CC BY
29
НА СТЫКЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОЛОГИИ
Организация профилактических мероприятий при коррекции антропогенных и экологических факторов развития неинфекционных заболеваний
Ойноткинова О.Ш. ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва
Цель исследования - проведение эпидемиологического анализа медико-экологической ситуации в промышленных экологически неблагоприятных регионах. Представлены результаты скрининговых исследований показателей сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, а также липидного и углеводного обмена среди населения. Изучена медицинская документация 38 женщин и 265 мужчин старше 18 лет. Результаты обрабатывали с помощью математико-статистических методов одно- и многомерного анализа результатов (регрессионного, одномерного, корреляционного анализа, рандомизации). Отмечена достоверная корреляционная связь между причинно-следственными антропогенными факторами и ранним проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких в разных возрастных группах. Результаты исследования позволили персонифицированно проанализировать паспорт здоровья каждого пациента. Выявленные модифицируемые факторы риска позволяют руководителям медицинских организаций и ведущим специалистам региона спрогнозировать развитие тех или иных заболеваний и разработать модель профилактических, диспансерных и образовательных мероприятий в экологически неблагоприятных условиях проживания.
Ключевые слова:
неинфекционные заболевания, экология, антропогенные факторы, сердечно-сосудистая система, медико-экологическая безопасность, аудит
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 1. С. 45-52. Статья поступила в редакцию: 25.01.2017. Принята в печать: 28.02.2017.
Organization of preventive measures in the correction of anthropogenic and environmental factors in the development of noncommunicable diseases
Oynotkinova O.Sh. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The aim of the study was to conduct epidemiological analysis of the medical and environmental situation in industrial ecologically unfavorable regions. The results of screening studies of cardiovascular, broncho-pulmonary, lipid and carbohydrate metabolism among the population are presented. The medical documentation of 38 women and 265 men over the age of 18 years has been studied in medical sciences. The results were processed using mathematical-statistical methods of one-dimensional and multidimensional analysis of the results (regression, one-dimensional, correlation analysis, randomization). A reliable correlation between causal anthropogenic factors and early manifestation of diseases of the cardiovascular system, lungs in different age groups was noted. The results of the study made it possible to personalize the health certificate of each patient. The results of the study made it possible to personalize the health certificate of each patient. Identified modifiable risk factors allow managers of medical organizations and leading specialists in the region to predict the development of certain diseases and develop a model of preventive, dispensary and educational activities in environmentally unfriendly living spaces.
Keywords:
non-communicable diseases, ecology, anthropogenic factors, cardiovascular system, medical and ecological safety, auditing
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2017; (1): 45-52. Received: 25.01.2017. Accepted: 28.02.2017.
В последние десятилетия возрастающая с каждым годом техногенная нагрузка, дефицит или избыток жизненно важных микроэлементов определяют экстремальные условия для жизнедеятельности взрослого человека и развивающегося организма ребенка. Причины медико-экологической опасности для здоровья в первую очередь связаны с увеличением антропогенных нагрузок на окружающую
среду, что отражается на здоровье населения. В условиях глобализации взаимоотношения человека, общества и природы имеют противоречивый характер: научно-технический прогресс, с одной стороны, способствует росту благосостояния людей, с другой - таит серьезные опасности техноантропогенного свойства.
Что мы имеем в виду, когда говорим о неблагоприятной среде обитания человека?
Результаты многочисленных исследований, проведенных среди лиц, проживающих в районах, испытывающих повышенную антропоге-охимическую нагрузку, доказывают более высокий риск развития общей заболеваемости и отдельных нозологических форм заболеваний, кроме того, выявлены неблагоприятные тенденции демографических процессов [2, 3]. Самым объективным индикатором качества окружающей среды является здоровье беременных женщин и детей раннего возраста, составляющих группу высокого риска развития патологических состояний. Отрицательная динамика показателей здоровья, особенно детского населения, рассматривается как маркер экологического неблагополучия региона.
Цель исследования - изучить прогностическую значимость факторов риска в развитии неинфекционных заболеваний и их осложнений у лиц, проживающих в условиях различных экологобиогеохимических зон.
