Бронхиальная астма на фоне ожирения. Некоторые пациенты с БА на фоне ожирения отличаются выраженными симптомами со стороны органов дыхания и небольшим эозинофильным воспалением дыхательных путей. Бронхиальная астма с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (аспириновая БА), возможно сочетание с полипозом носа. Бронхиальная астма физического усилия.
Алгоритм ведения пациента с БА
1. Заподозрите БА или получите о ней сведения из медицинской документации и анамнеза пациента.
2. Выясните аллергический статус, определите семейный анамнез аллергии, спросите о непереносимости лекарственных препаратов.
3. Выясните, какими препаратами лечится пациент.
4. Проведите спирографию с бронхолитическим тестом (рисунок).
5. Оцените уровень контроля, ступень лечения, на которой находится пациент, и степень тяжести.
6. При отсутствии контроля повысьте ступень терапии.
7. Монотерапия ИГКС при впервые выявленной БА может применяться при нечастых симптомах и редких ночных пробуждениях, а также при возможности тщательного наблюдения за пациентом. При частых симптомах и ночных пробуждениях, а также в условиях общей врачебной практики, когда нет возможности оценивать динамику симптоматики так часто, как это необходимо, назначьте в качестве стартовой терапии ИГКС/длительнодействую-щий в2-агонист в средней или высокой дозе.
8. Если пациенту впервые установлен диагноз БА и он жалуется на ежедневные симптомы, ежедневно
т ш
Í1Á Ш ffllFffl Ш1 nTTLgj) J
Тема номера
D Hlní ш
т
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Предполагаемый диагноз БА
Клиническое исследование, включая спирометрию или пикфлоуметрию
1 < г V
НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ
Вероятно,другой диагноз
\ г
Пробная терапия
1
С Ответ? j
Нет 1 Да
Оценить комплайнс и технику ингаляции.
Дальнейшее обследование и/или направление
Дальнейшее обследование
и/или направление
Продолжить терапию
Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
использует короткодействующие в2-агонисты, просыпается по ночам от симптомов БА, назначьте комбинированный препарат ИГКС/дли-тельнодействующий (в2-агонист в высокой дозе сразу (см. табл. 3, 4):
• флутиказон + салметерол;
• флутиказон + вилантерол;
• будесонид + формотерол;
• беклометазон + формотерол;
• мометазон + формотерол.
9. Если пациент жалуется на постоянное затруднение дыхания
и ежедневные приступы удушья, при аускультации выслушивается масса сухих хрипов, одышка затрудняет выполнение обычных физических нагрузок, назначьте системные ГКС в дозе 30—40 мг преднизолона и обеспечьте пациента наблюдением.
10. При частом неэффективном использовании (в2-агонистов короткого действия, одышке в покое, насыщении крови кислородом меньше 90% госпитализируйте пациента.
11. При достижении стабильного контроля симптомов БА и показателей функции внешнего дыхания в течение 3 мес необходимо рассмотреть возможность уменьшения объема терапии (step down) до минимального контролирующего лечения. Не рекомендована полная отмена ИГКС.
12. Обеспечьте пациента письменным планом лечения, побудите к использованию пикфлоуметра, при каждом визите проверяйте технику ингаляции, предоставьте информацию о противоаллергическом режиме (для больных аспири-новой БА — о предотвращении использования салицилатов).
13. При затруднении в дифференциальной диагностике используйте алгоритм и таблицу дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ (табл. 5).
Рекомендуемая литература
Федеральные рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2013.
Ducharme F. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. V. 5. CD005535.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updates 2014. Bethesda, 2014. http://www.ginasthma.org
O'Byrne P. et al. // Am. J. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1392.
Philip G. // Curr. Med. Res. Opin. 2004. V. 20. P. 1549.
Reddel H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. P. 59.
Taylor D.R. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 32. P. 545.
Wilson A. // Clin. Exp. Allergy. 2001. V. 31. P. 616.
^Дстма и аллергия • 1/2015
