CC BY
17
С.В. Чернишов, А.1. Шептуха*, С.Л. Шляхтич*, 1.Ю. Бережна*
ОРГАНОЗБЕР1ГАЮЧ1 ОПЕРАЦП ЗА РАКУ ЩИТОПОД1БНО! ЗАЛОЗИ: ОЦ1НКА ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСУ У ПООПЕРАЦ1ЙНИЙ ПЕР1ОД
ДУ «1нститут ендокринологИ' та обм1ну речовин iм. В.П. Ком1саренка НАМН Украгни» *Кшвський MicbKUû центр ендокринног хiрургiï, Kuïe
ВСТУП
«Золотим стандартом» оперативного втручання на щитопод^нш залоз1 (ЩЗ) за встановленого д^гнозу «карцинома», як вщомо, е тиреощектомт з ревЫею реГюнарних колекторт лмфовщтоку та подальша терапт радюактивним йодом [1-5, 7-8]. Випадки органозбер^аючих оперативних прийомгё, як правило, пов'язано або з1 встановленням зазначе-ного двгнозу пкля операцП' та вщсутнктю жорстких показань для проведення остаточно''' тиреощектомП', або з вщмовою патента вщ радикального втручання на передоперацшному етап [4-5, 12].
Використання ультразвукового дослщження (УЗД) нерщко дозволяе виявити сол^арне утво-рення невеликого розм1ру, локалвоване у товщ1 ЩЗ. Аналв велико''' ктькосл перед- ¡ пооперацш-них спостережень таких утворень дозволив Аме-риканськ¡й тиреощнш асофацп 2009 року сформу-вати рекомендацп з проведення органозбер^аючих операц¡й за паптярного раку ЩЗ, але за певних умов: пухлина за розм¡ром мае не перевищувати 10 мм, бути однофокусною, локалвуватися не субкап-сулярно, не мати ознак метастазування. Кр^ того, в анамнез¡ хворого мае не бути опромшення голови та ши'''. Виходячи ¡з зазначених рекомендацш, мож-на припустити, що ктьккть органозбер¡гаючих операц¡й з приводу раку ЩЗ ¡з часом буде збть-шуватися [11].
Прихильники тирео'дектомй' слушно вщзна-чають, що вона е надшним методом як у плат радикалвму, так ¡ у плат лабораторного поопе-рац¡йного мон¡торингу [2, 4, 7-8]. Прихильники органозбер^аючих операцш за м¡н¡мального характеру ураження говорять про нев^огщнкть р¡зниц¡ у частой рецидив¡в ¡ смертност¡ м^ двома групами хворих, яким було виконано радикальы або орга-нозбер¡гаюч¡ втручання. На користь органозбер¡-гаючих операцм, за 'хньою думкою, свщчить також високий в¡дсоток окультних карцином, так званих «¡нциденталом», що виявляються пщ час розтину у пацкнлв похилого в¡ку, як¡ померли вщ ¡нших захворювань [5, 10, 12-13]. Кр^ того, збережена
тканина ЩЗ дозволяе в перспектив! патентов! не приймати зам1сно'|' гормонально!' терапй' [5, 12].
Метою дано''' роботи була оц1нка гормонпро-дукуючо'Г здатност! залишково''' тканини ЩЗ п1сля оперативних втручань в обсяз! гем!тирео'''дектомй' з приводу карциноми ЩЗ.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Для анал!зу було в!д!брано групу з 51 пац!ента, як! були прооперован! у Ки'вському м!ському центр! ендокринно''' х!рург!'' у пер!од з 2006 по 2010 р!к. Критер!'' включення пац!ент!в до дослщження: евтирео'дний стан перед операц!ею, по-операц!йний д!агноз «карцинома щитопод!бно''' залози», оперативне втручання в обсяз! гем!ти-реоГдектом!'', наявн!сть в !стори хвороби перед-операц!йних результат!в УЗД, тонкоголково''' асп!-рац!йноУ пункц!йно''' б!опс!'' (ТАПБ), результат!в анал!з!в кров! на ТТГ, АТТГ ! АТПО, а також можли-в!сть пооперац!йного мон!торингу протягом що-найменше 12 м!сяц!в.
