CC BY
28
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616-001.45:355.422 КОРОЛЬ С.О.
Укранська вйськово-медична академ'я, м. Ки'/в
OPrAHÍ3AUÍÉHÍ, AiAmOCTMHHi ТА AÍKYBAAbHi АСПЕКТИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ВОГНЕПААЬНИХ
ПОРАНЕННЯХ СТОПИ
Резюме. Мета досллдження — проанал1зувати орган1зац1йн1, д1агностичн1 та л/кувальн/ аспекти надання до-помоги пораненим з осколковими та кульовими пораненнями пд час антитерористичноi операцП на Сход1 Украни з травня 2014 по квтень 2015 року. Загальний масив досмдження становив 289 випадюв вогнепаль-них поранень. Встановлен помилки та розробленi напрямки покращення результат/в лкування поранених зазначеного профлю.
Ключом слова: вогнепальнi поранення, осколковi поранення, кульовi поранення, оргамзац/йн/ аспекти, д/агностичнi аспекти, лкувальн аспекти.
Вступ
Проведения антитерористично! операц!! на Сходi Укра-ши показало, що використання сучасно! збро! змшило структуру вогнепальних поранень. Пщ час Велико! Впчиз-няно! вшни кульовi поранення стопи становили 45,20 %, осколковi — 5,30 % [4—6]. На цей час осколковi поранення стопи становлять 72,38 %, кулкм — 11,63 %.
Оргашзацтними недолшами попередньо! системи лкувально-евакуацшного забезпечення було надходжен-ня поранених iз вогнепальними пораненнями стопи в ль кувальнi заклади Ш—1У рiвнiв на 3-тю — 7-му добу шсля поранення, тому ранова та травматична хвороби характеризовались тривалим та ускладненим перебiгом [1, 9—12, 14, 15].
До цього часу вщсутня едина думка спещалютав вщ-носно лiкувально-дiагностичних заходов при наданш допомоги на рiзних рiвнях та виконання первинно! хь рургiчно! обробки (ХО) вогнепальних ран ступш на II або на IV рiвнях. На цей час недостатньо науково! ш-формаци щодо органiзацi! диагностики та лiкування поранень стопи сучасною вогнепальною зброею [3, 7, 8, 13, 16-18].
Метою дослщження було проанатзувати оргашзацш-нi, дагностичш та лiкувальнi аспекти надання допомоги пораненим з осколковими та кульовими пораненнями пщ час антитерористично! операцй на Сход! Укра!ни з травня 2014 по кштень 2015 року.
Матер\ал \ методи досл\дження
Нами проанатзовано надання допомоги на вск рiвнях у 289 випадках вогнепальних поранень (7,71 % у загальнш структурi бойово! хiрургiчно!' травми инщвок). Усi пора-ненi були чоловками. Середнiй вiк поранених становив
30,19 ± 5,08 року. Групи nopÍBmHHH м1ж собою за bíkom i тяжистю поранень не вiдрiзнялись. Ockmkobí поранення стопи становили 249 (86,16 %), кульовi — 40 (13,84 %) ви-падав.
За локатзащею поранень (входного отвору) при осколкових i кульових пораненнях переважали поранення тиль-но! поверхнi стопи — 73,09 та 87,5 % вщповщно (р < 0,05). При осколкових пораненнях стопи найчастiше пошко-джувався переднiй вщдщ — 59,44 %, а при кульових — за-дшй (50 %) (р < 0,05). Осколковi поранення переважно були множиннi, а кульовi — iзольованi (р < 0,05). При осколкових пораненнях стопи переважали слш поранення, при кульових — нас^зш (р < 0,05).
Вогнепальн переломи спостерiгались у 49 (16,96 %) випадках. При осколкових пораненнях — у 35 (71,43 %), при кульових — у 14 (28,57 %). При осколкових пораненнях переважали переломи типу II, при кульових — ША (р < 0,05) за класифшащею R.B. Gustillo, J.T. Anderson (1984) [2]. При осколкових пораненнях частше були переломи плеснових исток, при кульових — переломи исток заплесна (р < 0,05).
Результата та ix обговорення
На цей час сформувалась нова система лкувально-евакуацшного забезпечення надання медично! допомоги пораненим травматолопчного профтю за рахунок тiсно'! взаемодй' л1кувальних закладв втськово! та цивтьно! охо-рони здоров'я. Система передбачае надання допомоги за рiвнями (табл. 1).
