CC BY
80
УДК 618.3-06:616.61-002.3-08-039.73
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Владимир Николаевич Журавлев1, Михаил Александрович Франк2.
'Кафедра урологии (зав. — проф. В.Н. Журавлев) Уральской государственной медицинской академии, 2городская клиническая больница № 40 (главврач — А.И. Степанов), г. Екатеринбург,
Реферат
Приведены результаты лечения 583 больных с острым гестационным пиелонефритом, из них 427 в урологическом отделении. Показано, что совершенствование диагностики и лечения при оказании помощи пациенткам с острым гестационным пиелонефритом может быть достигнуто лишь при системном подходе к решению организационных, тактических, диагностических и лечебных задач.
Ключевые слова: острый гестационный пиелонефрит, алгоритм диагностики, магнитно-резонансная томография, дуплексная ультразвуковая доппле-рография, антибактериальная терапия.
Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) — проблема, которая вновь и вновь обращает на себя внимание врачей многих специальностей — урологов, акушеров-гинекологов, микробиологов, дерматовенерологов, иммунологов. Среди причин такого внимания следует выделить такие, как рост заболеваемости пиелонефритом среди беременных, увеличение процентного количества гнойно-деструктивных форм гестационного пиелонефрита, отсутствие четко сформулированных диагностических критериев как в постановке диагноза, так и при выборе показаний к различным методам лечения, отсутствие общепринятых протоколов ведения больных данной категории. Дальнейшего совершенствования требуют организационные вопросы диагностики и лечения этого заболевания, координации врачей разных специальностей.
Помимо вышеперечисленных проблем существует и те, которые имеют причинно-следственную связь с перенесенным гестационным пиелонефритом и относятся к категории чрезвычайно важных социальных и медицинских вопросов, в частности невынашивание беременности и мертворождение, развитие хроничес-
e-mail: [email protected]
ких заболеваний у женщин, приводящих порой к инвалидизации. Несомненно, гестационный пиелонефрит влияет на состояние плода и соответственно на здоровье ребенка. Решение этих вопросов приобретает особое значение в условиях неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране.
За последние 20 лет как урологи, так и акушеры-гинекологи неоднократно обсуждали проблемы, связанные с гестаци-онным пиелонефритом. На VII пленуме Всесоюзного общества урологов в декабре 1986 г. в г. Казани, на пленуме урологов России, состоявшемся в октябре 1996 г. Екатеринбурге, значительная часть сообщений была посвящена проблеме пиелонефрита у беременных. В своем докладе в 1996 г., который до настоящего времени является своего рода руководством к действию, Ю.А. Пытель и О.Б. Лоран отметили рост частоты гестационного пиелонефрита с 0,8 до 10% за два десятилетия [8]. К настоящему времени эти показатели изменились, к сожалению, в сторону роста и достигают 17,4% [4, 6]. По-прежнему достаточно высока частота гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у беременных, при которых требуется выполнение хирургических, порой органоуносящих вмешательств. По данным В.Н. Журавлева [1], число оперированных женщин с острым гес-тационным пиелонефритом составило 14,4%. Совершенствованию организационных принципов работы урологов и акушеров-гинекологов в последнее десятилетие посвящено значительное количество работ, но, несмотря на это, число беременных с гнойно-деструктивными формами
485
Таблица 1
Частота экстрагенитальных, нефроурологических и урологических заболеваний у женщин г. Екатеринбурга
Годы
Заболевания 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Экстрагенитальные 10132 10752 14570 13997 14961 16607 17961 18084 16412 16388
% от родов 95 98,8 138,9 124,8 122,1 122,2 125,5 120,1 110,4 135,7
Нефроурологические 1757 1881 2320 1961 2369 2720 2808 2879 2578 2696
% от общего количест-
ва заболеваний 17,3 17,4 22,1 14 15,8 6,7 15,6 15,9 16,1 16,7
Острые урологические 168 187 191 208 237
% от нефроурологи- 6,17 6,65 6,6 8,06 8,7
ческих заболеваний
пиелонефрита, нуждающихся в оперативном вмешательстве, не уменьшается и достигает, по данным разных авторов, 8,3-28,4% [2, 5, 6-10]. Выступая в 1996 г., на пленуме правления урологов в г. Екатеринбурге, В.И. Кулаков [3] отметил значительные перемены в акушерской тактике, что обусловлено внедрением в практику современных методов исследования, позволяющих с акушерских позиций оценивать состояние матери, плода, а также функцию плаценты. Разработаны методы прерывания беременности в ранние сроки и во II триместре, досрочного родоразреше-ния в случае развития показаний к прекращению беременности. Решение этих вопросов трудно переоценить, когда весь арсенал лечебных методов не позволяет избавить женщину от воспалительного процесса в почках, что может стать, в свою очередь, причиной развития таких серьезных осложнений, как острая почечная недостаточность, отечно- протеинурический-гипертензивный гестоз (ОПГ-гестоз), а в
последующем хронический пиелонефрит и ХПН. Не вызывает сомнений и тот факт, что частота возникновения гестационного пиелонефрита напрямую зависит от социально-экономического состояния общества, а также от медицинской культуры населения. М.М. Шехтман [10] отмечает увеличение частоты заболеваний почек у беременных в 4 раза, прежде всего за счет пиелонефрита. Таким образом, актуальность проблемы ОГП в настоящее время с учетом демографической ситуации в нашей стране не вызывает сомнений.
Мы провели анализ эффективности организационных мероприятий, направленных на совершенствование принципов оказания специализированной помощи женщинам с ОГП.
Прежде чем приступить к характеристике материала и методов работы, целесообразно охарактеризовать актуальность проблемы исходя из статистических данных (табл. 1) применительно к г. Екатеринбургу.
Рис. 1. Динамика частоты нефроурологических и экстрагенитальных заболеваний по г. Екатеринбургу.
Рис. 2. Процентное отношение нефроурологических заболеваний к общему количеству эктрагенитальных заболеваний по г. Екатеринбургу.
Анализ статистических данных о количестве экстрагенитальных заболеваний у беременных по г. Екатеринбургу показал отчетливый рост их общего количества до 2004 г. с последующим снижением в течение последних 2 лет. Однако отмечен рост их процентного отношения к количеству беременностей, закончившихся родами. Так, в последние пять лет процент экстрагенитальных заболеваний возрос с 122,2 до 135,7% от количества родов. Динамика частоты нефроурологических заболеваний, включая острый гестацион-ный пиелонефрит, в целом соответствует динамике частоты экстрагенитальных заболеваний (рис. 1). Процентное отношение нефроурологических заболеваний к общему количеству экстрагенитальных остается практически стабильным на
протяжении нескольких лет (рис. 2).
Заслуживает внимания вопрос о том, только ли в связи с беременностью связано возрастание частоты развития острого пиелонефрита или же это общая тенденция. С 2002 по 2006 г. в ГКБ № 40 г. Екатеринбурга на лечении находились 583 женщины с острым гестационным пиелонефритом, из них 427 — в урологическом отделении (табл. 2). Оперативное лечение в 2002 г. было проведено 3 беременным, в 2003 г. — одной, в 2004 г. — 2, в 2005 г. — 4, в 2006 г. — 5, консервативное соответственно по годам — 36, 64, 84, 122, 105.
За этот же период времени проанализированы статистические данные, характеризующие динамику поступления женщин в урологическое отделение ГКБ
300 250 200 150 100 50 0
ш
ш
ш
Острый гестационный пиелонефрит — оперативное лечение
Острый гестационный пиелонефрит — консервативное лечение
Острый пиелонефрит оперативное лечение
Острый пиелонефрит — консервативное лечение
2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год
Рис. 3. Соотношение числа пациенток с острым пиелонефритом и острым гестационным пиелонефритом после оперативного и консервативного лечения.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОГП
э
Острый гестационный пиелонефрит
Акушерский и гинекологический анамнез Результаты осмотра акушером-гинекологом. Оценка состояния плода и плацентарного кровотока
Осмотр урологом. Анамнез. Клиническая картина. Лабораторные данные
Осмотр специалистами по показаниям (реаниматолог, хирург, инфекционист и др.)
УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек, определение показателей почечного кровотока и структуры почек
Рис. 4. Алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита.
№ 40 г. Екатеринбурга с острым пиелонефритом (исключая пациенток менопа-узального возраста), который относится к группе осложненных инфекций верхних мочевых путей. Данные, которые приведены на рис. 3, свидетельствуют о том, что на протяжении ряда лет пропорционально возрастало число пациенток с острым гестационным пиелонефритом и с неосложненным острым пиелонефритом.
По всей видимости, рост заболеваемости пиелонефритом связан с совокупностью экономических, социальных, медицинских и других причин. Несомненно, что среди факторов значимыми являются улучшение диагностики и обоснованная госпитализация в специализированное отделение. Отрадно отметить то обстоятельство, что число пациенток с острым не-осложненным пиелонефритом за 2006 г. осталось, по нашим данным, практически на прежнем уровне по сравнению с таковым в 2005 г., а число пациенток с ОГП даже несколько уменьшилось.
В апреле 2002 г. приказом городского
Управления здравоохранения г. Екатеринбурга были сформулированы принципы оказания специализированной помощи женщинам с заболеваниями почек, развившимися в периоде беременности. В соответствии с одним из разделов этого приказа женщин с клиникой ОГП госпитализируют в ГКБ № 40. В приемное отделение больных острым гестационным пиелонефритом доставляют бригады скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, бригады по оказанию неотложной помощи Министерства по чрезвычайным ситуациям из городов Свердловской области, а также по направлениям из женских консультаций. После осмотра урологом и акушером-гинекологом приемного отделения при необходимости привлекаются хирург, терапевт, реаниматолог и другие специалисты, а также проводят клиническое обследование и ультразвуковую диагностику для решения вопроса о профиле отделения, в которое предполагается госпитализация больной. Из 583 беременных, доставленных в приемное отделение
клиники с 2002 по 2006 г. с диагнозом ОГП, 427 женщин были госпитализированы в урологическое отделение, 156 — в отделение патологии беременных. 16 пациенток были сразу госпитализированы в реанимационное отделение. В последующем, независимо от профиля отделения, осуществляется контроль всеми специалистами. Совершенствование специализированной помощи женщинам с ОГП потребовало решения нескольких принципиальных задач: внедрения современных методов диагностики ОГП, формулирования тактических решений урологической и акушерско-гинеколо-гической помощи при различных формах ОГП в разные сроки беременности, материально-технического обеспечения (антибактериальная терапия, расходные материалы для дренирования мочевых путей и др.).
В нашей клинике внедрен и в течение последних 5 лет применяется алгоритм диагностики (рис. 4) при остром гес-тационном пиелонефрите. В настоящее время мы полностью отказались от использования рентгенологических методов диагностики и от такого инвазивного и малоинформативного метода, как хромо-цистоскопия, при остром гестационном пиелонефрите, в том числе при его гнойно-деструктивных формах.
В большинстве случаев ультразвуковая сонография дает исчерпывающую информацию о состоянии почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и, наряду с клинико-лабораторной оценкой состояния пациентки, позволяет выбрать тактику лечения. Речь идет о серозных формах острого гестационного пиелонефрита, которые составили, по нашим данным, более 96% ОГП. Возможность выполнения перманентного УЗИ контроля за состоянием почек, их чашечно-лоханочной системы позволяет своевременно оценить адекватность дренирования почки, проанализировать структурные изменения, а также проследить за динамикой размеров пораженного органа. Совершенствование техники в значительной степени расширяет
© 31. «Казанский мед. ж.», № 4.
возможности УЗ диагностики. В частности, дуплексная ульразвуковая допплерог-рафия дает возможность на основании изучения кровотока судить о функциональных изменениях при различных заболеваниях почек [7, 11]. Неинвазивность метода в сочетании с относительно невысокими затратами делают его незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных, что особенно важно как для оценки эффективности проводимой терапии, так и для прогноза вынашивания беременности. В тех случаях, когда проводится дифференциальная диагностика серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных, методом выбора является магнито-резонансная томография, которая была применена нами у 26 пациенток. Обладая высокой информативностью, достоверностью и специфичностью, метод безопасен для беременных и плода, позволяет оценить функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. МРТ дает нам возможность в сложных клинических случаях исключить наличие гнойно-деструктивных изменений в почках, в отличие от ранее применявшихся рентгенологических методов исследования. Этот факт чрезвычайно важен, поскольку выполнение необоснованных оперативных вмешательств у беременных отнюдь не облегчает их состояния.
По мере совершенствования диагностической и лечебной тактики нами были определены следующие принципы при оказании помощи пациенткам с ОГП:
• наличие гнойно-деструктивного ОГП с клиническим подтверждением сепсиса является показанием к экстренному хирургическому вмешательству, которое выполняется в первые часы с момента поступления в стационар после коллегиального решения о последовательности действий с акушерами-гинекологами;
• при пограничном состоянии, когда воспалительный процесс находится на грани развития гнойно-деструктивных
489
изменений, но при этом отсутствуют проявления сепсиса, выполняется дренирование почки и назначается мощная стартовая антибактериальная терапия; при отсутствии эффекта от последней в течение первых суток или ранее в случае ухудшения состояния больной выполняется хирургическое вмешательство;
• при серозном ОГП проводится антибактериальная терапия с дренированием почки либо без такового при отсутствии показаний;
• развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита на 2-3-и и более сутки с момента поступления в урологическое отделение недопустимо и является, на наш взгляд, следствием диагностической либо тактической ошибки; одной из значимых причин подобного течения болезни может служить присоединение нозокомиальной инфекции.
С 2002 по 2006 г. нами выполнено 15 хирургических вмешательств при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите, что составило 3,5% от общего числа женщин с ОГП. Все оперативные вмешательства осуществлялись в течение первых суток с момента поступления. Органоуно-сящих вмешательств (нефрэктомий) было произведено 4, органосохраняющих к 11. У 4 женщин одновременно с выполнением оперативного вмешательства на почке оказано акушерско-гинекологическое пособие: у 3 — кесарево сечение и у одной — экстирпация матки с нежизнеспособным плодом. Следует отметить, что речь идет о пациентках с наиболее тяжелым течением ОГП, связанным с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Именно в этих случаях крайне необходимо тесное взаимодействие урологов, акушеров-гинекологов, реаниматологов и других специалистов. Принцип коллегиальности при оказании помощи женщинам с ОГП — один из наиболее значимых организационных моментов, что возможно, по нашему мнению, лишь в условиях многопрофильного стационара.
Целевая программа «Мать и дитя», реализуемая в Свердловской области и 490
г. Екатеринбурге, кардинальным образом улучшила и материально-техническое обеспечение больных этой группы. Прежде всего процесс коснулся арсенала антибактериальных препаратов и расходных материалов (одноразовые наборы для катетеризации почек, стентирования, выполнения чрескожных дренирующих вмешательств, мочеприемники и др.) Совершенствование антибактериальной терапии потребовало создания формуляров, основной целью которых было повышение качества лечебной помощи с рациональным использованием новейших лекарственных средств. Сотрудниками урологической клиники разработаны протоколы периоперационной антибактериальной профилактики и формуляры антимикробной терапии с учетом современных научных концепций антибактериальной терапии, использованием данных мировой и отечественной литературы. Градация осуществлялась по нозологическим группам, режиму ограничений по назначениям. Кроме того, был создан формуляр антибактериальных средств, которые врач может использовать для эмпирической терапии по протоколам, и формуляр антибактериальных средств, назначаемых по режиму согласования с клиническим фармакологом [2]. Результатом использования разработанной системы явились сокращение сроков антибактериальной терапии, снижение количества ошибок в режиме дозирования с последующим сокращением затрат на медикаменты на 15%. Особенно продуктивным оказалось использование протоколов антибактериальной терапии в неотложных ситуациях, в частности у женщин с ОГП и урогенным сепсисом.
Анализ эффективности внедренных изменений в организационный, диагностический и лечебный процессы оказания помощи женщинам с ОГП был проведен нами при сравнении результатов лечения двух групп женщин в разные периоды. С 1997 по 1999 г. нами пролечено 207 женщин с ОГП, из них 19,8% были прооперированы по поводу различных форм гной-
но-деструктивного пиелонефрита. С 2002 по 2006 г. на лечении находились 583 женщины с ОГП, из них 427 — в урологическом отделении. За истекший период оперативное вмешательство перенесли 15 (3,5%) женщин с гнойно-деструктивным пиелонефритом. Все они были прооперированы в течение первых суток с момента поступления. Количество гнойно-деструктивных форм ОГП сократилось более чем на 16%. Летальных случаев не было.
Таким образом, улучшение качества диагностики и лечения при оказании помощи пациенткам с ОГП может быть достигнуто лишь при системном подходе к решению организационных, тактических, диагностических и лечебных задач. Нормативные документы, закрепляющие протокольное ведение больных, гарантируют обеспечение диагностического и лечебного процесса в полном объеме. Необходимо решить вопросы профилактики, диспансерного наблюдения, клинической реабилитации с целью улучшения качества жизни беременной, а в последующем матери и ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Журавлёв В.Н. Острый пиелонефрит / Пленум правления Всероссийского общества урологов: материалы (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). — М., 1996. — С. 5-12.
2. Качественная клиническая практика в МУ ГКБ № 40 /Под ред. Т.К. Луговкиной. — Вып. № 2. — Екатеринбург, 2006.- 87 с.
3. Кулаков В. И., Гуртовой Б. Л., Шехтман М. М. Акушерская тактика при пиелонефрите у беременных./ Пленум правления Всероссийского общества урологов:
материалы (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). — М., 1996. — C. 248-249.
4. Михайлов И. В. Гестационный пиелонефрит: клинико-патогенетические и диагностические аспекты: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Саратов, 2006. — 45 с.
5. Морозов Д.В. Хирургическая тактика и лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. — М., 2003. — 21 с.
6. Обоскалова Т.А., Мирошниченко В.И., Мирошниченко В.В., Лучинина И.В. Роль воспалительных заболеваний почек в формировании патологии беременности/ Научно-практическая конференция. — Екатеринбург, 2000. — С. 103.
7. Петричко М. И., Чижова Г.В. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин. — М. — Новосибирск: Наука, 2002.
8. Пытель Ю. А, Лоран О. Б. Острый гестационный пиелонефрит / Пленум правления Всероссийского общества урологов : материалы (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). — М., 1996. — C. 229-233.
9. Хребтов К.П. Беременность и осложнённые формы острого пиелонефрита в условиях крупного региона Западной Сибири : Автореф. дисс.. канд. мед. наук. — Челябинск, 2004. — 22 с.
10. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. — М.: Триада Х, 2000.
11. KeoganMT, HertzbergB.S., KliewerM.A. etal. Doppler sonography in the diagnosis of antepartum pyelonephritis: value of intrarenal resistive index measurements // J. Ultrasound Med. — 1996. — Jan;15(1). — P. 13-17.
Поступила 25.04.07.
ORGANIZATION OF SPECIALIZED MEDICAL CARE TO PREGNANT WITH ACUTE PYELONEPHRITIS
V.N. Zhuravlev, M.A. Frank
Summary
The treatment results of 583 patients with gestational pyelonephritis were presented. It was shown that improvements in diagnosis and treatment of patient with severe gestational pyelonephritis can be achieved only through systemic approach to meat the organizational, tactical, diagnostic and therapeutic targets.