Необх!дно в!дзначити, що в ус!х випадках д!аг-ноз «карцинома щитопод!бно''' залози» було вста-новлено п!сля операц!''. Остаточну тирео'''дектом!ю не було виконано або з огляду на в!дсутн!сть ознак !нваз!'' пухлини (!нкапсульован! пап!лярн! карци-номи), або через в!дмову пац!ента в!д операц!''.
У ход! гем!тирео'дектом!'' в ус!х випадках вида-лявся перешийок. Тридцять в!с!м оперативних втручань було виконано з! стандартного доступу за Кохером, 13 - з м!н!мально !нваз!йного [9].
П!сля проведеного оперативного втручання вс!м пац!ентам призначали левотироксин у доз! 1,7 мкг на 1 кг маси т!ла на добу, який в!дм!няли п!сля проведення першого планового поопера-ц!йного огляду через 3 м!сяц!. Через 6 ! 12 м!ся-ц!в, п!д час другого та третього планового по-операц!йного огляду, оц!нювали гормонпродукую-чу здатн!сть залишково''' тканини ЩЗ ! приймали р!шення про необх!дн!сть зам!сно' або супресивно' гормонально''' терап!'', метою яко''' було досягнення р!вня ТТГ у межах 0,1-2,0 мкОД/мл [11].
20
Кл!н!чна ендокринолог!я та ендокринна х!рург!я 1 (46) 2014
Ультразвукове дослщження здшснено одним л^арем на одному апаратк Обсяг тканини ЩЗ обчис-лювали з використанням методу Вгипп. Кр1м цього, залежно вщ ехоструктури тканини ЩЗ оцшювали наявнкть хронтного тирео'диту: однорщна ¡зоехо-генна тканина - немае ознак тирео'диту; пом¡рно г¡поехогенна, неоднор¡дна - ¡снуе ймов¡рн¡сть тирео'диту; значно ппоехогенна, неоднор¡дна -наявн¡сть вираженого тирео'диту [6].
Досл¡дження гормонального та ¡мунного ста-тус¡в проводили в лабораторп, що мае сертиф¡кац¡ю в¡дпов¡дност¡ ммнародним стандартам для медич-них лабораторш !БО 15189:2012. За р¡вня ТТГ 0,44,0 мкОД/мл стан оцшювали як евтирео'дний, ниж-че вщ 0,4 мкОД/мл - як гшертиреощний ¡ понад 4,0 мкОД/мл - як ппотиреощний. Зб¡льшення по-казникт АТТГ ¡ АТПО понад референты значення трактували як можливу наявнкть тирео'диту [1, 3].
Остаточний пстолопчний висновок викорис-товували для отримання даних про пстолопчний тип карциноми (паптярна, фолкулярна) ¡ ступ¡нь л^фощно'' ¡нфтьтрацп як ознаки хрон¡чного тирео'диту.
Умовно було видтено 3 групи: л^фощну ¡нф¡льтрац¡ю не визначено або виявлено пооди-нок¡ др¡бн¡ скупчення л^фоцилв (0/1+) - немае ознак тирео'диту; пом¡рно виражена лмфощна ¡нф¡льтрац¡я (1+/2+) - можливий осередковий хронтний тирео'дит; виражена лмфощна ¡нфтьт-рац¡я та наявнкть центрт розмноження (3+/4+) -ознаки хронтного тирео'диту.
