CC BY
23
УДК 616.441-006.6 : 616.152
СТАН МЕТАБОЛ1ЗМУ КАЛЬЦ1Ю I ФОСФОРУ У ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ПАП1ЛЯРНОГО РАКУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
В.Я. Кашперська
Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацИ ендокринних оргамв 7 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Кашперська Вiкторiя Якчвма
лтар-ендокринолог Укра'нсъкого науково-практичного центру ендокринноi xipypeii', трансплантацИ ендокринних оргатв i тканин МОЗ Укра'ни, м. Ки'в 01021, м. Ки'в, Кловсъкий y3ei3, 13-А Тел.: (067) 963-90-89 E-mail: [email protected]
ВСТУП
На рак щитоподГ6но''' залози (ЩЗ) припадае до 1% раку ycix локалiзацiй i менше 0,5% випадкiв CMepTi вiд фа патологи [4]. Рак ЩЗ - найпоширеыша форма цього захворювання серед ycix ендокринних оргаыв (90%) [1]. Поширенкть папiлярниx мiкрокарцином, що випадково виявлен при плановому гicтологiчномy дослщжены тканини ЩЗ, видалено''' з приводу шших захворювань, досягае 10-20% випадтв, при цьому клiнiчне значення таких пухлин зазвичай обмежене [5]. На сьогодн1 спостеркаеться зростання кiлькоcтi хворих серед молодих дорослих оаб, що були д^ьми i пiдлiткaми пщ час аварГ'' на ЧАЕС. Поширенкть раку ЩЗ в УкраМ у 2011 р. становила 74,8 на 100 тис. населення (для порГвняння - 38,2 на 100 тис. населення у 2001 р.), показник захворюваносп - 6,5 на 100 тис. населення (4,5 на 100 тис. населення у 2001 р.) [2]. Препарати тирео'дних гормоыв широко використовуються в лкуваны пацкн^в з рГзними захворюваннями ЩЗ. Прийом цих препара^в у супресивних дозах необхщний пкля проведення радикального оперативного лкування з приводу пaпiлярного раку ЩЗ.
Оcтaннiми роками проведена низка дослщжень з вивчення 'х впливу на стан мшеральноТ щГльност1 кктково''' тканини (МЩКТ) у жшок та aнaлiзy ризику розвитку остеопоротичних переломiв у постменопаузний перюд [3]. Опyблiковaнi дaнi стосовно вивчення впливу лкування диференцiйовaного раку ЩЗ на показники МЩКТ носять суперечливий характер, зважаючи на невелике число проведених дослщжень i
недостатню ктьккть пац1ент1в, включених в протокол обстеження. Оды автори вказують, що супресивна терап1я пац1ент1в чолов1чоТ стат1 з диференцшованим раком ЩЗ не впливае на показники МЩКТ [7, 8], шш1 вказують на зниження МЩКТ у д1лянц1 передпл1ччя та акаального скелета [9]. У б1льшост1 дослщжень максимальна ктьккть чолов1к1в не перевищувала 55, при цьому середн1й в1к досл1джуваних був понад 40 рок1в. Основний акцент досл1дник1в був зроблений на вивчення впливу дози синтетичного тиреощного препарату, глибини супреси тиреотропного гормону (ТТГ) I тривалосп терапп.
Зниження кктково''' маси при остеопороз1 на сучасному етап1 розглядаеться як комб1нац1я недостатнього формування п1ка кктковоТ маси у молодому в1ц1 та штенсивноТ' втрати м1цност1 к1стки упродовж життя. Процес формування п1ка кктково''' маси здеб1льшого генетично детерм1нований, однак на цей процес можуть впливати чимало чинник1в, до яких належать I захворювання ЩЗ [10].
Мета роботи - встановити особливосп порушень обм1ну кальц1ю I фосфору у хворих, оперованих з приводу паптярного раку ЩЗ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У досл1дження було включено 50 хворих на паптярний рак ЩЗ, як1 перебували на стац1онарному л1куванн1 в х1рург1чному в1дд1ленн1 УкраТ'нського науково-практичного центру ендокринно'Т х1рургп, трансплантацГТ ендокринних орган1в I тканин МОЗ УкраТ'ни в пер1од з 2010 по 2013 рр. Уам хворим було проведено оперативне втручання на ЩЗ
- тиреощектомГя - з подальшим призначенням супресивно' дози препаратГв тирео'дних ropMOHiB. Подальше клiнiчне обстеження пацГентГв було проведено за вщсутносп ознак гострих i загострення хронГчних соматичних захворювань. Результати дoслiдження заносилися в спецГально розроблен1 pеeстpацiйнi карти.
