CC BY
46
УДК 616.831.4 — 055.2:618.1
СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ЖЕНЩИН
Л. В. Ткаченко, М. Г. Салий
Волгоградский государственный медицинский университет,
Астраханская государственная медицинская академия
Проведена оценка репродуктивной функции при гипоталамическом синдроме у 87 женщин Астраханского региона в возрасте от 19 до 32 лет. Анализ результатов обследования показал, что 72,4 % пациентки имеют нарушения менструальной и репродуктивной функций. В структуре нарушений менструальной функции преобладает гипоменструальный и гиперменструалный синдромы, а репродуктивных — первичное бесплодие и невынашивание беременности.
Ключевые слова: гипоталамический синдром, менструальная функция, репродуктивная функция, бесплодие, невынашивание, женщины.
REPRODUCTIVE FUNCTION IN HIPOTHALAMIC SYNDROME IN WOMEN
L. V. Tkachenko, M. G. Saliy
An assessment of the reproductive function in 87 women with hypothalamic syndrome, residing in the Astrakhan region, aged from 19 to 32. An analysis of the survey results showed that 72,4% of patients have abnormalities of menstrual and reproductive functions. Hypomenstrual and hypermenstrual syndromes as well as reproductive primary infertility and miscarriage prevail in the structure of menstrual dysfunctions.
Key words: hypothalamic syndrome, reproductive function, menstrual function, infertility, miscarriage, women.
Охрана репродуктивного здоровья является приоритетной задачей государства. Низкая рождаемость в России превратилась из социальной и медицинской проблемы в государственную. От ее успешного решения зависит сохранение и процветание нации [5, 6, 9]. Функциональная состоятельность репродуктивной системы определяется, прежде всего, стабильностью менструального цикла, а ее нарушения чаще всего свидетельствуют о разбалансированности нейроэндокринной регуляции менструальной функции [3, 4, 5, 8, 10].
Нейроэндокринные нарушения у женщин, приводящие к бесплодию, являются актуальной проблемой гинекологии. Важность решения данной проблемы определяется тем, что она имеет социальное, медицинское и демографическое значение. Бесплодие нейроэндокринного генеза, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 35—40 %. Многие вопросы патогенеза ряда нейроэндокринных синдромов до сих пор полностью не разрешены в связи с их многофакторностью. Следовательно, существующие методы лечения часто не обеспечивают полной реабилитации репродуктивной функции женщин. Кроме того, многие нейроэндокринные нарушения в конечном итоге могут стать причиной патологических изменений в женском половом аппарате [4].
В последнее время наблюдается неуклонный рост нейроэндокринной патологии, в частности возросла частота гипоталамического синдрома [1]. По данным различных авторов, это заболевание встречается у 18—25 % женщин репродуктивного возраста. Гипоталамический синдром (ГС) представляет собой патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит первичное поражение гипоталамуса
и сопряженных с ним структур центральной нервной системы [1,2, 3]. Характерными проявлениями ГС являются вегетативные, психоэмоциональные и эндокринно-обменные нарушения. ГС может возникать первично, вследствие воздействия нейротропных вирусов, стресса, в результате черепно-мозговой травмы или на фоне хронического тонзиллита. Кроме того, повреждение гипоталамуса может происходить в антенатальном периоде. Осложненное течение беременности, влияние неблагоприятных факторов на организм беременной женщины и плода могут повлиять на закладку структур гипоталамуса и формирование его связей. Одним из проявлений заболевания являются нарушения менструальной и репродуктивной функций [2, 6, 8, 10, 11]. В большинстве случаев без лечения ГС трансформируется в нейро-эндокринный синдром, на фоне которого хроническая ановуляция является причиной бесплодия у 25—72 % женщин [7—9]. Хроническая ановуляция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия [6, 9].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка репродуктивной функции при гипоталамическом синдроме у женщин Астраханского региона.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка состояния репродуктивной функции проведена у 87 женщин с гипоталамическим синдромом в возрасте 21—32 лет (основная группа). Женщины основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В 1-ю под-