Анал¡з проводили з використанням програми ведення медично'' документа^'' «ТИеЮер 5». Ста-тистичний аналв зд¡йснювали за допомогою точного критер^ Ф¡шера для парного портняння частки (в¡дсотку) вар¡ант ¡ непарного t-критер¡ю для пор¡вняння ктьккних показник¡в.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Сптвщношення ж¡нки/чолов¡ки в анал¡зован¡й груп¡ складало 43/8, або 5,4/1. Середнш вк пацкн-т¡в був 50,1 року (мшмальний - 24 роки, макси-мальний - 72 роки).
Тканина Тканина Тканина
Клштна ендокринолог¡я та ендокринна хфурпя 1 (46) 2014
Паптярну карциному д¡агностовано у 48 оаб, фол¡кулярну - у трьох. Паптяры карциноми були ц¡лком вщокремленими капсулою у 39 з 48 па-ц¡ент¡в (81,3%), не мали капсули у 9 (8,9%). Середнш розм^ пухлини складав 11,1 мм (мшмальний -5,0 мм, максимальний - 21,0 мм). Ус фолкуляры карциноми були розм^ом до 6,0 мм, без ознак кровоносно'' ¡нвази.
За результатами обстеження через 12 мкяцт пкля проведеного оперативного втручання виявлено евтиреоз у 38 пацкнтт ¡з 51 (74,5%) ¡ гшоти-реоз - у 13 з 51 (25,5%). Середне значення ТТГ у па-цкнтт в евтирео'дному стан складало 1,8±0,9 мкОД на мл, у хворих у ппотирео'дному стан - 8,1±1,6 мкОД на мл. Аналв не виявив в¡рог¡дних вщмшностей м¡ж цими двома групами аш за статевим складом (р=0,31), ан за в¡ковим на момент огляду (р=0,1).
Об'ем тканини ЩЗ, що залишилася у пацкнтгё в евтирео'дному стан (4,8±1,1 см3), також в^огщно не в¡др¡знявся в¡д такого у пацкнтт у гшотиреощ-ному стан (5,1±0,98 см3, р=0,67). Проте портняння ультразвукових характеристик залишено'' тканини ЩЗ показало в^огщне переважання ультразвуково'' картини хронтного тирео'диту у пац¡ент¡в ¡з поопе-рац¡йним г¡потиреозом пор¡вняно з патентами у стан¡ евтиреозу (табл. 1).
Якщо врахувати той факт, що вс пaц¡енти перед операцию мали евтирео'дний стан, можна припустити, що саме наявнкть хрошчного тирео'диту (на ™ того, що одну частку залози було видалено) стала причиною розвитку г¡потиреозу у 25,5% випадкт. Тому подальший аналв проводили з використанням даних, отриманих на перед-¡ пооперацшному етапах (табл. 2).
З таблиц 2 видно, що у пацкнтт ¡з пооперацш-ним г¡потиреозом в^огщно чaст¡ше виявлялися на передоперaц¡йному етап як ультрaзвуков¡, так ¡ лабораторн ознаки хрон¡чного тирео'диту (середне значення ТТГ у дано''' групи пацкнлв складало 2,18±0,13 мкОД/мл). За результатами пстолопчного aнaл¡зу позапухлинно'' тканини видалено''' частки ЩЗ також в^огщно часпше визначалися ознаки хрон¡чного тирео'диту.