BiK хворих становив в середньому 41,6 року (вщ 21 до 69 рокГв). Проведення дoслiдження було схвалене на засщаны етичного компегу Укра'нського науково-практичного центру ендокринно' хipуpгi''', трансплантацГ'' ендокринних opганiв i тканин МОЗ Укра'ни.
В анкету були включен питання про куpiння, прийом алкоголю, вживання кави, регулярне фiзичне навантаження. Фiзикальне обстеження включало вимipювання зросту, маси тiла i розрахунок шдексу маси тiла (1МТ). З анамнестичних даних враховувався вГк проведення оперативного втручання на ЩЗ, наявысть пеpелoмiв у минулому i в близьких poдичiв.
Усiм пацieнтам було проведено ультразвукове дослщження (УЗД) ЩЗ iз oцiнкoю poзмipiв i ехoгpафiчних характеристик. Безпосередньо перед oпеpацieю визначали показники юызованого кальцiю, паратгормону (ПТГ), фосфору i лужно' фосфатази (ЛФ). Рiвнi ПТГ та ioнiзoванoгo кальцГю в сиpoватцi кpoвi також визначали пкля операцГ''. Рефеpентнi показники бюхГмГчних паpаметpiв у сиpoватцi кровГ наступи: загальний кальцiй -2,15-2,55 ммоль/л; юызований кальцiй - 1,05-1,25 ммоль/л; фосфор - 0,74-1,52 ммоль/л; ЛФ - 90-240 од/л; ПТГ - 15-65 пг/мл.
Безсимптомну ппокальцГемГю визначали за лабораторними показниками, тодГ як симптоматична гiпoкальцiемiя, крГм лабораторних даних, супроводжувалася клшГчними симптомами (парестезГями, зокрема лицьовою паpестезiею, проявом симптомГв Хвостека або Труссо i м'язовими спазмами).
Залежно вщ пкляоперацшно''' концентрацГ'' кальцiю па^енти були poзпoдiленi на двГ групи. У першш групГ (n=16) пкляоперацшний piвень кальцiю в сиpoватцi кровГ становив 2,0 ммоль/л або менше, а в другГй - перевищував 2,0 ммоль/л (n=34).
Статистична обробка результатГв дослГдження виконана за допомогою пакета прикладних програм Statistica v 6.0 for Windows. Описова статистика ктьккних ознак представлена середнГми i середньоквадратичними вГдхиленнями (у форматГ M±m у разГ нормальних розподГлГв) або медГанами i квартилями. Для порГвняння двох незалежних
вибГрок за ктьккними ознаками використовувався критерГй Манна-У'тнГ i критерГй ВГлкоксона для залежних вибГрок. Результати вважалися статистично значущими при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Група хворих на рак ЩЗ становила 50 оаб (9 чоловГкГв i 41 жГнка), середнГй вГк - (41,6± 11,7) року. При вивченнГ стану пацГентГв до операцГ'' було встановлено, що 'х скарги носили неспецифГчний характер i були обумовленГ переважно наявнГстю об'емного утворення в дтянц ши'. Найчаспшою скаргою хворих на рак ЩЗ була деформацГя ши''' 42% (n=21). Приблизно з тГею ж частотою рееструвалися скарги на почуття стиснення в горлГ, тодГ як ¡ншГ скарги рееструвалися рГдше.
Звертае на себе увагу те, що у бтьшосп хворих на рак ЩЗ скарги були вщсутш, що ¡стотно ускладнюе дГагностику цього захворювання. Bd пацГенти перебували в еутирео'дному станк Також була вГдсутня суб'ективна i об'ективна симптоматика гГпопаратиреозу.
ПГд час об'ективного огляду в бтьшосп пацГентГв (84%, n=42) пальпаторно визначалося об'емне утворення щтьноеластично'Г консистенцГ''. При оцшц об'ему ЩЗ за даними УЗД було встановлено, що цей показник перебував у межах вщ 11 до 59 см3 i в середньому становив (29,43±8,04) см3.
При оцГнц структури пухлинного вузла у ЩЗ вщзначалася у бГльшостГ випадкГв (68%, n=34) гГпоехогеннГсть. 1зоехогенна структура вщзначалася достовГрно рГдше - у 22% (n=11) пацГентГв, тодГ як пперехогенна структура була зафГксована лише у 5 (10%) хворих. При цьому змГшана структура вузла не була виявлена у жодному випадку.
