CC BY
82
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
15.07.2014 г.
В.П. Гордиенко, А.А. Вахненко, О.В.Сапегина, Е.М.Ролько
Основные направления совершенствования медицинской помощи онкологическим больным в современных социально-экономических условиях отдельно взятого региона
Амурская государственная медицинская академия, Г.Благовещенск
V. P. Gordienko, А.А. Vakhnenko, O.V.Sapegina, E.M.Rolko
Major avenues of work for improving médical care for cancer patients in the context of modem social and economic conditions in a particular région
Amur State Médical Academy, Blagoveschensk
Резюме. На протяжении двух десятков лет отсутствует положительная динамика основных показателей медицинской помощи онкологическим больным, что и определяет актуальность проблемы и целесообразность многопланового подхода к ее решению с проведением комплексного анализа целого ряда информационных баз, включая возможности раннего выявления опухолей специалистами общей лечебной сети.
Целью настоящего исследования явилась разработка научно-обоснованных мероприятий по совершенствованию организации, повышению доступности и качества медицинской помощи онкологическим больным в отдельно взятом регионе Российской Федерации.
Методы. В процессе работы использованы показатели заболеваемости и смертности, отчетные формы статистического учета и регламентирующие документы вышестоящих учреждений. Изучены возможности поэтапного оказания диагностической и лечебной помощи больным со злокачественными новообразованиями.
Результаты. Выявлено, что показатели заболеваемости и смертности увеличиваются из года в год, особенно при таких локализациях, как рак легкого, желудка, трахеи и бронхов, пищевода, ободочной кишки. Значительна смертность и при опухолях с относительно благоприятным прогнозом (молочная железа, шейка матки, прямая кишка и другие). В работе определена роль поликлинических врачей и значительная доля их ответственности за выявление злокачественных новообразований в начальных стадиях болезни. Обозначены приоритетные направления развития онкологической службы и механизмы ее совершенствования, рекомендации по повышению роли первичного звена в оказании онкологической помощи, маршрутизация онкологических больных для конкретной территории, алгоритм поэтапного медицинского обслуживания пациентов со злокачественными новообразованиями, что, несомненно, улучшит выявляемость заболевания на ранних стадиях, и, следовательно, повысит эффективность лечения и качество жизни больных.
Результаты проведенного исследования рекомендованы авторами для использования в практической деятельности онкологической службы Амурской области при разработке приоритетных направлений целевых медико-социальных и экономических программ.
Ключевые слова: злокачественные новообразования; территория; направления; маршрутизация; алгоритм.
Summary. Positive dynamics in major indicators of medical care delivery to cancer patients has not been registered for two decades. This makes the study topic relevant and the use of multidisciplinary approach to solve it expedient with a comprehensive analysis of a variety of information bases, including capacities for early detection of tumors at primary care settings.
The aim of the study was to develop evidence-based measures aimed at improving organization, expanding access to care and improving quality of care delivery to cancer patients in the particular region of the Russian Federation.
Methods. The authors used incidence and mortality indicators, forms of statistical accounting and regulation documents of superior organizations. Possibilities for a step-wise delivery of diagnostic and medical care to patients with malignant neoplasms were explored.
Results. The study showed that incidence and mortality indicators increase every year, especially for neoplasms localized in the lung, stomach, trachea and bronchi, esophagus and colon. Mortality from neoplasms of a rather favorable prognosis (breast cancer, cervical cancer, rectal cancer and others) is high. The study also identified the role of polyclinic doctors and their main responsibilities for detecting malignant neoplasms at early stages.
The authors also defined major avenues of work for developing the cancer service and mechanisms for its improvement, recommendation to intensify the role of primary care facilities in cancer care delivery, routing of cancer patients for the particular region, algorithm of step-wise medical care delivery to patients with malignant neoplasms. Those measures will improve cancer detection at early stages, and, therefore, increase efficacy of treatment and improve quality of life of cancer patients.
The authors recommend that the study results be implemented into routine practice of the cancer service of the Amur region while setting priorities for target medical and social and economic programs.
Key words: malignant neoplasms; region; direction; routing; algorithm.
Медико-социальные особенности онкологической ситуации в Амурской области характеризуются рядом факторов, неблагоприятно влияющих на результаты медицинского обслуживания населения. Во-первых, это значительная площадь территории (363700 км2) и малая плотность заселения (2,5 человека на 1 км2); во-вторых, отдаление от областного онкологического центра более одной трети (34,7%) жителей преимущественно сельской местности, что снижает доступность медицинской помощи и отрицательно влияет на ее качество; в-третьих, недостаточная обеспеченность ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) районов области подготовленными по онкологии специалистами. Только в десяти районах имеются освобожденные онкологи, в остальных двенадцати работу онколога совмещают врачи других специальностей [Амурстат, 2012].