Таблиця 1
21
Ультразвукова картина щитопод1бноТ залози через 12 мкящв по операцм, п (%
Характеристика
Евтиреоз (38 пацкнлв) Ппотиреоз (13 пацкнлв)
однор¡днa, ¡зоехогенна неоднор¡днa, пом¡рно ппоехогенна неоднорщна, значно г¡поехогеннa
31 (81,6) 5 (13,2) 2 (5,2)
1 (7,6) 6 (46,2) 6 (46,2)
<0,0001 0,021 0,002
Таблиця 2
Результати обстеження лащен™, n < %)
Показник Евтиреоз (38 пацкнлв) Ппотиреоз (13 пацкнлв) Р
ТТГ перед операцгею (мкОд/мл) 1,11±0,25 2,18±0,13 <0,05
Наявнгсть антитгл до тиреоглобулгну i/або тиреопероксидази (перед операцгею) 6 (15,8) 11 (84,6) <0,0001
Вираженгсть лГмфо1дно1 ¡нфгльтраци пгд час операцГ'' (ПГЗ) 0/1 + 31 (81,6) 2 (15,4) <0,0001
1+/2+ 6 (15,8) 4 (30,8) 0,2532
3+/4+ 1 (2,6) 7 (53,8) 0,0001
тканина одноргдна, гзоехогенна 33 (86,8) 2 (15,4) <0,0001
УЗД тканина неодноргдна, помгрно ггпоехогенна 3 (8,0) 5 (48,4) 0,4
тканина неодноргдна, значно ггпоехогенна 2 (5,2) 6 (46,2) 0,002
Отже, наявнкть означених ультрасонографгч-них i лабораторних показникгв може бути прог-ностичним чинником розвитку пооперацгйного гiпотиреозу, який унеможливлюе повноцiнне функ-цiонування залишено''' частки ЩЗ пкля операцп. Ми вважаемо, що за таких умов виконання гемгтиреощ-ектомГ'' е недоцiльним, адже не звiльняе хворого вiд необхщносп замкно''' гормонально''' терапГ'', нато-мкть лишае можливостi за необхiдностi провести сканування з радiоактивним йодом.
1.
2.
3.
4.
висновки
Пкля гемГтиреощектоми у випадку раку ЩЗ ггпотиреоз у пооперацiйний перiод розвинув-ся у 25% випадкiв.
Розвиток гiпотиреозу не залежав вiд статг, вiку пацiента або кiлькостi залишено''' тканини, але вiрогiдно асоцiювався з морфологгчними озна-ками хронiчного тирео'диту у позапухлиннгй тканинi, що дослщжувалася пiсля проведення операцГ''.
Визначення на передоперацгйному етапi ТТГ, АТПО, АТТГ, проведення ультразвукового дослiдження дозволяють припустити, наскгль-ки ефективно буде працювати частка ЩЗ, що залишаеться.
За високо''' ймовiрностi розвитку ггпотиреозу у пооперацiйний перiод з метою радикалгзацГ'' лiкування раку та з огляду на безперспектив-нкть збереження частки ЩЗ слiд рекоменду-вати виконання тиреощектомп.
Л1ТЕРАТУРА
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. -Петербург, 2006. - 368 с.
2. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы / Нац. клин. реком., принятые на XI Рос. онкол. конгр. и IV Всерос. тиреои-дол. конгр. М.: Никомед, 2007. - 27 с
3. Ендокринолог1я / Видання друге. За ред.. П.М. Бод-нара. - Вгнниця, 2010. - 464 с.
4. Комиссаренко И.В. и др. Хирургическое лечение рака щитовидной железы в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС. Соврем. асп. хир. эндокринол. Матер. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол., 15-18 июля, 2003. СПб, 2003. -С. 66-72.
5. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Богатурия Г.О. Рак щитовидной железы - проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения / СПб.: WELCOME, 2003. -256 с.
6. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: атлас-рук. / Е.В. Эпштейн, С.И. Матящук. - 2-е изд., перераб. и доп. - Киев: КВ!Ц, 2004. - 382 с.
7. Хирургическая эндокринология / Руководство под редакцией А.П. Калинина., Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. - СПб: Питер, 2004. - 960 с.
8. Черенько С.М., Романчишен А.Ф., Гостимский А.В., Ларин А.С. Хирургическое лечение спорадического и радиоиндуцированного рака щитовидной железы у людей молодого возраста // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 2. - С. 75-78.
9. Чернишов С.В. Спосгб мгнгмально гнвазивного доступу до щитоподгбноТ залози // Патент № 54522. бюл. № 21. 2010.
