CC BY
22
из штаммов, полученный из молока коровы, был типирован как дальневосточный, другой -как урало-сибирский.
5. Путем изучения генетической характеристики штаммов, изолированных от больных КЭ людей, показано, что в его этиологии в Иркутской области принимают участие все три генотипа вируса, формируя разнообразие клинической картины заболевания, а штаммы урало-сибирского генотипа, которые составили в этой группе основную часть (71,4%), могут обусловливать весь спектр клинических проявлений (от легких форм до очаговых с летальным исходом).
В заключение хотелось бы отметить, что в силу многокомпонентности паразитарной системы вируса КЭ и множества воздействующих на нее факторов очень сложно устанавливать прямые причинноследственные связи между изменениями, происходящими в очагах, и уровнем заболеваемости населения, проживающего на эндемичных территориях. Для уточнения связи разных подтипов вируса КЭ с клиническими проявлениями болезни, экологическими особенностями очагов, их ландшафтно-биоцено-тической характеристикой и степенью антропогенной трансформации изучение штаммов вируса КЭ, выделенных от больных людей, иксодовых клещей и диких млекопитающих, должно быть продолжено. ш
Литература
1. Аитов К.А. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции Прибайкалья: Дис. ... докт. мед. наук. - Иркутск, 2005. - 344 с.
2. Аитов К.А., Малов И.В., Злобин В.И. и др. Сравнительная эпидемиология клещевого энцефалита в условиях природных очагов Восточной и Западной Сибири (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. Т. 3. № 1. С. 59-66.
3. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных болезней. - М.: Медицина, 1989. - 416 с.
4. Ботвинкин А.Д., Мельникова О.В., Данчинова Г.А. и др. Динамика ви-русофорности и численности таежных клещей в рекреационной зоне Иркутска на фоне циклических изменений уровня заболеваемости клещевым энцефалитом / В кн.: Природно-очаговые инфекции в России. Современная эпидемиология, диагностика и защита населения. Тез. докл. - Омск, 1998. С. 60, 61.
5. Горин О.З., Малых Т.К., Ковшаров А.Ф., Осодоев Ю.П. Современные особенности эпидемиологии клещевого энцефалита в Иркутской области / В кн.: Этиология, эпидемиология и диагностика инфекционных заболеваний Восточной Сибири. - Иркутск, 1992. С. 33-43.
6. Данчинова Г.А. Мелкие млекопитающие очагов клещевого энцефалита в нарушенных лесах Предбайкалья / В кн.: Природно-очаговые инфекции Восточной Сибири. - Иркутск, 1986. С. 84-89.
7. Данчинова Г.А. Очаги клещевого энцефалита в Предбайкалье в условиях антропогенной трансформации ландшафтов: Автореф. дис. . канд. биол. наук. - М., 1988. - 24 с.
8. Данчинова Г.А. Экология иксодовых клещей и передаваемых ими возбудителей трансмиссивных инфекций в Прибайкалье и на сопредельных территориях: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. - Иркутск, 2006. - 46 с.
9. Данчинова Г.А., Мельникова О.В., Макарчик Н.А. и др. Влияние рекреационной деятельности человека на природные очаги клещевого энцефалита / В кн.: Оценка состояния водных и наземных экологических систем: Экологические проблемы Прибайкалья. - Новосибирск: Наука, 1994. С. 48-53.
10. Злобин В.И., Горин О.З. Клещевой энцефалит: этиология, эпидемиология и профилактика в Сибири. - Новосибирск: Наука, 1996. - 175 с.
11. Злобин В.И., Борисов В.А., Верхозина М.М. и др. Клещевой энцефалит в Восточной Сибири. - Иркутск, 2002. - 182 с.
12. Липин С.И., Злобин В.И., Данчинова Г.А. и др. Проблемы экологии клещевого энцефалита и пути их решения в Восточной Сибири / В кн.: Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики клещевого энцефалита. Тез. докл. Всесоюзного симпозиума 18 - 21 сентября 1990 г. - Иркутск, 1990. С. 47, 48.
13. Филиппова С.А. Приангарская лесостепь. Территориальная дифференциация и структура ландшафтов: Автореф. дис. . канд. геогр. наук. - Иркутск, 1972. - 24 с.
14. http://istok.angara.ru/Baikal_from_space.htm.
Организационно-методические вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
В.Н. Садовникова1, Н.В. Вартапетова2, А.В. Карпушкина2
1 Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России, Москва
2 Институт здоровья семьи, Москва
Введение
Глобальная значимость социальной и демографической проблемы ВИЧ/СПИДа потребовала принятия решений на самом высоком уровне. Одна из восьми целей, обозначенных Генеральной Ассамблеей ООН в «Декларации тысячелетия» (2000 г.), звучит так: «Остановить распространение ВИЧ/СПИДа и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости ВИЧ/СПИДом к 2015 году».
Важнейшим политическим документом стала Декларация о приверженности делу борьбы
с ВИЧ/СПИДом (резолюция специальной сессии Генеральной Ассамблеи от 27 июня 2001 г.), определившая основные направления предупреждения распространения ВИЧ/СПИДа, в том числе обеспечение к 2005 году разработки и принятия во всех странах, особенно в тех, где проблема проявляется наиболее остро, широкого круга профилактических программ. Эффективная профилактика ВИЧ-инфекции сочетает в себе стратегии, рассчитанные на все общество, с мерами, нацеленными на группы населения, подвергающиеся самому высокому риску. К одной из таких групп относится молодежь,
— 18
еріи 1 (38).і^ 18 Ф 2/18/08 5:13:29 РМ
в том числе женщины активного репродуктивного возраста.
По оценкам, в мире ежегодно у 200 млн женщин наступает беременность, при этом 1,5 млн из них - ВИЧ-инфицированы. Одна из основных задач - добиться того, чтобы 99% беременных женщин, не зараженных вирусом, сохранили свой отрицательный ВИЧ-статус. Эта задача неразрывно связана с широкомасштабными усилиями по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, включающими целый ряд стратегий: первичную профилактику среди будущих родителей; предупреждение нежелательной беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин; профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
В соответствии с Декларацией о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом к 2005 году планировалось сократить долю детей, перинатально инфицированных ВИЧ, на 20%, к 2010 - на 50%, путем обеспечения 80% беременных, имеющих доступ к медицинским услугам в дородовый период, информацией, консультированием, антиретровирусными препаратами для профилактики перинатального инфицирования и для лечения женщин и детей [2].
В Российской Федерации ежегодно растет число ВИЧ-инфицированных граждан, в том числе среди женщин и детей (перинатальное заражение). Кумулятивное число российских ВИЧ-инфицированных граждан превысило 360 тыс., из них женщин - более 110 тыс., детей от 0 до 17 лет - более 18 тыс. (данные на 31.12.2006 г.) [4 - 6].
Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции для нашей страны (рост числа ВИЧ-инфицированных среди женщин и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями) диктует необходимость научного обоснования и разработки новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья женщин и детей, совершенствованию системы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на основе внедрения современных организационных технологий.
Материалы и методы
Проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди женщин по данным государственного статистического наблюдения (форм № 32 и 61) и мониторинга за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и детьми, проводимого на базе Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей пос. Усть-Ижора и Санкт-Петербурга, в соответствии с приказом Минздрава России от 19.04.1999 года № 133; 165 оперативных отчетов о проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку за 1996 - 2005 годы из 82 субъектов Российской Федерации.
Проведены выборочные исследования в восьми субъектах Российской Федерации (Иркутская,
Мурманская, Оренбургская, Пермская, Тюменская области, Алтайский, Хабаровский, Красноярский края: проанализированы 1457 историй родов и 261 анкета после родов ВИЧ-инфицированных женщин (2002 - 2005 гг.).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью известных компьютерных программ.
Результаты и обсуждение
По данным анализа официальной статистической отчетности, заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди женщин в Российской Федерации за последние десять лет возросла более чем в 50 раз, с 0,4 на 100 тыс. женщин в 1996 году до 22,6 - в 2006. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин на 31.12.2006 года превысило 117 тыс.
