CC BY
166
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Н.А. Лукина, Г.А. Ушакова, Л.Я. Чашечникова
Кемеровский областной перинатальный центр, Центр охраны репродуктивного здоровья Детская городская клиническая больница № 1, г. Кемерово
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПУТИ ЕЁ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
Ведущую роль в сохранении репродуктивного здоровья юного населения играет специализированная медицинская помощь. Дальнейшее развитие детской и подростковой гинекологии должно идти по пути первичной профилактики нарушений репродуктивной системы в условиях сплошной диспансеризации девочек, ранней диагностики заболеваний половой сферы, своевременного и рационального лечения.
Ключевые слова: Специализированная гинекологическая помощь, репродуктивное здоровье, гинекологическая заболеваемость у детей.
Specialized gynecological care is the most important protection factor of reproductive health of young women. The way of development of infantile gynecology is the prophylaxis of failures of reproductive system. The authors in the article recognize as necessary conditions the universal clinical examination, early diagnostics of gynecological diseases and rational treatment.
Key words: Specialized gynecological care, reproductive health, gynecological diseases of children's.
Репродуктивное здоровье детей и подростков - определяющий фактор воспроизводства населения. Подготовка женщины к материнству начинается задолго до наступления фертильного возраста и во многом определяется состоянием её здоровья, с внутриутробного периода до половой зрелости. Оптимизация репродуктивного здоровья каждой девочки является первостепенной задачей, так как "только у здоровой женщины может родиться здоровый ребенок".
В структуре гинекологических заболеваний девочек г. Кемерова первое место занимают воспалительные процессы, на долю которых приходится до 50 % всей патологии. Воспалительные заболевания гениталий встречаются, в основном, у девочек дошкольного возраста, и в большинстве случаев протекают на фоне эк-ссудативно-катарального диатеза, нарушений питания по типу паратрофии, дисбактериоза кишечника, обменных нефропатий и т.д.
В последние годы отмечается рост частоты сращения малых половых губ (синехии). В среднем на долю синехий приходится 20,5 % от всех гинекологических заболеваний. В 79 % случаев синехии выявляются у девочек первого года жизни. У 80 % пациенток отмечается полное сращение малых половых губ, что препят-
ствует нормальному оттоку мочи, вызывает её застой в области вульвы и способствует возникновению воспалительных процессов не только гениталий, но и моче-выводящей системы.
Третье место по частоте встречаемости занимает группа нарушений менструальной функции. К ним относятся: ювенильные кровотечения, альгоменорея, ранний возраст менархе, гипоталамический синдром. На долю этой патологии приходится около 13 % всех гинекологических заболеваний у девочек. Наиболее частыми причинами этих нарушений являются хронический тонзиллит, патология эндокринной системы и почек.
Актуальной остаётся также проблема новообразований гениталий, которые занимают четвертое место в структуре гинекологической патологии (11,9 %). Отмечен рост частоты патологии молочных желёз у девочек.
Нарушение темпов полового развития выявлено у 6,5 % девочек (наиболее часто - задержка полового созревания).
Травмы половых органов составляют 2,5 %, кожные заболевания вульвы - 2,1 %, пороки развития половых органов - 1,8 %.
С 1992 года в работу поликлинического отделения
Детской городской клинической больницы № 1 г. Кемерова (ДГКБ № 1) внедрена новая система диспансеризации и оказания специализированной гинекологической помощи, направленная на охрану репродуктивного здоровья девочек. Это позволило снизить гинекологическую заболеваемость на 27,5 % к 1999 году.
На фоне внедрения новой системы диспансеризации в ДГКБ №1 отмечается снижение гинекологической заболеваемости у девочек в возрастных группах 67 и 10-14 лет. Одновременно с этим прослеживается повышение данного показателя у детей первого года жизни, что объясняется ростом распространённости патологии эндокринной системы у женщин детородного возраста (таблица).
Управлением здравоохранения г. Кемерово 29.01.2001г. утверждён Приказ № 34 "О дальнейшем совершенствовании специализированной гинекологической помощи девочкам и девушкам-подросткам". Данный документ регламентирует деятельность лечебных учреждений по сохранению репродуктивного здоровья каждой девочки, используя принцип сплошной диспансеризации.