Материал и методы
С 2011 по 2015 г. в центрах здоровья ряда городов с развитой металлургической промышленностью проводилось клинико-эпидемиоло-гическое исследование с установлением причинно-следственных взаимосвязей факторов риска с показателями здоровья, классифицируемое как медико-экологический мониторинг. В исследование включены 263 мужчин и 35 женщин, занятых на металлургическом производстве. Средний возраст обследованных составил 48,91+4,92 года. По данным катамнеза проанализировано 330 историй болезни мужчин и женщин возрастного диапазона 39-57 лет (средний возраст - 58,92+2,93 года). Изучались такие факторы риска (ФР), как семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии, липидный спектр, артериальная гипертония (АГ). Учитывались дополнительные факторы риска: антропогенные факторы, включая микроэлементы тяжелых металлов. Для выявления вышеназванных ФР использовали модифицированный
русифицированный вопросник А1Ж, а также стандартные методы и критерии диагностики в соответствии со стандартами, европейскими и российскими рекомендациями.
Результаты
Ранние изменения миокарда выявляются в возрасте 18-29 лет и в наибольшей степени в возрасте 40-59 лет одинаково у обоих полов в виде признаков гипоксии и ишемии миокарда, дилатации или гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, у женщин чаще наблюдаются признаки стресс-реакции. Увеличение доверительного интервала с возрастом указывает на ухудшение состояние миокарда. И если у женщин увеличение доверительного интервала происходит плавно, то у мужчин наблюдается его более резкое увеличение после 40 лет (рис. 1, 2).
Состояние «норма» по методу факторного анализа соответствует значениям нормы х6 = 0. По горизонтали 1-6 - возрастные группы людей.
Поведение математического ожидания М показывает, что с возрастом состояние сократительной способности миокарда как у женщин, так и у мужчин в целом ухудшается от нормы х6=0 до признаков гипоксии х7=0,18 - об этом свидетельствует увеличение доверительного интервала (ДИ), коррелирующее с величиной сократительной способности миокарда. И если у женщин детородного возраста ДИ увеличивается плавно, у мужчин наблюдается его более резкое увеличение после 30-39 лет.
В органах дыхания обследованных пациентов легкая рестрикция в основном определяется у молодых людей в возрасте 18-29 лет, что требует детального обследования органов дыхания, а также имеет плохой прогноз по заболеваемости в будущем. С годами состояние легких ухудшается от легкой рестрикции до развития обструкции. В интервале от 50 до 69 лет обнаруживается большое количество лиц с тяжелой рестрикцией.
Таким образом, в популяциях обследуемых групп начиная с молодого возраста регистри-
1,00 0,50 0,00 -0,50 1,00
Параметр Х, мужчины — —■—_
—«
------ —♦— —♦—
1 2 3 4 5 — 6
Верхняя граница доверительного интервала
Математическое ожидание
Нижняя граница доверительного интервала
Верхняя граница доверительного интервала
Математическое ожидание
Нижняя граница доверительного интервала
Рис. 1. Результаты анализа скрининга состояния миокарда у женщин 160 140
ё 120 р
1 100 а
I 80
я
ине 60 ч а
то 40 20 0
САД, ДАД, ЧСС, мм рт.ст. мм рт.ст. уд/мин
ОХС, Глюкоза, ммоль/л ммоль/л
■ Визит 1 □ Визит 2 Рис. 2. Результаты анализа скрининга состояния миокарда у мужчин Здесь и на рис. 3: расшифровку аббревиатур см. в тексте.