В настоящее время Минздравом РФ и Российской ассоциацией онкологов приняты серьезные шаги по охране здоровья населения РФ, в частности, в направлении развития онкологической службы. Онкология - мультидисциплинарная дисциплина, которой занимаются врачи различных специальностей. Это, с одной стороны, усложняет выполнение многих организационных вопросов, с другой - показывает, насколько многообразно влияние онкологической патологии на различные органы и системы, что, естественно, осложняет решение проблемы [1, 2, 3].
С учетом этого самым главным условием реализации плановых рекомендаций по развитию онкологической службы в любом субъекте РФ является создание постоянно функционирующей системы мероприятий, динамически развивающейся параллельно с
лечебно-диагностическими технологиями, нуждающейся в регулярном техническом переоснащении, обновлении лекарственного обеспечения, внедрении информационных технологий и др. [5, 6].
Материалы и методы. В рамках выполнения настоящей работы изучалась динамика показателей заболеваемости и смертности больных с онкологической патологией, отчетные формы № 35 «Сведения о больных ЗНО по региону и его административным территориям за 2011 - 2012 гг.» и учетная форма № 30 «Контрольная карта диспансерного больного».
Исследовались учетно-отчетные документы: «Извещение о больном злокачественным новообразованием (форма 099/у)», «Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у)», «Протокол запущенности (форма 027/у)» и годовые отчеты [7, 8].
В качестве объекта изучения использовались публикуемые в доступной научной литературе и в регламентирующих документах МЗ РФ материалы, интерпретируемые авторами с учетом собственных предложений по усовершенствованию онкологической помощи населению на территории отдельно взятого региона Российской Федерации.
Результаты исследования. Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения России, а в последние 20 лет и в Амурском регионе. Значительная утрата трудоспособности частью населения, связанная с этой патологией, выводит ее за рамки сугубо медицинской проблемы
[4].
На конец 2012 года численность онкологических больных составила 1,8% от всего населения области. Отмечено, что за последние 5 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями постоянно растет. В последние годы идет "омолаживание" онкопатологии в группах больных злокачественными новообразованиями до 30 лет, что свидетельствует о возможном недостаточном внимании к онкологическому компоненту диспансеризации детей и подростков.
В 2012 году уровень первичной заболеваемости ЗНО населения Амурской области составил 346,3 на 100000 населения и вырос по отношению к 2005 году на 11,3% (РФ 5,7%). Среди регионов Дальневосточного Федерального округа по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями Амурская область (346,3) - после Сахалинской области - 436,54; Хабаровского края - 385,77; Магаданской области - 376,74; Камчатского края - 361,8; Приморского края - 346,98 на 100 тыс. населения. Ниже - показатель заболеваемости в Чукотском автономном округе - 302,65 и Республике Саха (Якутия) - 225,4.
В структуре первичной заболеваемости первые три места занимают рак трахеи, бронхов и легкого - 11,8%, кожи - 11,7%, молочной железы - 10,8%, желудка - 6,9%. Наибольшие темпы прироста зафиксированы при ЗНО головного мозга и других отделов ЦНС (+51,6%), прямой кишки (+28,7%), пищевода (+26,2%), предстательной железы (+21,5%), ободочной кишки - (+20,8%).
У каждого четвертого больного опухоль диагностировалась уже при наличии отдаленных метастазов. Несомненно, этот рост не подлежит односторонней интерпретации, так как отчасти он обусловлен еще и повышением диагностических возможностей при уточняющей диагностике ЗНО. Тем не менее, высокие показатели удельного веса больных, выявленных в IV стадии (для визуальных локализаций - и в III стадии) развития неопластического процесса свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии этого вида деятельности в общей лечебной сети.
Наиболее рациональной формой организации раннего выявления ЗНО являются профилактические осмотры населения. Эффективность таких мероприятий остается невысокой, что объясняется низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, а также недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за
больными с предопухолевыми заболеваниями, диагностированными в ходе профилактических осмотров.
Выявляемость ЗНО при профилактических осмотрах до 2005 г. (5,6%) постоянно снижалась. Лишь к 2012 году у 18,4% больных онкопатология была выявлена активно, что оказалось выше показателя по РФ (15,6%). О неудовлетворительном состоянии дел с профосмотрами, обследованием диспансерных групп (т.н. группы "риска") и низкой обращаемостью к врачам по различным социально-экономическим причинам говорит тот факт, что в 2012 году в Амурской области удельный вес умерших, не состоявших на учете в онкологическом учреждении увеличился до 4,2% (2011 г. - 1,6; РФ - 3,6%).
В целом же анализ активной диагностики ЗНО свидетельствует о недостаточной организации в большинстве районов четко отлаженной системы профилактических мероприятий и скрининга всех категорий населения.
Уровень смертности населения Амурской области от ЗНО в 2012 году составил 180,3 случая на 100 000 населения (2011 г. - 162,4). В структуре смертности от ЗНО на период исследования наибольший удельный вес имели опухоли трахеи, бронхов и легкого - 35,0%, желудка - 18,7%, молочной железы - 13,1% и ободочной кишки - 8,6%). Изменений в структуре смертности за последние пять лет не произошло, но зато существенно она возросла при меланоме кожи (темп прироста +250%), опухолях яичников (+83,6%), молочной железы (+34,2%), почек (+30,0%). Наибольший темп снижения смертности отмечен при ЗНО кожи (-52,7%), гортани (-27,7%), мочевого пузыря (-26,0%), костей и суставных хрящей (19,1%).