В соответствии с Приказом врач детской гинекологии выделяется из штатов детской поликлиники - 1 врачебная должность на 15 тысяч детского населения. Врач подростковой гинекологии выделяется из штатов женской консультации - 1 врачебная должность на 5 тысяч девочек-подростков. Плановая нагрузка врача по детской и подростковой гинекологии на приёме составляет 3 пациентки в час.
В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) г. Кемерова работает 9 детских и подростковых гинекологов, прошедших обучение на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии и на базе Педиатрической академии г. Санкт-Петербурга.
Оказание специализированной гинекологической помощи девочкам проводится на основе многоуровневой системы. Её приоритетное направление - ранняя диагностика и лечение нарушений репродуктивной системы от периода новорождённости до 18 лет. Основными лечебно-профилактическими уровнями системы являются родильный дом, детская поликлиника и женская консультация.
I УРОВЕНЬ: РОДИЛЬНЫЙ ДОМ
Ответственными за диспансеризацию являются Главные врачи родильных домов, заведующие отделениями новорождённых, контролирующие врачей-нео-натологов.
Основные задачи:
- правильное определение паспортного пола;
- ранняя диагностика нарушений полового развития;
- осуществление преемственности с детской поликлиникой.
Врач-неонатолог при осмотре девочек (в течение 1-2 суток после рождения) оценивает строение наружных гениталий, определяет форму нарушения или степень их недоразвития по "клиническому тесту".
"Клинический тест" - состояние наружных половых органов у доношенных девочек с нормальной массой тела:
- наружные половые органы представлены хорошо развитыми большими половыми губами, которые смы-
каются в виде двух валикообразных складок;
- при разведении больших половых губ видны малые, окрашенные в нежный розовый цвет, образуя сзади хорошо выраженную спайку;
- клитор не выступает за пределы половой щели и имеет размеры не более 5 мм в длину;
- в глубине щели, отделяя влагалище от вульвы, расположена девственная плева с гименальным отверстием.
Заведующая отделением новорождённых контролирует врачей-неонатологов в проведении осмотров всех девочек, родившихся в родильном доме, в ведении документации (история новорождённых, медицинская справка-выписка для детской поликлиники) и передачу информации в детскую поликлинику, особенно при выявлении нарушений полового развития.
II УРОВЕНЬ:
ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Ответственными за проведение сплошной диспансеризации девочек являются Главные врачи ЛПУ и заведующие детских поликлиник, которые контролируют работу педиатров и детских гинекологов.
Основные задачи врачей педиатров:
- ранняя диагностика и лечение нарушений становления полового развития;
- профилактика нарушений становления менструальной функции;
- осуществление преемственности с детскими и подростковыми гинекологами;
- контроль за своевременным проведением профилактических осмотров каждой девочки детским и подростковым гинекологом один раз в год.
Врач-педиатр оценивает:
- физическое развитие девочки по антропометрическим данным;
- половое созревание и состояние менструальной функции у девочек, особенно состоящих на диспансерном учёте с экстрагенитальными заболеваниями, по стандартам полового развития;
- период становления менструальной функции у девочек;
- характер нарушений полового развития у девочек;
- показания для направления девочек к детскому гинекологу, эндокринологу с целью уточнения диагноза и проведения лечения.
Врач-педиатр в обязательном порядке направляет девочек к детскому гинекологу по следующим показаниям:
- боли в животе в любом возрасте;
- изменение формы живота;
- появление вторичных половых признаков до 8-летнего возраста;
- наличие патологических выделений из половых путей;
- отклонение в строении половых органов;
- патология в анализах мочи;
- воспалительные и другие патологические изменения наружных половых органов;
- отсутствие вторичных половых признаков у девочек старше 14 лет;
- отсутствие менструаций у девочек старше 15 лет;
- нарушение менструального цикла;
- состояние после аппендэктомиии;
- хронический тонзиллит в стадии декомпенсации, тонзиллэктомия в пубертатном возрасте;
Мать и Дитя в Кузбассе №2(3) февраль 2001
35
■ ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПУТИ ЕЁ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
- ревматизм, туберкулёз;
- часто болеющие девочки;
- патология мочевыделительной системы, либо состояния после хирургических вмешательств по поводу заболеваний почек и мочевыводящих путей;
- подозрение на беременность и заболевания, передаваемые половым путём.
Врач детский гинеколог работает в тесном контакте с врачами-педиатрами и другими специалистами детских поликлиник, с медицинскими работниками школ, детских и дошкольных учреждений, подростковыми терапевтами, акушерами-гинекологами женских консультаций и центра охраны репродуктивного здоровья.