ПГд час УЗД у 44 (88%) пацГентГв вщзначалася нертысть контурГв пухлинного вузла. У 48% (n=24) хворих в пухлинному вузлГ ввуалвувалися кальцинати. При вивченнГ кровотоку у вузлГ у 39 (78%) пацГентГв була виявлена його пперваскуляризацт.
За даними тонкоголчасто''' аспГрацшно' бюпси i подальшого пстолопчного дослГдження було встановлено, що в уах випадках дГагностувався диференцГйований рак ЩЗ (папГлярна аденокарцинома). При ретельному клштному та шструментальному обстеженнГ пацГентГв було також встановлено, що у 29 (58%) хворих у процес залучен паратрахеальнГ лГмфатичнГ вузли.
Лабораторна оцГнка стану обмшу кальцГю i фосфору у пацГентГв до операцГ'' дозволила виявити, що рГвень як загального, так i юнвованого кальцГю перебував у межах референтних значень.
Сeрeднiй рiвeнь фoсфoрy в крoвi xвoриx на рак ЩЗ склав (0,87±0,02) ммoль/л, тoбтo пeрeбyвав y мeжаx рeфeрeнтниx значень. При визначенн рiвня базальнoгo ПТГ y xвoриx на рак ЩЗ 6улс встанoвлeнo, що його сeрeднiй рiвeнь в грyпi був y мeжаx норми i складав (42,81±9,34) пг/мл.
При оцшц клiнiчнoгo стану пацкн^в пiсля операцй було встановлено, що в пeршi двi доби y 14 (28%) xвoриx виникли скарги, xарактeрнi для гiпoпаратирeoзy. При об'ективному oбстeжeннi
Початковий об'ем ЩЗ не впливав на частоту розвитку пкляоперацшного гiпoпаратирeoзy. Нами було встановлено, що вмкт ПТГ пiсля операцй' в мeжаx нoрмальниx значень спoстeрiгався y 39 пацктчв (78%), 11 (22%) мали низьк показники ПТГ. Нормальний пкляоперацшний показник ПТГ виключае подальший розвиток симптоматично! ппокальцкмп.
Oтжe, в пкляоперацшному пeрioдi y 28% xвoриx (n=14) були зафiксoванi клiнiчнi прояви пкляоперацшного гiпoпаратирeoзy, причому найбiльша ктьккть спoстeрiгалася в пeршi двi доби пкля операцй'. Нами встановлено, що рiвeнь як загального, так i юшзованого кальцiю дoстoвiрнo знижувався вже на другу добу пiсля
y такиx пацктчв були виявлeнi симптоми, щс свщчили про пiдвищeння збyдливoстi рyxoвиx нeрвiв. Найчастiшe траплявся симптом Хвостека (44%).
Нами проведено аналiз oснoвниx xарактeристик пацieнтiв з пiсляoпeрацiйнoю гiпoкальцieмieю. Пoрiвняння oснoвниx дeмoграфiчниx i лабoратoрниx показнитв пацieнтiв першо!' i друго!' груп представлено в таблицк
тиреоТдектомп. Частота ппокальцкмп досягала 32% (n=16), при цьому y бiльшoстi пацктчв вона була безсимптомною. Дoстoвiрниx змЫ з боку вмiстy нeoрганiчнoгo фосфору в пкляоперацшному пeрioдi нами не виявлено.
Вивчення чиннитв, що впливають на розвиток пкляоперацшно!' ппокальцкмп пкля операцй' y xвoриx на рак ЩЗ, дозволило встановити, щс основну роль вщграють вiк, зниження рiвня кальцiю i ПТГ пiсля операцй'.
Oтриманi y проведеному нами дослщженн результати свiдчать про те, що найчаспше порушення oбмiнy кальцiю в пкляоперацшному пeрioдi траплялися y xвoриx старшого вiкy незалежно вiд об'ему ЩЗ.
Таблиця
Порiвняння показнимв обстежених хворих з rino- i нормокальцкмкю в пiсляоперацiйному перiодi
Параметри Перша група (n=16) Друга група (n=34) р
Bi^ ро^в 51,3±3,9 38,9±2,7 <0,01
Жшки/чолов^и 11/5 30/4 >0,05
Oб'eм ЩЗ до операцй', см3 26,8±7,8 31,2±8,1 >0,05
Загальний кальцiй крcвi пiсля операцй', ммоль/л 1,91±0,06 2,12±0,07 <0,05
Icнiзcваний кальцiй крcвi пкля операцй', ммоль/л 0,94±0,04 1,08±0,05 <0,01
ПТГ пкля операцй', пг/мл 11,4±1,9 27,8±2,4 <0,001
ЛФ крoвi до операцй', Oд/л 214,2 ± 27,8 196,2 ± 26,7 >0,05
Фосфор крoвi до операцй', ммоль/л 0,85±0,02 0,88±0,03 >0,05
Прим1тка: достов'рнсть в'дм'тностей мiж групами при р<0,05.