Выпуск 3 (47). 2013
21
группу вошли пациентки с ИМТ < 30 (45человек), во 2-ю подгруппу (ИМТ < 30) — 43 пациентки. Контрольную группу составили 52 женщины с отсутствием гипоталамического синдрома при обследовании. Средний возраст в основной группе составил (31,6 ± 0,5) года, контрольной — (30,9 ± 1,2) лет. Все обследуемые были сопоставимы по анамнезу. У всех женщин наряду с проведением общеклинического обследования оценивали уровень фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), пролактина (Прл), кортизола (К), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона (П) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями на 5—7-й день менструального цикла. На 19—22-й день менструального цикла в сыворотке крови определяли уровень прогестерона. Сведения по анамнезу были собраны 2 путями: 1) анкетирование, 2) информация из медицинских карт.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica-6». По каждой группе данных вычислялись среднее значение (М), ошибку среднего (m), среднее квадратичное отклонение (ст). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в 2 сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, оценку разности между генеральными долями (частотами) осуществляли с помощью параметрического /-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи корреляционного анализа по методу Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлены выраженные нейроэндокринные нарушения у матерей обследуемых девочек с ГС. Среди них преобладали женщины с ожирением 45 (52,1 %) (р < 0,05), вегето-сосудистыми нарушениями 33 (37,9 %) (р < 0,05), гиперпластическими процессами и гормонозависимыми опухолями репродуктивной системы 20 (22,9 %) (р < 0,05). Высок процент других гинекологических заболеваний, в том числе и воспалительных процессов гениталий 24 (27,5 %) (р < 0,05). Кроме того, у 39 (44,8 %) матерей анамнез был отягощен бесплодием, 18 (20,8 %) — невынашиванием беременности, у 10,4 % абортами. Анализ течения беременности и родов выявил наличие осложнений у 76 (87,5 %) матерей обследуемых основной группы и 15 (28,8 %) — контрольной (р < 0,001). У 83,3 % женщин основной группы перинатальный анамнез был отягощен формированием церебральных нарушений (р < 0,001).
Изучение характера менструальной функции показало, что у 75 (86,4 %) женщин основной группы в
подростковом возрасте наблюдались ановуляторные менструальные циклы (р < 0,05), чаще по типу олигоменореи в 38 (43,6 %) (р = 0,002) или опсоменореи 33 (37,9 %) случаев (р < 0,05), а также у 37,9 % имела место дисменорея (р < 0,05) и 25 (29,1 %) синдром предменструального напряжения (р < 0,05). Дальнейший анализ менструальной функции показал различие возраста начала менструаций (р < 0,001). Первые менструации у женщин с ГС начинались несколько раньше. Возраст начала менархе у 76,3 % пациенток основной группы приходился на 10—12 лет (р = 0,002, р = 0,003). Менархе в 13—14 лет чаще отмечено в группе контроля, чем основной. Так, пациентки с ГС начали менструировать в (12,1 ± 0,8) года, а контрольной — в (13,7 ± 0,7) года (р < 0,001). У большинства обследованных женщин группы контроля 88,4 %) менструальный цикл установился сразу и был правильным (< 0,001). Лишь у 11,4 % этой группы установление менструальной функции отмечалось в течение 6—12 месяцев и после менархе (табл. 1).
Таблица 1
Характер менструальной функции в исследуемых группах
Виды нарушений менархе Основная группа n = 87 (M ± т) Контроль n = 52, M ± т р
Возраст менархе, лет 12,1 ± 0,8 13,7 ± 0,7 < 0,001
Время установления цикла, лет 2,8 ± 1,6 1,5 ± 1,1 < 0,05
Продолжительность менструаций, дней 6,2 ± 1,8 4,3 ± 1,7 < 0,05
Продолжительность цикла, дней 38,9 ± 2,5 28,4 ± 2,2 < 0,001
Нарушения цикла, абс. (%) 76 (87,3 %) 13 (24,8 %) < 0,001
Примечание. р — достоверность различий по отношению к группе контроля.
Длительность установления ритма менструаций в основной группе оказалась в пределах от 2 до 3 лет, в среднем (2,8 ± 1,6) года, в контроле (1,5 ± 1,1) года (р < 0,05). В 22 (34 %) зафиксировано менструации не установились и в репродуктивном возрасте (р < 0,001). Продолжительность менструального цикла также различалась в обеих группах (р < 0,001). У пациенток основной группы чаще регистрировалось укорочение менструального цикла (р < 0,05). Женщины с ИМТ < 30 имели цикл продолжительностью более 35 дней (р < 0,05). Для основной группы были характерны продолжительные, в среднем по (6,2 ± 1,8) дней [в контроле (4,3 ± 1,7) дня, р < 0,05] менструации. Олигоменорея в основной группе имела место у 58 (67 %) больных, а полименорея — у 20 (23 %) (р = 0,05, р = 0,03). Наиболее часто в основной группе отмечалось нарушение ритма — у 77,1 % и 67,8 % женщин соответ-
22
Выпуск 3 (47). 2013
ственно подгруппам (в контроле — 3,4 %, р < 0,001). Кроме того, в основной группе при ИМТ < 30, по сравнению с контролем, достоверно преобладали женщины с гиперполименорей 73,6 % (в контроле 3,4 %, р < 0,001), при ИМТ < 30 — 33,3 %, р < 0,001), ациклическими маточными кровотечениями 27,5 % и 36,7 % в обеих подгруппах с ГС (р < 0,001) и альгоменореей по 37,9 % в 1 и 2 подгруппах ( р < 0,001). В отношении аменореи хотелось бы отметить, что в 1 подгруппе больных с ГС (р < 0,05) с ИМТ < 30 чаще встречалась первичная аменорея. Вторичная аменорея регистрировалась в обеих группах практически одинаково (р > 0,05) и в одних случаях была связана с прогрессированием клиники ГС после родов, в других как результат имеющейся сопутствующей гинекологической патологии (воспалительные заболевания женских половых органов) (табл. 2). Ретроспективный анализ репродуктивной функции выявил, что 55 (63,2 %) женщин основной группы имели самопроизвольные выкидыши, а в контроле этот показатель составил 9 (17,3 %) пациенток (р < 0,001). Прерывание беременности в сроках 5—8 недель зафиксировано у 24 (27,5 %) женщин с ГС и 4 (7,6 %) в контрольной (р < 0,05), в 15 (17,3 %) случаях — 9—12 недель, в контроле 2 (3,4 %) (р < 0,001), в 12—16 недель — 8 (9,1 %), в контроле 2 (3,4 %) (р < 0,05), в 8 (9,1 %) случаев 16— 20 недель, в контроле 1 (1,9 %) случай (р < 0,05), от 20 до 24 недель — 4 (4,5 %) пациенток с ГС и 1 (1,9 %) — в контроле р < 0,05), с 25 до 30 недель — 4 (4,5 %) женщин основной группы, в контроле таких пациенток не было (р = 0,03).
Кроме того, 29 (33,3 %) пациенток основной группы страдали привычным невынашиванием беременности, причем достоверно больший процент 19 (21,8 %) приходился на женщин 2 подгруппы с ИМТ < 30 (р < 0,05). Внематочная беременность зафиксирована в единичных случаях 4 (4,5 %) и не имела статистически значимого различия с контролем [3 (5,7 %), р > 0,05]. Значительное количество пациенток основной группы страдали первичным бесплодием [при ГС 31 (35,6 %), в контроле 2 (3,4 %), р < 0,001]. Случаи вторичного бесплодия отмечены реже [8 (9,1 %) в основной и 1 (1,9 %) в контроле, р < 0,05]. Беременность в анамнезе имели 50 (57,8 %) пациенток основной группы [в контроле 46 (88,7 %), р < 0,05]. Среднее количество беременностей в анамнезе женщин основной группы составило 127 ± 24,6 (в контроле 156,4 ± 21,8, р < 0,05). Количество беременностей на 1 женщину в основной группе в среднем оказалось равным 2,9 ± 2,6 (в контроле 3,7 ± 2,9, р < 0,05). В процессе дальнейшего анализа репродуктивной функции оказалось, что анамнез женщин обеих групп был отягощен абортами 12 (13,7 %) в основной и соответственно 10 (19,2 %) в группе контроля (р < 0,05).
На фоне патологической активации гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы в I подгруппе основной группы выявлена повышенная секреция ЛГ (р < 0,001), пролактина (р < 0,05), кортизола (р < 0,001) и тестостерона (р < 0,05), снижение ФСГ (р < 0,05). Наблюдалось снижение содержания Е2 и прогестерона (р < 0,05) (табл. 3).
Таблица 2
Характер становления и менструальной функции в исследуемых группах
Характер менструальной функции Основная, n = 87 Контроль
ИМТ < 30, n = 45 ИМТ < 30, n = 43 n = 52 ' Р1 Р 2
абс. % абс. % абс. %
Установились сразу 5 5,7 6 6,8 46 88,4 >0,05 <0,001
До 6 мес 12 13,7 12 13,7 3 5,7 >0,05 <0,001
6—12 мес 33 37,9 18 20,6 3 5,7 <0,05 <0,001
От 1года и > 37 42,5 23 26,4 0 0 <0,001 0,009
Цикл менее 21 дня 11 12,6 50 57,4 2 3,8 <0,001 0,002 < 0,001
21—35 дней 20 23,4 32 36,7 46 88,4 <0,05 <0,001
Более 35 дней 56 64,3 5 5,7 4 7,6 <0,001 < 0,001 < 0,05
Нарушение ритма 67 77,01 59 67,8 4 7,6 <0,05 <0,001
Г иперполименорея 29 33,3 64 73,6 2 3,4 <0,001 <0,001
Аменорея 63 72,4 29 33,3 2 3,4 <0,001 <0,001
первичная 48 55,1 13 14,9 0 0 <0,001 <0,001
вторичная 15 17,3 16 18,3 2 3,4 <0,001 <0,001
Альгоменорея 33 37,9 33 37,9 0 0 >0,05 <0,001
Ациклические кровотечения 24 27,5 32 36,7 0 0 <0,05 <0,001 <0,001
Гипоменструальный синдром 58 66,6 23 26,4 0 0 <0,001 <0,001 <0,001
Примечание. Достоверность различий р1 0-2) — по отношению ко 2-й подгруппе; р2 — по отношению к контролю.