руются метаболические функциональные нарушения и органические изменения, свидетельствующие о ранних проявлениях заболеваний в виде дисметаболических кардиомиопатий с нарушением в ряде случаев проводящей системы и пульмонопатий. Обращает внимание раннее проявление дислипидемии и развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). При оценке показателей атерогенных липидов холестерина липропротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) более специфичными оказались АпоВ, которые даже при нормальном показателе
общего ХС (5,5 ммоль/л) имели тенденцию к повышению в популяции молодых начиная с 18 лет, 54% обследованных попали в группу риска, в 18% случаев диагностирована патология. Начиная с 18-29 до 40-49 лет гиперхолестери-немия (ГХС) присутствовала у 81% обследованных, из них более половины имели умеренную ГХС [общий холестерин (ОХС) - 5,9-6,2 ммоль/л)] и более высокие показатели ОХС - 6,9±1,3 ммоль/л, а начиная с 50-59 лет - 7,5±2,1 ммоль/л. Результаты комплексных исследований свидетельствуют о ранних проявлениях метаболического
синдрома в молодом возрасте, обусловленных эндокринными гипоталамо-гипофизарными нарушениями у 30,7% обследованных в возрасте 18-29 лет и у 45% в возрасте 30-39 лет. В патогенезе дисметаболической висцеро- и кардио-миопатии значительную роль играют нарушение стабильности биологических мембран [2] и активация свободнорадикального перекис-ного окисления липидов (ПОЛ). Образующиеся активные формы кислорода (перекись водорода, синглетный О2, озон, гипохлорная кислота) в виде прооксидантов способствуют окислению липидных мембран [2]. В исследуемых группах отмечен дисбаланс между продуктами ПОЛ и ферментами антиоксидантной защиты (АОЗ), который можно характеризовать как оксидатив-ный стресс, выражающийся активацией процессов ПОЛ в виде повышения уровня малонового диальдегида (МДА) эритроцитов - 1153,9+187,03 мкмоль/л и угнетения ферментов АОЗ, в частности каталазы - 0,332+0,19 ммоль/л (р>0,05), что отражает влияние хронической антропогенной интоксикации организма и коррелирует с показателями артериального давления (АД) (г=+0,64), ГХС (г=+0,68) и сократительной способностью миокарда (фракцией выброса) (г=+6,56) (р>0,05).
Стандартизованные по возрасту средние уровни (M±SD) систолического (САД) и диасто-лического артериального давления (ДАД) исходно были равны 135,2+14,1 и 86,3+9,4 мм рт.ст. и варьировали для САД от 95 до 165 мм рт.ст., для ДАД - от 60 до 115 мм рт.ст. Диапазон частоты сердечных сокращений (ЧСС) изменялся от 53 до 95 уд/мин (среднее значение - 70,4+ 9,5 уд/мин).
Проведен анализ 5-летней динамики ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в различных возрастных группах обследованной когорты; для этого пациентов разделили на группы по пятилетиям: 18-26, 27-33, 34-40, 41-46, 47-53, 54-60, 61-66 лет. За 10 лет отмечено возрастание средних уровней САД и ДАД, в большей степени в самой молодой группе - на 16,8 мм рт.ст. (р<0,0001) против 9,8 мм рт.ст. (р<0,001) в группе 55-летних - для САД и на 10,8 мм рт.ст. (р<0,0001) против 5,4 мм рт.ст.
(р<0,01) - для ДАД. Отмечена тенденция увеличения ЧСС во всех возрастных группах (на 3,75,4 уд/мин), более выраженная среди молодых пациентов (р<0,0001).
Согласно опросу, проведенному с использованием анкеты А1Ж, половина обследуемых (55,2%) имела неблагоприятный семейный анамнез в отношении ССЗ. Исходно в 51,8% случаев диагностирована АГ 1-11 степени, что превышает популяционные показатели. Увеличение ЧСС (>80 уд/мин) имела место у 11,5% обследованных; в 15,5% случаев исходно на электрокардиограмме (ЭКГ) присутствовали признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). За 10-летний период распространенность АГ увеличилась на 37%. Кроме того, данный контингент испытывает постоянную повышенную психоэмоциональную нагрузку, а это способствует развитию так называемой стресс-индуцированной АГ на рабочем месте. У 27 (14,1%) мужчин зарегистрированы новые случаи сахарного диабета типа 2 (СД2). В этой группе 70,8% пациентов исходно имели АГ 1-11 степени, 83,3% - ГХС, 87,5% - семейный анамнез ранних ССЗ. Достоверно возросло число пациентов с ЧСС >80 уд/мин и ЭКГ-признаками ГЛЖ (рис. 3Б).
В когорте мужчин 39-57 лет выявлена высокая распространенность АГ - 62%, ГХС - 81%, избыточной массы тела - 40% и ожирения - 6%, у 45,4% пациентов впервые установлена ИБС. Жесткие конечные точки выявлены у 23,2% обследованных мужчин: верифицированный инфаркт миокарда - 10,9%, ишемический мозговой инсульт - 2,9%, внезапная сердечно-сосудистая смерть - 1,1%. Комбинированные конечные точки зарегистрированы у 38,4% обследованных. Высокая распространенность ряда ФР ССЗ позволяет рассматривать данную когорту как группу повышенного сердечно-сосудистого риска, требующую регулярного мониторинга и наблюдения.