Важной особенностью эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в настоящее время является то, что среди ВИЧ-инфицированных быстро возрастает доля женщин. Если в 1993 году соотношение ВИЧ-позитивных мужчин и женщин составляло 4:1, то в 2000 году - 3:1 и в 2006 - 2,3:1.
Более 80% ВИЧ-инфицированных женщин находятся в детородном возрасте, при этом более 60% составляют молодые женщины в возрасте 20 - 30 лет. Это обостряет проблему вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Частота выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных в 2006 году по сравнению с 1996 возросла в 193 раза (116,0 и 0,6 на 100 тыс. тестированных соответственно).
Число ВИЧ-инфицированных беременных женщин также ежегодно увеличивается и составило в 2006 году - 11 827 (в 2005 - 11 308, в 2004 -11 021, в 2003 - 9494, в 2002 - 7230, в 2001 -3747, в 2000 - 1315 и в 1996 году - 38).
Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных в общей популяции беременных за последние десять лет увеличился в 400 раз, с 0,001% в 1996 году до 0,41% - в 2006 (рис. 1).
Наибольший удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных - 69,7% от общего числа женщин этой группы - приходится на три федеральных округа: Приволжский (26,95%), Уральский (24,05%) и Центральный (18,8%) (табл. 1).
За последние годы более половины всех беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин закончились родами (рис. 2).
По федеральным округам этот показатель составляет от 53,9% в Уральском федеральном округе до 68,0% - в Центральном (табл. 2).
С 1996 по 2006 год в Российской Федерации число родов у ВИЧ-инфицированных женщин превысило 33 тыс., только за последние семь лет оно увеличилось в 10,4 раза (с 668 родов в 2000 г. до 6943 - в 2006). При этом удельный вес ВИЧ-инфицированных рожениц в общей популяции родивших вырос в 9,4 раза и составил 0,48% в 2006 году против 0,05% - в 2000 (рис. 3).
19
ер1и 1 (38).1пии 19 Ф 2/18/08 5:13:30 РМ
Рисунок 1.
Удельный вес ВИЧ-инфицированных в общей популяции беременных в Российской Федерации (%)
Таблица 1.
Число ВИЧ-инфицированных по годам
Территория Беременность у ВИЧ-инфицированных женщин
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
абс. абс. абс. абс. %
Центральный федеральный округ 1934 2122 2133 2224 18,8
Северо-Западный федеральный округ 1309 1324 1326 1345 11,4
Южный федеральный округ 423 537 519 516 4,4
Приволжский федеральный округ 2502 2852 2996 3183 26,9
Уральский федеральный округ 1910 2548 2677 2848 24,0
Сибирский федеральный округ 1275 1431 1480 1559 13,2
Дальневосточный федеральный округ 142 207 177 152 1,3
Всего по РФ 9495 11 021 11 308 11 827 100
Рисунок 2.
Соотношение родов/абортов у ВИЧ-инфицированных женщин (%)
□ Аборты □ Роды
□ Аборты □ Роды
20
ерісі 1 (38).іпсІсІ 20 Ф 2/18/08 5:13:30 РМ
Таблица 2.
Число родов у ВИЧ-инфицированных в 2005 - 2006 гг.
Территория 2005 г. 2006 г.
число ВИЧ+ беременных число ВИЧ+ родов удельный вес (%) число ВИЧ+ беременных число ВИЧ+ родов удельный вес (%)
Центральный федеральный округ 2133 1409 66,0 2224 1513 68,0
Северо-Западный федеральный округ 1326 828 62,4 1345 763 56,7
Южный федеральный округ 519 252 48,6 516 313 60,7
Приволжский федеральный округ 2996 1677 56,0 3183 1743 54,8
Уральский федеральный округ 2677 1444 53,9 2848 1534 53,9
Сибирский федеральный округ 1480 947 64,0 1559 985 63,2
Дальневосточный федеральный округ 177 111 62,7 152 92 60,5
Всего по РФ 11 308 6668 59,0 11 827 6943 58,7
Рисунок 3.