Летальность от ЗНО на первом году с момента установления диагноза снизилась в 2012 году (31,8%; РФ - 26,1%) по сравнению с 2005 годом (32,8%), однако общая тенденция остается нестабильной, т.к. этот показатель имеет волнообразный характер цифровых значений. Наиболее высоким он был при опухолях трахеи, бронхов и легкого (60,7%), пищевода (61,0%), желудка (57,0%), и ободочной кишки (36,3%). Высокие показатели смертности и летальности от ЗНО на первом году с момента установления диагноза можно объяснить тем, что из года в год сохраняется значительным показатель запущенности, а также снижается настороженность медицинского персонала первичного звена лечебно-профилактических учреждений и населения области в плане онкологической патологии.
На протяжении последних лет не наблюдалось положительной динамики основных показателей онкологической помощи населению региона. Относительная стабильность многих из них обусловлена нерешенными проблемами в снижении запущенности, отказами больных от специального лечения, морально и технически устаревшим парком диагностического и лечебного оборудования, отсутствием до 2009 года федеральных стандартов диагностики и лечения ЗНО. Организация выявления предопухолевых и онкологических заболеваний на территории Амурской области развернута в сети учреждений и структурных подразделений: смотровые и онкологические кабинеты, акушерско-гинекологические кабинеты, женские консультации, центр планирования семьи и репродукции, отделения и кабинеты УЗИ, цитологические лаборатории, отделения онкогинекологии и маммологии. Вся эта система должна осуществлять организацию, проведение и контроль за профилактическими осмотрами населения по вопросам ранней диагностики ЗНО.
Традиционно основными задачами онкологической службы, согласно Приказу МЗ РФ № 944 н от 03.12.2009 г. "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным", являются:
1. учет онкологических больных и заболеваний;
2. анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;
3. обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных;
4. осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
5. анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;
6. разработка территориальных программ противораковых мероприятий;
7. осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;
8. организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.
Реализация каждой из этих задач предполагает их взаимозависимость, преемственность и комплексность решения, одним из важнейших условий которого является достаточное финансирование различных уровней и отраслей онкослужбы, которое должно основываться на убедительных аргументах в пользу эффективности тех или иных программ, научном анализе социальных перспектив и новых инвестиций в ту или иную область. Будучи достаточным и целесообразным, оно предполагает вклад в опережающую диагностику (профилактику ЗНО), выявление больных (профилактические осмотры в ЛПУ первичного звена, медицинские осмотры в отдаленных и труднодоступных районах области квалифицированными специалистами выездных бригад, онкологический скрининг групп риска и декретированных контингентов и т.п.); в электронные телекоммуникационные технологии (интернет-консультирование в системе on line и др.); подготовку и переподготовку, онкологическую профилизацию кадров (перспективное обучение на базе Амурской государственной медицинской академии); в приобретение и внедрение современных диагностических и лечебных технологий (на разных уровнях онко-обслуживания); увеличение коечного фонда и диагностических площадей основного профильного учреждения области - онкологического диспансера.
Безусловно, ряд важнейших проблем онкологии в начале второго десятилетия XXI века целесообразно рассматривать в аспекте доказательной (предиктивной) медицины, которая, по мнению ведущих ученых страны, является не просто методикой выбора препаратов или схем лечения, а государственной политикой в области здравоохранения, выиграть от которой должны не только пациенты, но и врачи. У последних при таком подходе будет гораздо меньше шансов для врачебных ошибок. Внедрение новой технологии сбора и анализа, синтеза и использования медицинской информации позволит принимать оптимальные клинические решения в отношении конкретных больных. Этому будет способствовать сознательное, четкое и беспристрастное использование врачами лучших из имеющихся доказанных сведений, полученных, в том числе, при математической оценке вероятности их достоверности и риска.
Онкология традиционно использует в своем профиле следующие направления и исследования, которые включены сегодня в реестр доказательной медицины:
• заболеваемость - с учетом используемых для этого методов исследования;
• факторы риска возникновения заболеваний и их осложнений у пациента;
• сравнительную эффективность разных методов лечения (их влияние на клинически значимые исходы и факторы, обуславливающие эффективность, причины отсутствия результата в реальной клинической практике - сам метод или неэффективная организация внедрения в клиническую практику).
Доказательная медицина способствует расширению понятия "онкоэпидемиология" в рамках общественного здоровья, изучая распространение вариантов онкопатологии и факторов, обуславливающих их развитие и способствующих восстановлению здоровья, в
популяции или целевой группе (геоклиматической или экогеографической) для организации мероприятий по укреплению и восстановлению здоровья.