Общая заболеваемость за 2011-2015 гг. среди подростков и детей достоверно превышала аналогичный показатель у взрослых (р<0,001) (см. таблицу).
В населенных центрах, где заводы производили полихлорированные бифенилы и хлор-
100 ^ 90 ¡5 80 § 70
X 60
1 50 & 40
I 30 5 20 <£ 10 0
АГ ГХС Избыточ- Ожирение СД2
ная масса тела
□ Визит 1 ■ Визит 2 А
Курение Употреб- Злоупот- Уч. ЧСС ГЛЖ (ЭКГ) ление ребление алкоголя алкоголем
Факторы риска □ Визит 1 ■ Визит 2 Б
Рис. 3. 10-летняя динамика распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний * - р<0,0001.
Число случаев впервые выявленных заболеваний за 2011-2015 гг. среди лиц, проживающих в экологически неблагоприятном районе (на 10 тыс. населения)
Возрастные Дети Подростки Взрослые (лица Общая
когортыы 0-14 лет 15-17 лет старше 18 лет) заболеваемость
М±т 185 642,6± 153 533,0± 62 614,0± 87 546,3±
2887,4 15 424,0* 650,6 355,4
ДИ 187 352,21± 135 119,4- 60 873,8- 86 740,6-
878 243 196 520,7 63 122,5 89 456,3
* - достоверность различий между взрослыми и подростками (детьми) р<0,001.
органические пестициды, были зарегистрированы высокие уровни загрязнения окружающей среды диоксинами. Эколого-эпидемиологиче-ские исследования выявили закономерности в заболеваниях рабочих завода эндокринными болезнями, хлоракне, гепатитом, снижением иммунитета и уровне смертности от онкологических заболеваний: в 17,5% - рак легких и гортани для мужчин, рак груди для женщин. Загрязнения воздуха городов обусловливают в среднем 20% общей заболеваемости населения, варьируя от 16,7% в слабозагрязненных районах до 44,6% в сильнозагрязненных.
Воздействие на организм углеводородов бензинового ряда приводит к функциональным нарушениям центральной нервной системы. Неспецифическое общеэкологическое действие
сажи связано с загрязнением кожных покровов, попаданием в верхние дыхательные пути, к тому же вышеперечисленные загрязнители относятся к прямым и потенциальным канцерогенам эмбриотоксического и тератогенного действия.
В городах с развитой металлургической промышленностью взрослое население в 1,5 раза чаще страдает болезнями органов кровообращения, в 1,7 раз болезнями органов пищеварения, в 3% раза чаще отмечается заболеваемость болезнями кожи и слизистых оболочек глаз, на 5% выше выявляемость злокачественных новообразований. При этом вклад загрязнения воздуха в заболеваемость болезнями органов дыхания колеблется от 20 до 50%, а ССЗ - от 10,7 до 32,4%.
Таким образом, анализ влияния стойких органических загрязнителей на здоровье человека показывает, какую серьезную опасность представляет контакт населения с ними. Но когда речь идет об эколого-гигиенических проблемах, системные вопросы экологии здоровья остаются вне сферы должного внимания эпидемиологов и клиницистов. В этой связи важны конкретные научные рекомендации по первичной профилактике тех или иных неинфекционных заболеваний ассоциированных с медико-экологическими неблагоприятными факторами.
В последнее десятилетие значимо изменился спектр заболеваемости населения. Практически повсеместный неуклонный рост заболеваемости на фоне роста потребления лекарственных препаратов свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения и возрастающем влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды. В результате большая часть заболеваний химической и физической этиологии остается не идентифицированной, нет прицельной работы по локализации и ликвидации источников конкретных токсичных веществ и эффективных методов целенаправленного лечения.
Проблема экологии, ее влияние на ССЗ и здоровье населения в целом вызывает тревогу. Важной задачей медицинской экологии является системная оценка явлений и факторов в многокомпонентной и многофункциональной системе «среда обитания - здоровье населения», а также причинно-следственное взаимодействие [1]. В настоящее время в приоритеты национальной безопасности входит не только оказание медицинской помощи, но и меры по здоровому образу жизни и созданию экологически благоприятной обстановки. В работу руководителей медицинских организаций экологически неблагоприятных промышленных регионов необходимо внедрять программы по медико-экологической безопасности, реабилитации и профилактике. Программа должна предусматривать причинно-следственные факторы, влекущие развитие неинфекционных экологически обус-
ловленных заболеваний, и профилактическую работу по таким основным направлениям, как развитие физкультуры и спорта, внедрение биологически активного питания, персональное консультирование врачом-экологом. Здоровье человека зависит от экологии на 20%, от качественной медицинской помощи на 10%, от генетики на 20% и от образа на 50%.