Основные задачи детского гинеколога:
- осуществление диспансерного наблюдения за девочками с нарушениями репродуктивной функции, а также из групп риска по возникновению таких нарушений;
- ежегодное проведение профилактических осмотров каждой девочки по системе сплошной диспансеризации (от 0 до 15 лет);
- проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;
- учёт и анализ гинекологической заболеваемости
ТАБЛИЦА
Гинекологическая заболеваемость девочек различных возрастов по данным профилактических осмотров ДГКБ № 1 г. Кемерово (на 1000 детского населения)
Возраст 1991 1993 1995 1997 1999
От 0 до 1 года 11,6 22,6 40 42,6 50,4
От 6 до 7 лет 48,4 26,5 10,4 5,7 3,9
От 10 до 14 лет 26,2 19,8 11,7 11,2 7,2
Всего 86,2 68,9 62,1 69,5 62,5
- ранняя диагностика и лечение нарушений становления репродуктивной системы;
- прогнозирование предстоящей реализации репродуктивной функции в связи с особенностями периода полового созревания;
- проведение профилактических осмотров в школах, интернатах, ПТУ, колледжах совместно с бригадой врачей детской поликлиники;
- медицинская реабилитация у девушек после прерывания беременности;
- учёт и анализ гинекологической заболеваемости у девочек-подростков, выявленной на профилактических осмотрах и при обращаемости;
- прогноз исхода первой беременности в связи с особенностями становления менструальной функции в период полового созревания;
- передача каждой девочки-подростка во взрослую сеть с соответствующей документацией.
Подростковый гинеколог оценивает степень соответствия физического и полового развития согласно возрасту. Проводит ректоабдоминальное, влагалищное (у живущих половой жизнью) исследования, обследование молочных желёз, изучение результатов УЗИ органов малого таза и других дополнительных методов исследования.
На каждом уровне определяются группы риска по нарушению репродуктивной функции, осуществляется санитарно-просветительская работа по вопросам полового созревания, гигиене и здоровому образу жизни с родителями, педагогическими коллективами и школьницами. Диспансеризация проводится с соблюдением принципов преемственности.
Многоуровневая система сплошной диспансеризации предусматривает проведение профилактических осмотров и использование скрининговых программ или тестов, которые позволяют разделить девочек на несколько диспансерных групп для дифференцированного наблюдения, лечения и реабилитации.
Работу всех уровней системы координирует Кемеровский центр охраны репродуктивного здоровья, функционирующий в тесной взаимосвязи с кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии.
Такая организация детской гинекологической службы позволяет своевременно диагностировать и проводить лечение детей с нарушением репродуктивной функции. Это является основой прогнозирования демографической ситуации, состояния здоровья будущих беременных, рожениц и родильниц, а также рождённых ими детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии. //Тез. докл. III Всеросс. науч.-практ. конф. - С-Пб., 1998. - 240 с.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков.
- М., 2000. - 300 с.
3. Богданова Е.А., Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты состояния репродуктивного здоровья девочек в России. //Вестник акушера-гинеколога. - 1996. - № 4. - С. 7-8.
4. Гуркин Ю.А. Ювенильная гинекология. - С-Пб., 1993. - 39 с.
5. Ушакова Г.А., Елгина С.И. Репродуктивное здоровье детей и подростков. - Кемерово, 1996.
- 240 с.
у девочек по обращаемости и результатам профилактических осмотров;
- передача каждой девочки с 15 лет подростковому гинекологу для дальнейшего наблюдения и диспансеризации с соответствующей документацией.
Детский гинеколог оценивает степень соответствия физического полового развития по существующим "Стандартам полового развития" от 7 до 14 лет. Проводит ректоабдоминальное исследование, обследование молочных желёз, изучение результатов УЗИ органов малого таза и других дополнительных методов исследования.
При возникновении беременности рекомендуется направить девочку в центр охраны репродуктивного здоровья или в женскую консультацию с обязательным контролем конечного результата.
III УРОВЕНЬ:
ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
Главные врачи ЛПУ, заведующие женских консультаций являются ответственными за качество оказания специализированной гинекологической помощи девочкам-подросткам, проведение ежегодных осмотров в условиях сплошной диспансеризации.
Основные задачи подросткового гинеколога:
