CC BY
73
УДК 616.6-089-05.
А.Т. ТОКСАНБАЕВ, Р.В. КАДЫРБАЕВ, А.С. ТАШЕНОВ, А.Е. НАРТАЕВА, Р.У. ТАНЕКЕЕВ, Г.К. АМИРОВ, Т.И. ХУРОВ, Б.Ж. ЕСЕНКУЛОВ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ В ГКП НА ПХВ «ГБСНП»
В основу работы положены результаты наблюдения за 115 пациентками с диагнозом «пиелонефрит беременных», находившимися на обследовании, лечении в урологическом отделении ГБСНП г.Алматы с 2011 по декабрь 2012года. Возраст обследованных больных варьировал от 18-35 лет, средний возраст составлял 26 лет. Из них первобеременных было 98 (85%), повторнородящих 17(15%) случаев. Первичный острый серозный пиелонефрит наблюдался в 83 (72%), обострение хронического пиелонефрита в 32 (28%)случаях.В преобладающем большинстве случаев сроки беременности в среднем составляли 22-26 недель.
С деструктивно-гнойными формами пиелонефрита поступило 3 (2.6%) больных от общего числа пациенток, которым по медицинским показаниям было произведено оперативное лечение нефростомия и декапсуляция почки. По поводу выше указанного диагноза было произведено прерывание беременности.
В клинической картине у 98% пациенток отмечалось повышение температуры (38-40С), озноб, головные боли, симптомы интоксикации.
Возбудителями пиелонефрита у беременных чаще были условно-патогенные микроорганизмы: кишечная палочка (74%), протеи (15%), стрептококки (6%), стафилококки(2%).
Наибольшее преимущество при беременности имело ультразвуковое сканирование, которое дало возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. До получения результатов бактериологического исследования мочи рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия. В урологическом отделении БСМП было прооперированно 3 больных по поводу гнойного пиелонефрита. Ключевые слова: пиелонефрит, беременность
Актуальность. Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Острый пиелонефрит встречается у 12% беременных женщин, чаще при первой беременности, как правило, во II ее половине. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Невынашивание беременности у данной категории 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. Новорожденные дети более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Урологи и нефрологи относят гестационный пиелонефрит к разряду осложненных инфекций верхних мочевых путей, которые могут вызвать развитие тяжелого гнойно-септического процесса [1].
Острый пиелонефрит, являясь ведущей экстрагенитальной патологией у беременных, всегда привлекал внимание отечественных и зарубежных ученых. Пиелонефрит беременных рассматривался на многих съездах урологов, акушер-гинекологов. В то же время пиелонефриту беременных в литературе уделено недостаточно внимания, публикации нередко имеют противоречивый характер, что не позволяет сформулировать рациональную хирургическую тактику. Частота гнойных форм острого пиелонефрита у беременных из года в год неуклонно возрастает и составляет по данным ряда авторов от 8 до 10% [2]. Исходя из этого, сохраняет актуальность и практическую значимость ряд вопросов, связанных с ранней диагностикой данного заболевания и разработкой лечебной тактики у беременных с различными формами острого пиелонефрита.
Наиболее тяжелый контингент составляют беременные с двусторонним гнойным поражением почек, а также лица с гнойным пиелонефритом единственной почки. У этих больных нередко наблюдаются неблагополучные исходы беременности и родов. Так, по данным [2] выкидыши имеют место у 6%, а преждевременные роды - у 25%
беременных. Перинатальная смертность у беременных с гнойными формами пиелонефрита составляет 6-28% [3]. Показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни определяет здоровье будущего поколения и место региона среди цивилизованных стран. Цель исследования:
Изучить особенности течения пиелонефрита и разработать эффективные лечебно-диагностические, профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений данной патологии. Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наблюдения за 115 пациентками с диагнозом «пиелонефрит беременных», находившихся на обследовании, лечении в урологическом отделении ГБСНП г.Алматы с 2011 по декабрь 2012 года. Возраст обследованных больных варьировал от 18-35 лет, средний возраст составлял 26 лет. Из них первобеременных было 98 (85%), повторнородящих 17(15%) случаев. Первичный острый серозный пиелонефрит наблюдался в 83 (72%), обострение хронического пиелонефрита в 32 (28%) случаях.В преобладающем большинстве случаев сроки
беременности в среднем составляли 22-26 недель. С деструктивно-гнойными формами пиелонефрита поступило 3 (2.6%) больных от общего числа пациенток (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и множественные абсцессы почки), которым по медицинским показаниям было произведено оперативное лечение нефростомия и декапсуляция почки. В одном случае по показаниям произведено прерывание беременности.