Выводы
1. Большой вклад в антропогенное загрязнение почвы вносят промышленные выбросы и отходы; особую тревогу вызывают органические, неорганические и металлоорганические токсиканты.
2. В программу кардиологического скрининга необходимо включать оценку не только уровней ФР, но и причинно-следственное взаимодействие между суммарным сердечно-сосудистым риском и уровнем загрязненности окружающей среды для выявления пациентов высокого и очень высокого риска.
3. Пациентам высокого и очень высокого риска наряду с симптоматической кардио-протекторной терапией (ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, р-блокаторы, антиагреганты, гипо-липидемические препараты) необходимо проводить патогенетически детерминированную немедикаментозную и медикаментозную терапию.
4. Руководителям медицинских организаций промышленно развитых регионов целесообразно разрабатывать методические программы по первичной и вторичной профилактике заболеваний, обусловленных экологическими факторами, и открывать на предприятиях и в центрах здоровья кабинеты врача-эколога.
5. Необходимо внедрять в практическую работу нормативные документы медико-экологического аудита по оценке экологического риска для здоровья населения промышленно развитого города и технологии оздоровления лиц, проживающих в неблагоприятных экологических зонах.
6. Руководителям медицинских организаций в экологически неблагоприятных регионах целесообразно внедрить в практическую работу поликлиник, центров здоровья и здравпунктов экологический паспорт здоровья и на его основании проводить персонифицированную профилактику
и диспансеризацию населения, проживающего в зонах техногенных и природных катастроф, неблагоприятных условиях труда и проживания.
Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ № 16-0600605.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Ойноткинова Ольга Шонкоровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (Москва) Е-тН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Здоровье в контексте взаимовлияния риск-фа-торов: эколого-социальный анализ / Под ред. Н.Н. Моисеева // Зеленый мир. 1998. № 26. С. 19-21.
2. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. М., 1996.
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и управление здравоохранением: Учебник. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.
4. Распознавание угрожающих экологических состояний. Математические методы анализа. М. : Вильямс, 2008. 1056 с.
5. Глобальная экологическая перспектива (ГЕО-3). Издание ЕНЕП ООН. М., 2008.
6. Экология и устойчивое развитие города: Материалы III Международной конференции. М., 2010.
7. Weber R.A. Information Systems Control and Public Health Service. Pearson Education, 2008. 241242.
8. ООН. Детерминанты и последствия демографического роста. Т. 1, ч. 2. Женева, 2006. С. 295.
9. Наше общее будущее: Доклад Международной комиссии по окружающей среде и развитию (МКОСР). М., 2006.
10. Викторов А.А. и др. Основы медико-экологической безопасности. М., 2011.
REFERENCES
1. Health in the context of the mutual influence of risk factors: ecological and social analysis. Ed. N.N. Moiseeva. Zelenyy mir [Green World]. 1998: 26: 19-21. (in Russian)
2. Veltishchev Yu.E., Fokeeva V.V. Ecology and health of children. Chemical ecopathology. Moscow, 1996. (in Russian)
3. Lisitsyn Yu.P. Public health and health management: A Textbook. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 512 p. (in Russian)
4. Recognition of threatening ecological conditions. Mathematical methods of analysis. Moscow: Williams, 2008: 1056 p. (in Russian)
5. Global Environment Outlook (GEO-3). Edition of UN-ECE. Moscow, 2008. (in Russian)
6. Ekologiya i ustoychivoye razvitiye goroda: Materialy III Mezhdunarodnoy konferentsii [Ecology and sustainable development of the city: Materials of the III International Conference]. Moscow, 2010. (in Russian)
7. Weber R.A. Information Systems Control and Public Health Service. Pearson Education, 2008: 241-2.
8. The United Nations. Determinants and consequences of demographic growth. T. 1, part 2. Geneva, 2006. P. 295. (in Russian)
9. Our Common Future: Report of the International Commission on Environment and Development (ICRD). Moscow, 2006. (in Russian)
10. Viktorov A.A., et al. Fundamentals of medical and environmental safety. Moscow, 2011. (in Russian)