© Король С.О., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Таблиця 1. Послдовнсть р!вн!в надання Таблиця 3. Методи iнструментальноi медичноi допомоги пораненим дiагностики поранень стопи i3 вогнепальними пораненнями стопи --
Послщовшсть piBHiB надання медичноГ допомоги Питома вага, %
Базовий — 1—III—IV—V piBeHb 2,42
Базовий — II-IV piBeHb 14,19
Базовий — II-III-IV-V piBeHb 11,76
Базовий — II-III-IV piBeHb 21,11
Базовий — III piвeнь 2,42
Базовий — IV piвeнь 13,84
Базовий — II-IV-V piвeнь 13,84
Базовий — II-III piвeнь 4,50
Базовий — III-IV-V piвeнь 4,50
Базовий — III-IV piвeнь 4,50
Базовий — I-III piвeнь 6,92
Разом 100
Методи шструмен-тальноГ дiагностики
Рентгенографiя
Спiральна комп'ютерна томографiя
Допплерографiя судин
Вимiрювання суб-фасцiального тиску
Електромiографiя
Питома вага методiв шструментальноТ дiагностики, %
Осколковi
100
4,42
1,20
2,40
1,20
Кульовi
100
10
10
5
5
Як видно з даних табл. 1, лише 28,03 % поранених над-ходили до закладов надання медично! допомоги IV piBra, минаючи попередш. У новiй системi, на жаль, юнуе не-узгодженiсть пщ час взаемодй. Органiзацiйними помил-ками були евакуаця поранених у стопу з лкувальних закладов II рiвня на II рiвень, з III рiвня — на III рiвень надання медично! допомоги. Зазначеш недотки призводи-ли до несвоечасного надходження поранених у лiкувальнi заклади IV рiвня. Затримка поранених на попередньому рiвнi вимагала виконання складних реконструктивно-вщновних оперативних втручань без наявносп вщповщ-ного досвщу та оснащения, що збтьшувало ризик розви-тку ускладнень та обтяжувало загальний стан поранених.
У загальному масивi дослiдження в ушх поранених спостерiгались наявнiсть рани та локальний бiль. При
кульових пораненнях переважали деформация, кре-пiтацiя та патолопчна рухливiсть исткових уламкiв (р < 0,05) (табл. 2).
Усш пораненим виконано рентгенографш у 2—3 проекциях, решта методiв дiагностики ютотно частiше використовувалась при кульових пораненнях (р < 0,05) (табл. 3).
Нами встановлено, що при вогнепальних пораненнях переважно виконувались операци за первинними показаннями. Показаннями до оперативних втручань були наявнiсть вогнепально! рани та м'яких тканин сум-нiвно! життездатностi. Переважно при кульових пораненнях проводили операци при компартмент-синдро-мi та втручання за вторинними показаннями (р < 0,05) (табл. 4).
Нами встановлено, що вшм пораненим при вогнепальних пораненнях виконана первинна хiрургiчна об-робка. В подальшому проводились повторш мрурпчш
Кл^чш ознаки Питома вага кл^чних ознак, %
Осколковi Кульовi
Наявнють рани 100 100
Локальний б!пь 100 100
Порушення функци 60,24 72,5
Осьовi навантажувальн симптоми 14,06 28,58
Кiстковi уламки в pанi 8,57 28,58
Деформащя 14,06 35
Вiдсутнiсть активних pухiв 9,64 12,50
Патологiчна рухливють кiсткових уламкiв 12,05 30
Вiдсутнiсть пасивних pухiв 1,20 7,50
Кpeпiтацiя кiсткових уламкiв 14,06 35
Порушення тактильно! та больово! чутливостi 2,40 10
Порушення пульсацш периферичних аpтepiй 1,20 10
Зниження шкipно! температури 1,20 5
Наявнють iшeмiчно! контрактури 0,40 0
Триваюча кровотеча з рани 1,20 5
Наростаюча внутршньотканинна гематома 1,20 5
Вщрив частини стопи 0,40 0
Таблиця 2. Клiнiчнi ознаки вогнепальних поранень стопи при надходженн на II рiвень надання допомоги
12
Травма, ISSN 1608-1706
Том 16, №5 • 2015
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
Таблиця 4. Показання до оперативних втручань при вогнепальних пораненнях стопи
Показання до оперативних втручань Питома вага, %
Осколковi Кульовi
Первины Вогнепальне поранення стопи, вогнепальний перелом кюток стопи 100 100
Вщрив частини стопи 0,40 0
Наявнють м'яких тканин сумывно! життездатност 55,42 42,5
Компартмент-синдром 9,64 27,5