Выпуск 3 (47). 2013
23
Таблица 3
Показатели гормонального статуса обследуемых женщин
Показатели (М ± m) ИМТ < 30 1-я подгруппа, n = 45 ИМТ < 30 2-я подгруппа, n = 43 Контроль, n = 52 Р2 (1-контроль) Рэ (2-контроль)
ФСГ, мМЕ/л 4,2 ± 1,7* 8,3 ± 1,8 6,6 ± 1,7 р < 0,01 р < 0,05
ЛГ, мМЕ/л 14,3 ± 2,4* 7,7 ± 2,6 6,4 ± 2,2 р < 0,002 р < 0,05
Прл, мМЕ/л 558,2 ± 29,2* 358,2 ± 28,7 197,1 ± 25,1 р < 0,05 р < 0,001
Е2, пг/мл 67,7 ± 19,4* 54,8 ± 23,8 48,5 ± 22,3 р < 0,05 р < 0,05
П, нмоль/л 13,6 ± 3,4** 29,2 ± 23,8 57,8 ± 4,4 р < 0,001 р < 0,05
К, нмоль/л 224,2 ± 21,8** 427,4 ± 26,6 127,3 ± 25,4 р < 0,05 р < 0,001
Т, нмоль/л 1,3 ± 0,6* 1,9 ± 0,9 0,8 ± 0,7 р < 0,05 р < 0,05
Достоверность различий *р, < 0,05,**р1 < 0,001 — по отношению ко 2-й подгруппе. Р2 Р3 — по отношению к контролю.
Во 2-й подгруппе регистрировалось повышение уровня ФСГ (р < 0,05), ЛГ (р < 0,05), кортизола (р < 0,05), по отношению к группе контроля и снижение этих показателей по отношению к 1-й подгруппе (р < 0,05), на фоне нарушений менструальной функции по типу гиперменструального синдрома.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследований указывают на снижение репродуктивных возможностей у 72,4 % женщин Астраханской области с гипоталамическим синдромом. Менструальная функция у больных с гипоталамическим синдромом характеризуется ранним менархе, продолжительным циклом и длительностью менструального кровотечения, высокой частотой нарушений. Среди нарушений преобладали аменорея, гиперполименорея, ациклические маточные кровотечения. В структуре нарушений репродуктивной функции с высокой частотой регистрируются первичное бесплодие и невынашивание беременности. Патологические факторы, воздействуя на организм, предъявляют повышенные требования к неполноценным системам адаптации и способствуют прогрессированию гипоталамической недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1. АртымукН. В. // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 4. — С. 36—39.
2. Артюкова О. В., Коколина В. Ф. // Вестн. Росс. ассоц. акушеров-гинекологов. — 1997. — № 2. — С. 45—48.
3. Вейн А. М, Вознесенская Т // Врач. — 2000. — № 4. — С. 12—14.
4. Гилятзудинов И. А., Гилятзудинова З. Ш. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 416 с.
5. Кулаков В. И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В. И. Кулаков, Р Г. Гатаулина, Г Т Сухих. — М.: Триада-Х, 2005. — 254 с.
6. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 424—435.
7. Серов В. Н., Леуткина Г. С., Попов А. Д. // Вестн. Росс. ассоц. акушеров-гинекологов. — 2000. — № 4. — С. 16—18.
8. Ткаченко Л. В., Свиридова Н. И. // Вестник Волгоградского медицинского университета — 2007. — № 4 (24). — С. 3—7.
9. Ткаченко Л. В., Яхонтова М. А. // Акушерство и гинекология (научно практический журнал). — 2009. — № 6. — С. 50—52.
10. Уварова Е. В., Кулаков В. И. // Репродуктивное здоровье девочек подростков. — 2005. — № 1. — С. 6—10.
11. Marshall J. C, et al. // Mol. Cell Endocrinol. — 2001. — Vol. 183. — Р 29—32.
Контактная информация
Людмила Владимировна Ткаченко — д. м. н.,
профессор, заслуженный врач РФ, главный акушер-гинеколог Волгоградской области (в/ш), зав. кафедрой акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
24
Выпуск 3 (47). 2013