Таким образом, авторы считают, что основными задачами эпидемиологии злокачественных новообразований в настоящее время являются:
• продолжение углубленного изучения заболеваемости ЗНО с учетом их морфологических форм в различных возрастно-половых, социальных, профессиональных, этнических и прочих группах населения отдельных административных, географических, природно-климатических территорий;
• выявление факторов (комплекса факторов), которые способствуют или препятствуют распространению злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний;
• совершенствование системы учета и проведения необходимых организационных мероприятий на отдельных территориях.
Несомненна целесообразность использования в онкологии и более широкого внедрения результатов объективной оценки:
• сравнительной эффективности целевых оздоровительных и профилактических программ;
• сравнительных результатов разных методов организации и финансирования медицинской помощи на уровне микро- и макросистем;
• прогнозирования на основе эпидемиологических исследований стоимости программ скрининга и профилактики на этапах оказания онкологической помощи (участковая больница - районная больница - областной онкологический центр).
Основой для разработки противораковых мероприятий является достоверная информация о заболеваемости ЗНО и качественных показателях специализированной медицинской помощи этой категории больных. Оценка состояния онкологической службы Амурской области свидетельствует о серьезных организационных проблемах, нуждающихся в первоочередном разрешении.
Работу онкологической службы области невозможно рассматривать без оценки общего состоянии медицинской помощи населению региона, т. к. по образному выражению основоположника этой службы в России Н. Н. Петрова «... показатели работы онкологических диспансеров на территориях являются зеркалом качества деятельности ЛПУ общего профиля».
Необходимо отметить, что за последние десятилетия число лечебных учреждений в области уменьшилось почти вдвое (1990 г. - 138; 2012 г. - 70). Параллельно значительно снизился и коечный фонд - к 2012 году - 9100 коек (1990 г. - 15001), что, естественно, не лучшим образом отразилось на возможности населения своевременно получать качественную медицинскую помощь на ранних стадиях развития онкологической патологии. Следует отметить, что ни одно ЛПУ, расположенное в сельской местности, не обеспечено врачебными кадрами более чем на 80%, а некоторые из них имеют менее 50-60% укомплектованности штатного расписания (Амурстат, 2012 г.) (Табл. 1).
В настоящее время в области имеется 200 онкологических коек, развернутых на базе Амурского областного онкологического диспансера, что составляет 2,3 койки на 10 000 населения при нормативном показателе 3,7 койки, что свидетельствует об их явном недостатке. Несколько облегчает положение то обстоятельство, что в общих лечебных стационарах города Благовещенска развернуто 8 онкологических коек для детей, страдающих
злокачественными новообразованиями и 2 отделения паллиативной помощи (10 коек в городской больнице и 10 коек в Белогорском районе).
Таблица 1
Динамика численности ЛПУ первичного звена с 1991 по 2012 гг.
Год 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2012
Число ФАП 414 412 406 402 389 387 380 373 372 369 367 370 367 364 367 374 349 338 325
Число участковых больниц 55 55 54 54 49 45 45 42 39 39 41 42 43 44 45 43 39 39 38
Таким образом, онкологическая служба области продолжает испытывать явный дефицит коечного фонда, что усугубляется ростом онкологической заболеваемости. В области работают 30 врачей-онкологов и 13 врачей-радиологов. В среднем на 1000 вновь выявленных больных число врачей-онкологов составляет 11,3, а врачей-радиологов - 4,9. В четырех районах области онкологов нет совсем, а в 12 районах работают совместители. Высшую квалификационную категорию имеют 43,3% врачей-онкологов и 53,8% врачей-радиологов.
Медицинская помощь онкологическим больным характеризуется сложностью и разнообразием методов их обследования и лечения, которые требуют комплексного и комбинированного подхода на базе одного специализированного учреждения, что обеспечивает преемственность выполнения программы лечения и, соответственно, его максимальную эффективность. Эти условия могут быть оптимально соблюдены в специализированном онкологическом диспансере, располагающем необходимым оборудованием, оснащением и лекарственными препаратами для химиотерапии. Таким учреждением на территории Амурской области является онкологический диспансер.
Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что первичный контакт абсолютного большинства населения с медицинскими работниками имеет место на уровне поликлинического звена. Поэтому именно на врачей участковых поликлиник и поликлиник профилактических осмотров должна быть возложена значительная доля ответственности за раннее выявление ЗНО (Табл. 2). Однако, большая часть опрошенных утверждали, что в процессе профосмотров им никогда не выполнялись и не рекомендовались эндоскопические, ультразвуковые и морфологические исследования, которые были выполнены только в АООД или, реже, в других стационарах. Данное обстоятельство является подтверждением низкой онкологической настороженности врачей первичного звена, их недостаточной онкологической грамотности, а так же неполной технической оснащенности ЛПУ первичного звена современной диагностической аппаратурой: эндоскопами, маммографами и др. Только 11 районов области имеют оборудование, необходимое для проведения цитологических исследований, в 6 районах возможна морфологическая верификация онкологического заболевания. Это препятствует своевременному направлению больных для проведения соответствующих лечебных мероприятий в специализированное учреждение.
Важнейшей задачей поликлинических врачей и специалистов общей практики помимо ранней диагностики ЗНО является их вторичная профилактика - грамотное и своевременное лечение фоновых (предраковых) заболеваний, которое во многом определяет дальнейший жизненный прогноз онкологических больных. Все это невозможно без четкого соблюдения алгоритмов проведения онкологического осмотра и лечения фоновых заболеваний, которые должны в совершенстве знать и соблюдать врачи общей практики (Схема 1).
Наличие промежуточного звена (межрайонного диагностического центра) в Амурской области позволяет уточнить или подтвердить установленный диагноз уже на амбулаторном этапе, что снижает финансовые затраты и разгружает койки единственного стационара в области.
Таблица 2
Повышение роли первичного звена в оказании онкологической помощи населению Амурской области
1. Совершенствование кадровой политики в области онкологии • Доукомплектование учреждений амбулаторно-поликлинического звена квалифицированными врачами-онкологами • Улучшение социально-бытовых условий жизни медицинских работников в сельских и труднодоступных районах области (создание мотивации для работы в данных условиях) • Совершенствование тарифной политики оплаты труда с учетом приоритетной роли врачей первичного звена в раннем выявлении ЗНО, с учетом объема, сложности и качества выполненной работы • Повышение квалификации работников первичного медицинского звена на очных циклах ФУВа АГМА и выездных тематических циклах ведущих специалистов-онкологов в районы области
2. Придание приоритета профилактической работе • Создание и оснащение (кадровое и техническое) первичных онкологических кабинетов в учреждениях здравоохранения • Регулярное проведение подворовых обходов участковыми врачами и средними медицинскими работниками с целью медико-социологического анкетирования и осмотра граждан на предмет визуальных локализаций опухолей для выявления групп риска по ЗНО, факторов риска ЗНО и формирования потоков пациентов для обследования в АООД • Проведение мероприятий по ознакомлению граждан с ранними симптомами ЗНО и обучения вверенного контингента методам самообследования для выявления опухолей и основам здорового образа жизни
3. Формирование мобильных медицинских бригад специалистов-онкологов, оснащенных необходимым диагностическим оборудованием, для рейдов в труднодоступные районы области • Создание межрайонных диагностических центров с целью приблизить качественную медицинскую помощь к жителям отдаленных районов области • Проведение углубленного онкологического осмотра населения на местах и формирование потоков пациентов для лечения в АООД • Обучение врачей и средних медицинских работников первичного звена навыкам обследования больных на предмет выявления визуальных локализаций ЗНО и/или совершенствование этих навыков • Проведение семинаров для врачей первичного звена по вопросам диагностики ЗНО
4. Развитие телекоммуникационных технологий • Проведение дистанционных диагностических мероприятий с участием ведущих специалистов-онкологов области • Проведение научно-практических конференций в режиме online с участием представителей различных медицинских учреждений области по вопросам диагностики и лечения ЗНО
Наличие промежуточного звена (межрайонного диагностического центра) в Амурской области позволяет уточнить или подтвердить установленный диагноз уже на амбулаторном
этапе, что снижает финансовые затраты и разгружает койки единственного стационара в области.
Приблизить специализированную медицинскую помощь к жителям отдаленных и труднодоступных районов, и, следовательно, повысить раннюю выявляемость ЗНО могло бы и создание технически оснащенных выездных бригад квалифицированных специалистов для консультативной работы, а также более
Опроси осмотр больны* на предмет выявления он ко патологии средними медицинскими работниками или участковыми врачами при обращении больных в поликлинику, в процессе диспансерного наблюдения за ними, при профилактических о см страх ил и во Еремя подвороЕых обходов
I
• ЕЫЯЕлениефакторое рискаЗНО. фоновой патологии, симптомов ЗНО. Еыяснениесемей-ного анамнеза больных с симптомами ЗНО ■ осмотр граждан на предмет исключения опухолей визуальных локализаций. фоноЕыхзабо-леЕаний
I
обучение граждан методам самообследоеания. ознакомление их с симптомами ЗНО. раздача информационных матер и ало е (брошюр, видеокассет и т.п.; по вопросам профилактики и ранней диагностики ЗНО
I
■ сбор и накопление полученной информации о группах риска по ЗНО. 'ракоЕых семьях", факторах риска ЗНО. присущих данному региональному образованию, и направление ее е методические подразделения АООД
■ формироЕание потоковпациентоЕ для целенаправленного обследования вАООД
I
систематизация информации из первичного звена е методических подра:деленияхАООД:_
■ пополнение электронных канцер-регистров . состаЕление *сем ей н ых р ако е ых р еги стр о в' дп я со е ер ш ен ство е а н ия ди с-пансерногонаблюдения забольными ЗНО и гражданами из групп риска по ЗНО
■ систематизация данных о факторах риска ЗНО из разных районов области и совместная деятельность органов здравоохранения и санитарно-эпидемиологических служб по проведению медико-экологического мониторинга и использования полученных данных для улучшения качестЕажизни населения
■ формироЕаниепотокоЕ больных для детального обследования е АООД
1 i
обследование больных вАООД с использованием со временных технологий в условиях поли клиники или диагностического отделения, постановка (или исключение} окончательного диагноза ЗНО (по показаниям - и сп ол ьзо е а н и е тел еко м му н ика цио нных си стем дп я ко н суп ьта ци й со сп ециал и сгам и центр ал ь ных о нко -логических клиник}
] ]
состаЕление плана комплексного лечения с участием членоЕ комиссии. Екпючающей хирурга, р ади о л о га хи м и отер апеЕта по показаниям направление больного налечениеЕ центр а л ь н ы е о н ко л оги ч еские кп и н ики дп я о су щест-ел ен и я е ы со котех н ол оги чн ых м етодо е ди а гн о сти ки и лечения ЗНО
Схема 1. Алгоритм поэтапного медицинского обслуживания больных ЗНО
активное использование районами области телемедицинского консультативно го центра с предоставлением на разбор историй болезни «тяжелых больных».