Результат. В клинической картине у 103(89,5%) пациенток отмечалось повышение температуры (38-40С), озноб, головные боли, симптомы интоксикации. Симптом Пастернацкого был положителен почти во всех случаях. При прогрессировании заболевания в 9(7.8%) интоксикация сопровождалась тахикардией (до 120-140
уд/мин), слабостью, адинамией, тошнотой, рвотой и боли в пояснице, усиливающимся при дыхании, с иррадиацией походу мочеточника в паховую область, бедро и половые губы. У 3(2,7%) пациенток с тяжелым течением пиелонефрита присоединились симптомы почечно-печеночной недостаточности с азотемией, симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и напряжение мышц поясничной области. При поступлении беременных с острым пиелонефритом в стационар осуществляли забор крови и мочи на общий, биохимический и микробиологический анализ; для учета почасового диуреза проводили пробу Зимницкого, УЗИ почек, осмотр гинеколога, терапевта. До получения результатов бактериологического исследования проводилась эмпирическая интенсивная антибактериальная, инфузионная и
дезинтоксикационная терапия. Возбудителями пиелонефрита у беременных чаще были условно-патогенные микроорганизмы: кишечная палочка (74%), протеи (15%), стрептококки (6%), стафилококки(2%). Наибольшее преимущество при беременности имело ультразвуковое сканирование, которое дало возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Ультразвуковое сканирование мочевыделительной системы было первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных. До получения результатов бактериологического исследования мочи рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения и метрит из группы 5-нитроимидазол (5-НИМЗ). Подход к лечению включал: интенсивную антибактериальную, инфузионную и
дезинтоксикационную терапию под наблюдением урологов и акушер - гинекологов. У беременных с тяжелыми формами пиелонефрита использовалась комбинированная антибактериальная терапия. Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная
терапия нами применялась для нормализации реологических свойств крови, улучшения микроциркуляции, дезинтоксикации, восполнения дефицита воды, электролитов, белков, объема циркулирующей крови и плазмы, на повышение гемоглобина. Общий объем жидкости, вводимой внутривенно, составлял 2,5-3 литра в сутки. При оценке результатов лечения важным является, помимо исчезновения клинических симптомов, отсутствие патологических изменений в анализах мочи. В нашем исследовании, проводимом в урологическом отделении ГБСНП, гнойно-деструктивные формы пиелонефрита наблюдались в трех случаях, когда пациентки поступали в поздние сроки развития заболевания и с наличием симптомов сепсиса. В 2 случаях по жизненным показаниям было произведено оперативное вмешательство в объеме: нефростомия, декапсуляция, вскрытие карбункула, в одной ситуации произведена нефрэктомия по поводу множественных абсцессов почки.
Расхождения клинических и патоморфологических диагнозов во всех 3 случаях не наблюдались. Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений. Пациентки выписаны в
удовлетворительном состоянии на 8-10 сутки. Данные патоморфологического исследования биопсийного материала представлены на рисунках 1-3.
■Емшнммаги^ямйк*
мм
¡¡Нгш
■РШП ЩШ ^ШШШ
х100.0краска НЕ. Рисунок 1 - Апостоматозный пиелонефрит
х100.0краска НЕ. Рисунок 2 - Карбункул почки
х100.Окраска НЕ. Рисунок 3 - Множественные абцессы
Выводы.
1. Для повышения эффективности лечения пиелонефрита беременных, снижения частоты осложненных и тяжелых форм болезни необходимо выполнение комплекса лечебных и контрольно-диагностических мероприятий.
2. До получения результатов бактериологического исследования мочи рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия.
3. С целью профилактики развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита, рекомендуется своевременное направление в урологический стационар беременных женщин с клиническими симптомами острого пиелонефрита для уточнения диагноза и адекватной терапии.
4. Послеоперационное лечение осложненных и тяжелых форм гнойного пиелонефрита беременных должно проводиться в отделении реанимации и
интенсивной терапии и предусматривать антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию и экстракорпоральную детоксикацию. 5. Своевременно выполненные в адекватном объеме хирургические вмешательства предотвращают прогрессирование острого гнойного воспаления в почке, устраняют интоксикацию и способствуют благоприятному течению беременности и родов. Для улучшения показателей, необходимо использование плазмафереза для детоксикации в пред- и послеоперационный период. С помощью этого метода происходит механическое удаление бактерий, продуктов их метаболизма, определяющих степень интоксикации, к тому же плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада, 2003. - 816 с.
2 Шехтман М.М. Почки и беременность. - Самара: ГП Перспектива, 2000. - 256 с.
3 Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - 1986.