10. Autelitano F., Spagnoli L.G., Santeusanio G., Villaschi S., Autelitano M. Occult carcinoma of the thyroid gland: an epidemiological study of autopsy material // Ann. Ital. Chir. - 1990. - Vol. 2. - Р. 141-146.
22
Клгнгчна ендокринологгя та ендокринна хгрурггя 1 (46) 2014
11. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. - 2009. - Vol. 11. -P. 1167-1214.
12. Hay I.D. Management of patients with low-risk papillary thyroid carcinoma // Endocrin. Pract. 2007. -Vol. 13., № 5. - P. 521-533.
13. Yamamoto Y., Maeda T., Izumi K., Otsuka H. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A study of 408 autopsy cases // Cancer. - 1990. - Vol. 5. - P. 1173-1179.
РЕЗЮМЕ
Органосохраняющие операции при раке щитовидной железы: оценка гормонального статуса в послеоперационный период С.В. Чернышев, А.И. Шептуха, С.Л. Шляхтыч, И.Ю. Бережная
Проведен анализ гормонпродуцирующей функции ткани щитовидной железы (ЩЖ) после орга-носохраняющих операций по поводу рака ЩЖ. После гемитиреодэктомии гипотиреоз в послеоперационный период развился в 25% случаев. Определение на дооперационном этапе ТТГ, АТПО, АТТГ, проведение ультразвукового исследования позволяют предположить, насколько эффективно будет работать оставшаяся доля ЩЖ. При высокой вероятности развития гипотиреоза в послеоперационный период с целью радикализации лече-
ния рака и учитывая бесперспективность сохранения доли ЩЗ, следует рекомендовать выполнение тиреоидэктомии.
Ключевые слова: щитовидная железа, рак щитовидной железы, гипотиреоз, гемитиреоидэк-томия, минимально инвазивная хирургия.
SUMMARY Organ-preserve surgery for thyroid cancer: evaluation of the hormonal status in the postoperative period S. Chernyshov, A. Sheptuha, S. Shlyahtych, I. Bereznaya
The analysis of the hormone-producing function of the thyroid tissue after conserving surgery for thyroid cancer was performed. After hemithyroidec-tomy postoperative hypothyroidism was developed in 25% of patients. Preoperative evaluation of TSH, ATPO, ATTG levels, and ultrasound characteristics can give a possibility to suppose how effective will work the remaining thyroid lobe. In case of high probability of postoperative hypothyroidism thyroidectomy should be recommended.
Key words: thyroid gland, thyroid cancer, hypothyroidism, hemithyroidectomy, minimally invasive surgery.
РЕДАКЦ1ЙНИЙ КОМЕНТАР
Питання доцтьносл збереження частки щито-под1бно'Г залози не вщухае у св1тових колах ендокринних х1рурпв, але переважно з позицм зменшення ризику х1рурпчних ускладнень. Збереження тиреоТ'дноТ' функцп не так актуально з точки зору необхщносл пщтримки р1вня ТТГ у хворих на рак принаймн поблизу нижньоТ' меж1 норми (0,5-1 МОд/л). За таких критерпв евтиреозу (жорстюших за стандарты - менше вщ 4,0 МОд/л) вщсоток пащентгё, як потребуватимуть вживання тироксину, буде дортнювати не 25%, а 80-90%, що не може виправдати намагання виконати гемп"иреощектом1ю замкть тиреощектомп, нехтуючи лтшими можливостями моыторингу та комбшованоТ' терапп. Тобто, частка таких пащентт буде й надал1 складатися з хворих без вщомого д1агнозу диференцшованого раку на момент операцп з м1н1мальним ризиком рецидиву. Проведення операцш з приводу пщозри на рак щитопод1бноТ' залози неприпустимо без наявносл експрес-пстолопчного дослщження, адже завдяки цьому ризик невщповщного обсягу втручання може бути зменшений на 50-70%, про що автори статп не повщомляють з незрозумтих причин.
Дата надходження до редакци 18.10.2013 р. Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 1 (46) 2014