Удельный вес родов у ВИЧ-инфицированных беременных (%)
За этот период от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 32 875 детей (живых), из них у 2004 детей установлен диагноз «ВИЧ-инфекция», частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составила 11%, более 14 тыс. детей находилось на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса (рис. 4). Показатель частоты передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку значительно различался в субъектах Российской Федерации: от 2,6% в Хабаровском крае до 60% в Республике Дагестан. В 18 субъектах данный показатель колебался от 20 до 50%, в частности - в Республике Ингушетии (41,7%), Омской (27,8%), Оренбургской (25,6%) областях, Ставропольском (25,9%) и Краснодарском (24,1%) краях.
Оценка риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Российской Федерации на
сегодняшний день затруднена. По данным исследования, проведенного в Санкт-Петербурге, средний показатель вертикальной передачи ВИЧ составляет 9%, со значительными колебаниями в зависимости от наличия или отсутствия антенатального медицинского наблюдения [7]. В тех случаях, когда женщина не наблюдалась по поводу беременности, риск инфицирования ребенка составил 26%, при патронаже беременной - 4%. Показатели риска инфицирования новорожденного по регионам Российской Федерации различаются. Согласно данным исследования, проведенного ЮНИСЕФ совместно с Научно-практическим центром помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией, среди детей с перинатальным ВИЧ-контактом, рожденных в 1987 - 2003 годах в десяти российских территориях, доля детей с под-
ф
21 —
еріС 1 (38).іпСС 21 Ф 2/18/08 5:13:30 РМ
Рисунок 4.
Число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
твержденным диагнозом ВИЧ составляла от 13 до 33% [3].
Инфицирование ребенка от ВИЧ-позитивной матери происходит во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 15 - 25% в развитых странах и 25 - 35% - в развивающихся [8].
В настоящее время определены методы эффективной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, снижающие риск инфицирования ребенка до 2%. К ним относятся комбинированное назначение антиретровирусных препаратов во время беременности, в родах и ребенку после рождения, мониторинг эффективности химиопрофилактики (вирусная нагрузка, число лимфоцитов) и контроль приверженности к приему лекарств. Проведение планового кесарева сечения позволяет дополнительно снизить риск инфицирования ребенка от матери. При наличии искусственных смесей исключается грудное вскармливание новорожденного [1].
Для решения проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции в Российской Федерации созданы Координационный совет при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (приказы Минздрава России от 9.06.2003 г. № 235 и Минздравсоцразвития России от 1.11.2004 г. № 178), Научно-практический центр по оказанию помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией при Республиканской клинической инфекционной больнице МЗ РФ (приказ Минздрава России от 9.04.1999 г. № 133). Изданы нормативные правовые акты, регламентирующие организацию и проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (прика-
зы Минздрава России от 19.12.2003 г. № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» и Минздравсоцразвития России от 30.05.2005 г. № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»). В рамках реализации Национального приоритетного проекта «Здоровье» осуществляется ряд важных мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (обеспечение диагностическими тест-системами и антиретровирусными препаратами, профессиональная подготовка медицинских работников и др.).
В Российской Федерации организована и работает система профилактики передачи ВИЧ-инфекции (рис. 5). С целью профилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии в Российской Федерации за счет средств бюджета проводится информированное добровольное трехкратное тестирование на ВИЧ всех беременных (при взятии на диспансерное наблюдение по беременности, на 30 - 32-й неделе и при поступлении на роды). Неоднократное обследование позволяет выявить случаи ВИЧ-инфицирования беременной с учетом «серонегативного окна» при предыдущем исследовании и проводить дородовую профилактику ВИЧ-трансмиссии от матери плоду, которая также осуществляется за счет средств федерального бюджета.
Внедрение антиретровирусной профилактики (АРВП) передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку наиболее активно происходит в последние годы. Этому способствовала реализация ряда постановлений Правительства Российской Федерации, нормативных правовых актов Минздравсоцразвития
ерісі 1 (38).іпс1с1 22
2/18/08 5:13:31 РМ
Рисунок 5.