СлГд зазначити, що об'ем ЩЗ i розвиток ускладнень основного захворювання розглядалися як чинники ризику розвитку гГпопаратиреозу Гншими авторами [7, 9]. Однак вГк як чинник ризику пкляоперацшно''' ппокальцГемп залишаеться предметом дискуай. В одному з дослщжень було показано, що молодий вГк статистично значимо корелюе з достовГрнктю розвитку гГпокальцГемГ'' [8]. В Гншому дослГдженнГ [10] було показано, що вГк Гстотно не впливае на ймовГрнкть виникнення пГсляоперацГйного гГпопаратиреозу.
За результатами нашого дослГдження високий ризик пГсляоперацГйного гГпопаратиреозу асоцшований Гз старшим вГком. Однак абсолютно очевидно, що це питання потребуе проведення подальших дослщжень з метою уточнення впливу вГку пацГентГв на розвиток пГсляоперацГйного гГпопаратиреозу.
Регулювання секрецГ'' ПТГ прищитоподГбними залозами е складним механГзмом, який залежить не лише вщ рГвнГв кальцГю i фосфору. Становить Гнтерес точка зору деяких авторГв, якГ вважають, що з вГком виникае i посилюеться дефГцит вГтамГну D [3]. У результат знижуеться кишкова абсорбцГя кальцГю i, вГдповГдно, погГршуеться захист вщ гГпокальцГемГ''. У свою чергу недостатня абсорбцГя кальцГю внаслщок низько''' концентрацГ'' вГтамГну D зумовлюе пщвищення секрецГ'' ПТГ, який стимулюе синтез кальцитрюлу, тим самим пГдвищуючи ефективнкть абсорбцГ'' кальцГю.
Проведене нами дослГдження робить свш внесок у розробку i визначення надГйних раннГх предикторГв розвитку пкляоперацшно''' гГпокальцГемГ''.
ВИСНОВКИ
1. При оцшц клГнГчного стану пацГентГв пГсля операцГ'' з приводу паптярного раку щитоподГбно''' залози встановлено, що в першГ двГ доби у 28% хворих виникли скарги, характеры для гГпопаратиреозу.
2. Вмкт паратгормону пГсля тиреощектомп перебував у межах нормальних значень у 78% пацГентГв, у 22% обстежених вщзначався знижений вмГст цього гормону. Нормальний пкляоперацшний показник паратгормону виключае подальший розвиток симптоматично''' гГпокальцГемГ''.
3. Транзиторна ппокальцкмГя в ранньому пкляоперацшному перГодГ пГсля тиреощектоми розвиваеться у 32% хворих з паптярним раком щитоподГбно''' залози.
Л1ТЕРАТУРА
1. Ларн, О.С. ДГагностика та лГкування високодиференцГйованого раку щитоподГбно' залози / О.С. Ларш, С.М. Черенько, В.Г. КшГченко.
- К., 2011.
2. Паньк'!в, В.1. Практична тиреощолопя / В.1. ПанькГв.
- Донецьк: Заславський О.Ю., 2011. - 224 с.
3. Поворознюк, В.В. Захворювання кктково-м'язово' системи в людей рГзного вГку (вибранГ лекцГ'', огляди, статтГ): у 3 т. / В.В. Поворознюк. - К., 2009.
- 664 с.
4. Рыбаков, С.И. Рак щитовидной железы: клинические лекции / С.И. Рыбаков. - Полтава: АСМИ, 2012. - 571 с.
5. Черенько, С.М. Особенности мониторинга пациентов, оперированных на щитовидной железе / С.М. Черенько, А.С. Ларин. - К.: Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 2012.
6. Khafif, A. Parathyroid hormone: a sensitive predictor of hypocalcemia following total thyroidectomy / A. Khafif, A. Pivoarov, J.E. Medina et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2006. - Vol. 134 (6). - P. 907-910.
7. Lombardi, C.P. Early prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by one single iPTH measurement / C.P. Lombardi, M. Raffaelli, P. Princi et al. // Surgery. -2004. - Vol. 136. - P. 1236-1241.
8. Sijanovic, S. Bone loss in premenopausal women on long-term suppressive therapy with thyroid hormone / S. Sijanovic, I. Karner // Womens Health.
- 2001. - Vol. 6 (5). - P. 3-9.
9. Thomusch, O. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany / O. Thomusch, A. Machens, C. Sekulla et al. // World J Surg. - 2000. - Vol. 24 (11). - P. 1335-1341.
10.Toniato, A. Thyroidectomy and parathyroid hormone: tracing hypocalcemia-prone patients. / A. Toniato, I.M. Boschin, A. Piotto et al. // Am J Surg. -2008. - Vol. 196 (2). - P. 285-288.
РЕЗЮМЕ
Стан метаболiзму кальщю i фосфору у хворих, оперованих з приводу паптярного раку щитоподiбноT залози В.Я. Кашперська
Мета роботи - встановити особливосп порушень обмГну кальцГю i фосфору у хворих, оперованих з приводу паптярного раку щитоподГбно''' залози (ЩЗ).
Матерiали та методи. У дослiдження було включено 50 хворих на паптярний рак ЩЗ. Уам хворим було проведено тиреощектом^ з подальшим призначенням супресивно''' дози препара^в тирео'дних гормонiв.
Результати та обговорення. У першн двi доби у 14 (28%) хворих виникли скарги, характеры для ппопаратиреозу. Початковий об'ем ЩЗ не впливав на частоту розвитку пкляоперацшного гiпопаратиреозу. Вмiст паратгормону (ПТГ) пкля операцГ'' у межах нормальних значень спостеркався у 39 пацкттв (78%), 11 (22%) мали низьк показники ПТГ. Нормальний пкляоперацшний показник ПТГ виключае подальший розвиток симптоматично' ппокальцкмп.
Висновки. Транзиторна гiпокальцiемiя в ранньому пiсляоперацiйному перiодi пкля тирео'дектомп розвиваеться у 32% хворих з паптярним раком ЩЗ.
Ключовi слова: папiлярний рак щитоподiбноí залози, тирео'''дектомiя, обмiн кальцiю i фосфору.
РЕЗЮМЕ
Состояние метаболизма кальция и фосфора у больных после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы В.Я. Кашперская
Цель работы - установить особенности нарушений обмена кальция и фосфора у больных после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ЩЖ).
Материалы и методы. В исследование включены 50 больных папиллярным раком ЩЖ. Всем больным была проведена тиреоидэктомия с дальнейшим назначением супрессивной дозы препаратов тиреоидных гормонов.
Результаты и обсуждение. В первые двое суток у 14 (28%) больных возникли жалобы, характерные для гипопаратиреоза. Начальный объем ЩЖ не влиял на частоту развития послеоперационного гипопаратиреоза. Содержание паратгормона (ПТГ) после операции в пределах нормальных
значений наблюдалось у 39 пациентов (78%), 11 (22%) имели низкие показатели ПТГ. Нормальный послеоперационный показатель ПТГ исключает дальнейшее развитие симптоматической гипокальциемии.
Выводы. Транзиторная гипокальциемия в раннем послеоперационном периоде после тиреоидэктомии развивается у 32% больных папиллярным раком щитовидной железы.
Ключевые слова: папиллярный рак щитовидной железы, тиреоидэктомия, обмен кальция и фосфора.
SUMMARY
State of calcium and phosphorus metabolism in patients with papillary thyroid cancer after thyroidectomy V.Ya. Kashperska
The aim of the study - to analyze the changes in calcium and phosphorus metabolism in patients who underwent thyroidectomy due to papillary thyroid cancer.
Materials and methods. 50 patients with papillary thyroid cancer were included in the study. All patients underwent thyroidectomy and post-op received suppressive doses of thyroxine.
Results and discussion. Post -op during the first 2 days 14 (28%) patients had complaints characteristic for hypoparathyroidism. The initial thyroid volume did not influence the frequency of development of postoperative hypoparathyroidism. The level of parathyroid hormone (PTH) after thyroidectomy was within the normal range in 39 patients (78%), 11 patients (22%) had low level of PTH. The normal postoperative level of PTH eliminates further development of symptomatic hypocalcemia.
Conclusions. Transient hypocalcemia in early postoperative period after thyroidectomy develops in 32% patients with papillary thyroid cancer.
Key words: papillary thyroid cancer, thyroidectomy, calcium and phosphorus metabolism.
Дата надходження до редакци 21.06.2016 р. 5лштна ендокринолопя та ендокринна хГрурпя 3 (55) 2016