Проведенный анализ онкологической ситуации в Амурской области в соответствии с основными регламентирующими документами Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ позволил выделить основные приоритетные направления развития онкологической службы Амурской области, учитывающие совершенствование образовательной и кадровой политики в области онкологии, улучшение материально-технической базы медицинских организаций области, проведение медико-социологических исследований и эколого-социально-экономического мониторинга населения области (Табл. 3).
Таблица 3
Приоритетные направления развития онкологической службы и механизмы ее совершенствования в Амурской области
Приоритетное Механизм реализации Объекты Организаторы
направление
• модернизация биологического
профиля обязательного
среднего образования с
включением разделов
"Человек и его здоровье",
"Онтогенетика", "Экология",
"Экогенетика" в
государственном масштабе;
• изучение "Онкологии" в
системе среднего и высшего
медицинского образования;
• углубленное изучение
"Онкологии" в ординатуре и - учащиеся средних школ,
аспирантуре; студенты разнопрофильных
• специализация и повышение ВУЗов и средних
квалификации по специальных учебных
"Онкологии" на базе заведений
центральных клиник и - студенты медицинских Министерство
Факультета повышения ВУЗов и колледжей образования
Образование квалификации врачей ГОУ - ординаторы, аспиранты Министерство
ВПО АГМА; - врачи онкологи и врачи здравоохранения
• организация выездных и общей практики и социального
Итернет-курсов по вопросам соответственно развития
онкологии с целью - врачи общей практики
повышения квалификации - врачи-психологи
врачей общей практики; - специалисты в области
• подготовка социальных экономики медицины
работников и психологов для - социальные работники
работы с онкологическими
пациентами;
• подготовка специалистов в
области экономики медицины,
медицинского менеджмента;
• санитарно-просветительные
мероприятия среди населения
с использованием средств
массовой информации;
организация конференций,
лекториев, семинаров по
вопросам формирования
здорового образа жизни и повышения медицинской грамотности населения
Совершенствование кадровой политики в сфере онкологии • пополнение кадрового состава онкологической службы области новыми специалистами и повышение квалификации уже работающих врачей; • повышение материальной заинтересованности врачей-онкологов в ранней диагностике опухолей и увеличении показателя выживаемости пациентов (совершенствование тарифной политики с учетом вида, объема и качества оказанной медицинской помощи); • совершенствование тарифной политики оплаты труда с учетом приоритетной роли врачей первичного звена в раннем выявлении ЗНО • совершенствование целевой формы подготовки кадров, предусматривающей заключение договора между обучающимся, образовательным учреждением и администрацией субъекта РФ о предоставлении студентам и молодым специалистам определенных социальных гарантий • закрепление онкологов-консультантов за городскими и районными поликлиниками с наделением их контролирующей функцией за качеством онкологической помощи больным на уровне первичного звена • совершенствование управления кадровой политикой через деятельность аппарата главных специалистов, научных, экспертных и консультативных органов - студенты медицинских ВУЗов и колледжей - "молодые" специалисты-выпускники ВУЗов - врачи-онкологи - руководители онкологических диспансеров - главные онкологи - сотрудники кафедр онкологии ВУЗов Министерство образования, Министерство здравоохранения и социальной защиты, администрации районных и муниципальных образований, руководители учреждений здравоохранения
Совершенствование материально-технической базы лечебных учреждений • техническое оснащение первичных онкологических кабинетов учреждений здравоохранения области • обеспечение современной диагностической и лечебной аппаратурой (в том числе, аппаратами для проведения - лечебно-профилактические учреждения первичного звена, в том числе, первичные онкологические кабинеты - межрайонные диагностические центры - поликлиника и стационар Министерство здравоохранения и социальной защиты
компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии) и расходными материалами поликлиники АООД с целью повышения качества диагностической и лечебной помощи онкобольным на догоспитальном этапе; • увеличение коечного фонда АООД в соответствии с нормативными показателями и, следовательно, повышение мощности (пропускной способности) его отделений; • внедрение и совершенствование дорогостоящих (комплексного и комбинированного) методов лечения, реконструктивно-пластических операций на базе АООД; • создание межрайонных диагностических центров, которые должны явиться координирующим звеном в общей системе организации диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных ЗНО: ЛПУ (диагноз правильный/неправильный) ^ межрайонный диагностический центр (уточнение диагноза) ^ АООД (окончательный диагноз и квалифицированное лечение) ^ ведущие онкологические центры России (по показаниям -высокотехнологичные методы лечения) • организация работы выездных консультативных бригад врачей-онкологов в отдаленные районы области; • достаточное обеспечение онкологических больных необходимыми лекарственными препаратами, в том числе, для паллиативной помощи; • создание диагностического отделения на базе АООД для полного обследования пациентов в максимально короткие сроки; АООД