Дефект м'яких тканин 7,23 22,5
Дефект кютки 2,41 10
Оборотна iшемiя юнщвки 0 2,50
Вторины Нагноення рани 4,81 25
Остеомiелiт 0,80 5
Таблиця 5. Оперативна втручання при вогнепальних пораненнях стопи
Оператившвтручання Питома вага оперативних втручань при пораненнях стопи,%
Осколковi Кульовi
Первинна хiрургiчна обробка рани 100 100
Ампутащя за типом первинно! хiрургiчноí обробки 0,40 0
Повторы ХО ран, ультрахвильова кавтащя, УДС-тератя, буси з антибiотиком 55,42 42,50
Повторна ХО рани, видалення осколкiв за допомогою магыту 2,81 0
Повторна ХО, фасцютс^я 9,64 27,5
Метод остеоiнтеграцií (МОС) спицями Азарова 7,23 10,00
МОС стрижневим АЗФ 3,61 7,50
МОС апаратом Азарова 4,02 7,50
МОС за Вебером 0,40 0
Вторинна хiрургiчна обробка 4,02 12,50
Вiльна автодермопластика 9,24 15,00
Автодермопластика на судиннм нiжцi 2,01 15,00
Автовенозна пластика артерп 0 2,50
Трансплантацiя тривимiрного остеорегенераторного трансплантата у виглядi кiсткових чипсiв 0,80 0
обробки з фaсцiотомieю, мехашчним дебридментом, ультразвуковою кавгтащею, УАС-терашею та накла-данням бусiв з антибютиком. При кульових пораненнях частше проводили остеосинтез спицями, апаратом Ызарова, стрижневим апаратом зовшшньо! фшсаци (АЗФ) АО та рiзнi види шырних пластик (р < 0,05) (табл. 5).
У результата проведеного лшування при кульових пораненнях в^мчено збтьшення кiтькостi стiйких контрактур гомтковостопного та п'ясно-фалангових суглобiв, нагноення м'яких тканин iз подальшим переходом в осте-омieлiт, нейропапя та асептичний некроз таранно! истки (р < 0,05) (табл. 6).
Найближчi та вщдалеш функцiональнi результати вивчеш нами через 6—12 мюящв пiсля поранення. При осколкових i кульових пораненнях добрi функцiональнi результати становили 74,30 та 62,5 %, незадовтьш — 10,84 та 12,50 % вщповщно.
Таблиця 6. М1сцев1 ускладнення при вогнепальних пораненнях стопи
Питома вага мюцевих
Мiсцевi ускладнення ускладнень при пораненнях стопи,%
Осколковi Кульовi
Стшка контрактура 6,43 25
Нагноення м'яких тканин 3,61 10
Нейропа™ 1,61 10
Необоротна iшемiя стопи 0,40 0
Остеомiелiт 0,40 2,5
^слятромбофлеби тичний синдром 0,40 2,5
Асептичний некроз таранно! кютки 0,40 0
Висновки
1з метою покращення результатiв надання медично! допомоги пораненим i3 вогнепальними пораненнями стопи необхiдно на II piBrn надання допомоги вико-нувати первинну хiрургiчну обробку з обов'язковою декомпресieю футлярiв шляхом фасцiотомii. У подаль-шому — якнайшвидша евакуащя у заклади IV рiвня при потребi в складних реконструктивно-вiдновних оперативних втручаннях. При затримцi поранених i3 вогнепальними пораненнями стопи на III рiвнi необ-хiдно проводити повторш хiрургiчнi обробки з фасщо-томieю, механiчним дебридментом, ультразвуковою кавiтацieю, VAC-тератею. Виконання шкiрних пластик на судиннш нiжцi доцiльно проводити в лкуваль-них закладах IV рiвня за наявностi вiдповiдних спеща-люпв та оснащення.
Список лператури
1. Анкин Л.Н. Травматология / Л.Н. Анкин, Н.Л. Ан-кин. — М.: мЕДпресс-информ, 2005. — С. 463-493.
2. Анкин Н.Л. Травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Н.Л. Анкин, Л.Н. Анкин. — К.: Книга-плюс, 2012. — С. 84-95, 437-459.
3. Брижань Л.К. Система лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (кли-нико-экспериментальное исследование): Автореф. дис... д-ра мед. наук/Л.К. Брижань. — М.: ФТОУПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», 2010. — 52 с.
4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Туманен-ко. — М.: ТЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 42-44, 669-670.
5. Военно-полевая хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. проф. Е.К. Туманенко. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. — С. 384-384.