А.Т. ТОКСАНБАЕВ, Р.В. КАДЫРБАЕВ, А.С. ТАШЕНОВ, А.Е. НАРТАЕВА, Р.У. ТАНЕКЕЕВ, Г.К. АМИРОВ, Т.И. ХУРОВ, Б.Ж. ЕСЕНКУЛОВ
ЖУКТ1Л1К БУЙРЕК КАБЫНУЫНДАЕЫ ЕМ1 МЕН ДИАПНОСТИКАСЫНДАГЫ АЕЫМНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 УК1МЕТ1Н КАЗЫНАЛЫ^ УЖЫМНЫН КАЛАЛЫК ЖЕДЕЛ ЖЭРДЕМ КК0РСЕТУ АУРУХАНАСЫНЫН
ШАРУАШЫЛЫ^ ПАЙДАСЫНДАЕЫ
ТYЙiн: 2011 жылдан 2012 жылдыц желтощсанына дейiнгi аралыщта Алматы щаласы ^ШККА урологиялыщ бeлiмшесiнде емделген,тексеруден eткiзiлген «^Y^inm пиелонефрита» диагнозымен бащыланган 115 наущаспен ЖYPгiзiлген ж^мыстыц Heri3ri нэтижелерi.
Тексерiлген наущастардыц жастыщ KepceTKioiTepi 18-35 жас аралыщтады, орташа жастыщ кeрсеткiш 26 жасты щдоайды.Олардыц Ынде бiрiншiлiк ЖYKтiлiк 98(85%)болса, щайталап туушылар 17 (15%) жагдайды щдоады. Бiрiншiлiк жедел серозды пиелонефрит 83(72%), созылмалы пиелонефриттщ асщынуы 32 (28%)жагдайда кездескен.Кебшесе, басымыращ жагдайларда ЖYKтiлiк мерзiмi орташа есеппен 22-26апталыщтарды щдоайды.
Жедел пиелонефритпен TYскен ЖYKтiлерге стационарда жалпы щан анализi жэне жалпы зэр анализ^биохимиялыщ жэне микробиологиялыщ анализ,сонымен щатар эр сагаттыщ диурездi есепке тiреку y^1^ Зимницкий пробасы^йректщ УДЗ,гинеколог жэне терапевтщ щарауы ЖYPгiзiлген.
Бактериологиялыщ зерттеу нэтижелерi дайын болганша, эмпирикалыщ щарщынды антибактериалдыщ,инфузионды жэне дезинтоксикациялыщ терапия ЖYPгiзлдi. ЖYKтiлерде пиелонефртиттщ щоздыргыштарымен жиi шартты-патогендi микроорганизмдер: шек таящшасы, протей, стрептококктар, стафилококктар болган.
Емдеу эрекетiне кiргiзiлдi:щарщынды антибактериалды,инфузионды жэне дезинтоксикациялыщ терапияны уролог жэне акушер-гинекологтардыц бащылауымен ЖYPгiзу.ЖYKтiлерде пиелонефриттщ ауыр формаларына комбинирленген антибактериалды терапия щорданылган.
ШККА-ныц урологиялыщ бeлiмшесiнде 3 наущасща iрiццi пиелонефрит себебiмен ота жасалды. ТYЙiндi сездер: ЖYKтiлiктiн, бYЙрек кабынуы.
A.T. TOKSANBAI, R.V. KADYRBAEV, A.A. KHAMZIN, R.U. TANEKEEV, A.S. TASHENOV, A.G. ASUBAEV, G.K. AMIROV, T.I. HUROV, B. J. ESENKULOV
FEATURES OF THE COURSE, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PYELONEPHRITIS IN PREGNANT SCE ON PVC "GBSNP"
Resume: The results of observations of 115 patients with the "pyelonephritis gravidarum" diagnosis, which have been on the observation or treatment at the urological department of Almaty Municipal hospital of emergency care from 2011 to December 2012, have been laid in the basis of work The age of examined patients varied starting from 18-25, the average age was 26. Among them, there were 98 (85%) primigravida, 17(15%) multipara. The primary sharp serosal pyelonephritis has been detected in the 83 (72%) cases, recrudescence of the chronic pyelonephritis - in 32 (28%) cases. In the overwhelming majority of the cases the duration of gestation was 22-26 weeks in average.
There were 3 (2.6%) patients out of overall number of females with destructive pyogenic forms of pyelonephritis, who on medical authority had operative therapy of nephrostomy and renipuncture. Because of the above mentioned diagnosis the termination of pregnancy has been carried out.
The clinical picture shows that 98% patients has the temperature increase (38-40C), shivers, headaches, the methysis symptoms. The activators of pyelonephritis with gravids more often were opportunistic pathogen: collibacillus (74%), Proteus (15%),streptococcus (6%), staphylococcus (2%).
The biggest advantage during the pregnancy had the supersonic scanning, which gave the opportunity to evaluate the nephros and fetus state. Until the receipt of bacteriological examination results of urina, the empiric antimicrobial therapy is recommended. At the urological department of Municipal hospital of emergency care, 3 patients with purulent pyelonephritis have been operated. Keywords: pyelonephritis, and pregnancy