• обеспечение телекоммуникаций для связи АООД с районными
учреждениями здравоохранения по вопросам диагностики ЗНО • организация хосписа для онкологических больных в Амурской области
Проведение массовых медико-социологических исследований • выявление групп онкологического риска • выявление факторов риска онкопатологии, характерных для исследуемой территории • раннее выявление онкологической патологии, в том числе, опухолей визуальных локализаций • динамическое ведение канцер-регистра, "семейных раковых регистров" • формирование потоков больных для обследования в головном онкологическом центре области - АООД • проведение санитарно-просветительной работы среди опрашиваемого контингента - представители населения, опрашиваемые при проведении активных подворовых обходов - граждане, проходящие профилактические мед. осмотры - пациенты поликлиник, состоящие на диспансерном учете в участковых поликлиниках - пациенты, обращающиеся за мед.помощью в АООД Министерство здравоохранения и социальной защиты, методическое подразделение АООД
Эколого-социально- экономический мониторинг • изучение физико-химических и биологических свойств воды, воздуха, почвы на обследуемых территориях и исследование причин их загрязнения • улучшение экологического состояния окружающей среды в зонах с выявленными отклонениями • исследование санитарного состояния продуктов питания, предметов бытового назначения, изъятие из употребления некачественных продуктов и предметов • изучение социально-экономических показателей (условий) жизни населения Амурской области и организация мероприятий по их улучшению - граждане Амурской области - воздух - вода - почва - продукты питания - предметы бытового назначения Министерство здравоохранения и социальной защиты, санитарно- эпидемиологичес кие службы
Наряду с существенной ролью учреждений первичного медицинского звена в структуре онкологической службы Амурской области, несомненно, что улучшение онкологической ситуации невозможно без соблюдения принципа поэтапного оказания диагностической и лечебной помощи больным ЗНО, обеспечивающего эффективную работу служб каждого уровня, преемственность их действий на всех этапах (схема 2).
С целью обеспечения доступности медицинской помощи, повышения эффективности медицинских услуг Министерством здравоохранения области разработана и утверждена
Государственная программа «Развитие здравоохранения Амурской области на период 2014 2020 гг.», утвержденная постановлением Правительства области от 3.07.2013 № 302.
Маршрутизация онкологических больных на территории Амурской области
III
уровень
Специализированная медицинская помощь, (втом числе ВМП)
АООД
Региональный ОЦ ДФО г.Хабаровск
• Радиология
• Хирургия
• Онко-гинекология
• Лекарственное лечение
II .
уровень
АОКБ (Амурская Областная клиническая больница):
^ 4г ¡=
е о о
5 I й
^ О 5
= а. ф
= = ¡1
■ О о
О- ц Ьй
О о =
с; ^ О
5 Ж 0!
Й- О С
■ 3 й 51 ^
О. ■ со 5 £ я;
Ш О Н т
смп (Скорая медицинская помощь)
• Экстренная онкология
ГБ
(городская больница)
Отделение паллиативной
помощи
АОДКБ (Амурская областная детская клиническая больница)
• Детская онко-
гематология
• Детская онкология, хирургия, урология
I
уровень
Первичная специализированная врачебная помощь
Первичная медико-санитарная помощь
Первичная доврачебная медицинская помощь
Смотровые кабинеты (№42) Онкологические кабинеты (№22)
Врачебные амбулатории БПО
Участковые больницы
Фельдшерские пункты Фельдшерско-акушерские пункты_
Схема 2. Маршрутизация онкологических больных на территории Амурской области
В подпрограмму «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации» вошли мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями.
По результатам реализации данных мероприятий к 2020 году запланировано снизить показатель смертности от новообразований (в том числе от злокачественных), показатель одногодичной летальности больных с ЗНО, увеличить удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более.
Внедрение принципов и методов доказательной медицины, знание эпидемиологии и факторов риска, заболеваемости ЗНО и ресурса обеспечения онкологической службы объединяют разные уровни и звенья организации здравоохранения, в том числе, управленческие и социальные. Этот подход, названные Минздравом России (2002 г.) целесообразным, может реально способствовать профилактике и снижению уровня злокачественных новообразований, успешности лечения, жизненно важного для пациентов и социально значимого для государства.