6. Туманенко Е.К Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов /Е.К Туманенко, И.М. Самохвалов. — М.: ТЭОТАР-Медиа, 2011. — 672 с.
7. Лысенко М.В. Военно-полевая хирургия: Руководство к практическим занятиям / М.В. Лысенко, В.К. Николен-ко, Л.К Брижань. — М.: ТЭОТАР-Медиа, 2010. — 571 с.
8. Невiдкладна вшськова хiрургiя: пер. з англ. — К.: Наш Формат, 2015. — С. 318-322.
9. HiKimiH П.В. Дiагностика та лКування пошкоджень ксток стопи. — К.: Фешкс, 2005 — 192с.
10. Страфун С.С. Профыактика, дiагностика та л> кування rneMiHHux контрактур Ku^i та стопи / С.С. Страфун, А.Т. Бруско, А.П. Лябах, В.Г. Лесков, С.В. Тимошенко. — К.: Стилос, 2007. — 264с.
11. Шаповалов В.М. Новое в теории и практике лечения раненых в конечности / В.М. Шаповалов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2010. — № 4. — С. 18-22.
12. Bluman E.M. War wounds of the foot and ankle: causes, characteristics, and initial management / E.M. Bluman, J.R. Ficke, D. C. Covey // Foot and Ankle Clinics. — 2010. — Vol. 15, № 1. — P. 1-21.
13. Ebrahimi A. Experience with reverse sural flap to cover defects of the lower leg and foot / A. Ebrahimi, N. Nejadsar-vari, E. Shams Koushki // Trauma Monthly. — 2012. — Vol. 16, № 4. — P. 178-181.
14. Fuenfer M.M., Creamer K.M. Pediatric Surgery and Medicine for Hostile Environments. — Washington, DC: Department of the Army, Office of the Surgeon General, Borden Institute, 2010.
15. Kralovec M.E. Atypical presentation of fat embolism syndrome after gunshot wound to the foot / M.E. Kralovec, M.T. Houdek, J.R. Martin, M.E. Morrey, W.W. Cross// American journal of orthopedics (Belle Mead, N.J.). — 2015. — Vol. 44, № 3. — P. 71-74.
16. Leclere F. Reconstruction of a traumatic plantar foot defect with a novel free flap: The medial triceps brachii free flap / F. Leclere, V. Casoli // Journal of Cosmetic and Laser Therapy. — 2015. — Vol. 17, № 5. — P. 286-289.
17. Marinovic M. Gunshot injury of the foot: treatment and procedures a role of negative pressure wound therapy / M. Marinovic, E. Radovic, B. Bakota, M. Mikacevic, N. Grzalja, D. Ekl, I. Cepic // Collegium Antropologi-cum. — 2013. — Vol. 37, S. 1. — P. 265-269.
18. Marinovic M. Use of negative pressure therapy in the treatment of primary infected traumatic wounds of the foot caused by high energy impact / M. Marinovic, J. Span-jol, S. Laginja, N. Grzalja, D. Stiglic, D. Ekl, N. Fumic, B. Sepac // Acta Medica Croatica. — 2013. — Vol. 67, S. 1. — P. 95-100.
Отримано 25.09.15 ■
Король С.А.
Украинская военно-медицинская академия, г. Киев
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ СТОПЫ
Резюме. Цель исследования — проанализировать организационные, диагностические и лечебные аспекты оказания помощи раненым с осколочными и пулевыми ранениями стопы во время антитеррористической операции на Востоке Украины с мая 2014 по апрель 2015 года. Общий массив исследования составил 289 случаев огнестрельных ранений. Установлены недостатки, разработаны направления улучшения результатов лечения раненых данной категории.
Ключевые слова: огнестрельные ранения, осколочные ранения, пулевые ранения, организационные аспекты, диагностические аспекты, лечебные аспекты.
Korol S.O.
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
ORGANIZATIONAL, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ASPECTS OF PROVIDING CARE IN GUNSHOT WOUNDS OF THE FOOT
Summary. The objective of the study — to analyze the organizational, diagnostic and therapeutic aspects of providing care to the patients with shrapnel and bullet wounds during counter-terrorist operation in Eastern Ukraine from May 2014 to April 2015. The total array of studies was 289 cases ofgunshot wounds. Errors were detected and directions to improve treatment outcomes in these wounded persons were developed.
Key words: gunshot wounds, shrapnel wounds, bullet wounds, organizational aspects, diagnostic aspects, therapeutic aspects.
14
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 16, №5 • 2015