Выводы
1. Проведенный анализ основных статистических показателей заболеваемости и смертности от ЗНО на отдельно взятой территории позволяет сделать выводы о неблагоприятных тенденциях их динамики на протяжении последних лет, что обусловлено целым рядом социально-экономических факторов, которые, в свою очередь, в достаточно полной мере свидетельствуют о серьезном неблагополучии в формировании здоровья населения Амурской области и являющихся одной из основных причин устойчивой депопуляции.
2. Онкологическая ситуация в Амурской области за последние годы характеризуется относительно высоким и постоянно увеличивающимся уровнем заболеваемости (346,3) и смертности (180,3) от ЗНО на 100 000 населения; преимущественной заболеваемостью городского населения с темпами роста (+7,4%), превышающими таковые у жителей сельской местности (-6,1%); недостаточным уровнем выявления ранних стадий ЗНО (47,9%) и высокими показателями запущенности (26,7%).
3. В структуре первичной заболеваемости населения области наибольший удельный вес имеют ЗНО трахеи, бронхов и легкого (11,8%), кожи (11,7%), молочной железы (10,8%) и желудка (6,9%). В структуре смертности первые 4 места занимают ЗНО трахеи, бронхов и легкого (35,0%), желудка (18,7%), молочной железы (13,1%) и ободочной кишки (8,6%).
4. Рассматриваемый период времени характеризовался значительными темпами прироста заболеваемости при ряде локализаций ЗНО, составляющих небольшую часть в общей структуре онкологической патологии: опухоли головного мозга и других отделов ЦНС (+51,6%), прямой кишки (+28,7%), пищевода (+26,2%), предстательной железы (+21,5%), ободочной кишки (+20,8%).
5. Разработан и внедряется в практическое здравоохранение алгоритм требований к диагностике ЗНО на этапах обращения больных в лечебные учреждения, позволяющий существенно улучшить оказание медицинской помощи населению Амурской области.
6. Обоснован комплекс приоритетных направлений по укреплению кадрового и материально-технического обеспечения ЛПУ, проведению реорганизации оказания медицинской помощи больным ЗНО на уровне первичного звена. Это позволит снизить заболеваемость и смертность онкологических больных особенно в трудоспособном возрасте и даст возможность существенно повысить ожидаемую продолжительность и качество их жизни, которые являются важными интегральными показателями состояния здоровья общества.
Список литературы
1. Агеенко А.И. Новая диагностика рака: теория, диагностика, лечение, реабилитация. Москва: Медицина XXI; 2004. 408 е.
2. Амурская область в цифрах: Краткий статистический сборник.; Благовещенск: Амурстат; 2012. 457 с.
3. Беделл М. Скрининг и раннее выявление рака. В кн.: Секреты гематологии и онкологии. Москва: БИНОМ; Спб.: Нев. Диалект; 2001. С. 258-262.
4. Важенин А.В. Пути эффективного управления онкологической ситуацией в стране. Справочник врача общей практики 2006; (4): 58-62.
5. Величковский Б.Т. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов улучшения здоровья населения России. Успехи современной биологии 2004; 124 (4): 337-347.
6. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака. Проблемы клинической медицины 2005; (2): 10-16.
7. Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И., Яковлева Т.П. Современная медико-демографическая ситуация в России. Медицина труда и промышленная экология 2005;
(5): 1-8
8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр (МКБ-10). ВОЗ Женева. 1995. Т.1 (часть 1). 698 с.
9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность). Москва. 2010. 256 с.
References
1. Ageenko A.I. New diagnosis of cancer: theory, diagnosis, management, and rehabilitation. Moscow: Meditsina XXI; 2004. 408 p. (In Russian).
2. Amur region in figures: Brief statistical digest; Blagoveshchensk: Amurstat; 2012. 457 p. (In Russian).
3. Bedell M. Screening and early detection of cancer. In: The secrets of hematology and oncology. Moscow: BINOM; St. Petersburg: Nev. Dialekt; 2001. P. 258-262. (In Russian).
4. Vazhenin A.V. The ways of efficient management of oncologic situation in the country. Spravochnik vracha obshhejpraktiki 2006; (4): 58-62. (In Russian).
5. Velichkovskiy B.T. Pathogenetic grounds for health and social priorities of health promotion in population of Russia. Uspehi sovremennoj biologii 2004; 124 (4): 337-347. (In Russian).
6. Zaridze D.G.Epidemiology, mechanism of carcinogenesis and cancer prevention. Problemy klinicheskoj mediciny 2005; (2): 10-16. (In Russian).
7. Izmerov N.F., Tihonova G.I., Jakovleva T.P. Contemporary health and demographic situation in Russia. Medicina truda i promyshlennaja jekologija 2005; (5): 1-8. (In Russian).
8. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. WHO. Genève. 1995. Vol. 1 (part 1). 698 p.
9. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia (morbidity and mortality). Moscow. 2010. 256 p. (In Russian).