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
России, постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, а также международных проектов в субъектах Российской Федерации.
Анализ данных государственной статистической отчетности показал, что в 2006 году по сравнению с 2005 отмечается увеличение охвата АРВП ВИЧ-инфицированных женщин: во время беремен-
23
еріс 1 (38).іпсс 23 Ф 2/18/08 5:13:31 РМ
ности - с 66,8 до 73,5%, во время родов - с 86,0 до 89,0% и у новорожденных - с 94,0 до 95,2% (рис. 6).
По федеральным округам показатели охвата АРВП значительно варьируют: охват АРВП во время беременности составляет от 63,1 (Уральский ФО) до 87,3% (Центральный ФО), во время родов - от 42,7 (Дальневосточный ФО) до 93,8% (Центральный ФО), у новорожденных - от 41,1 (Дальневосточный ФО) до 99,0% (СевероЗападный ФО) (рис. 7).
По субъектам Российской Федерации показатели охвата АРВП также значительно различались (табл. 3). Наименьший охват АРВП во время бере-
менности составлял 27,3% (Республика Северная Осетия - Алания); во время родов - 17,2% и у новорожденных - 15,1% (Приморский край).
Менее 60% ВИЧ-инфицированных женщин получили АРВП во время беременности в Агинском Бурятском АО (33%), Республике Алтай (50%), Ростовской области (56,8%).
По данным мониторинга, проводимого Научно-практическим центром по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (Санкт-Петербург, Усть-Ижора), охват трехэтапной химиопрофилактикой: во время беременности, в родах и новорожденных (пара «мать-ребенок») - в 2006 году оставался низ-
Рисунок 6.
Антиретровирусная профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции (в %; данные формы № 61)
%
□ АРВП
□ АРВП
□ АРВП
2005
2006
Годы
Рисунок 7.
Антиретровирусная профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции по федеральным округам (2006 г., в %; данные формы № 61)
— 24
еріс 1 (38).іпсс 24 Ф 2/18/08 5:13:31 РМ
Таблица 3.
Проведение АРВП в субъектах Российской Федерации в 2006 г.
Охват АРВП Число субъектов РФ, проводивших АРВП
во время беременности во время родов у новорожденных
Менее 70% 16 6 7
От 70 до 80% 22 9 5
От 80 до 90% 24 27 8
От 90 до 100% 22 40 65
Нет данных 5 7 7
ким, составляя лишь 61% (в 2005 г. - 57,6%), и, соответственно, не мог обеспечить в достаточной степени снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Данные собственных исследований также свидетельствуют о наличии серьезных проблем в организации и проведении профилактических мероприятий по перинатальной ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации.
Полный, или трехэтапный, курс антиретровирусной профилактики - во время беременности, родов и новорожденному - получили только 62% пар «мать-ребенок», по данным анализа историй родов, и 66,7% - по данным анкети-
рования (табл. 4). При сравнении показателей охвата АРВП на каждом этапе установлено, что наименьший охват АРВП отмечался у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности (65,7 - 73,9%). Во время родов АРВП получили 84,3 - 87% женщин и 94,4 - 90,8% новорожденных.
Для проведения АРВП во время беременности чаще всего применялся азидотимедин (91,4%), реже - фосфазид (8,9%), невирапин (3,1%), другие антиретровирусные препараты (3,3%); во время родов - азидотимедин (57,1%), невирапин (42%), фосфазид (0,7%); у новорожденных - азидотимедин (64%) и невирапин (36,%) (табл. 5).
Таблица 4.
Антиретровирусная профилактика у ВИЧ-инфицированных женщин и их детей (по данным анализа историй родов и анкет, в %)
Наличие (+) или отсутствие (-) антиретровирусной профилактики Истории родов (п = 1457) Данные анкет (п = 261)
Во время беременности + 65,7 73,9
Во время беременности - 32,8 24,5
Нет данных / отказались ответить 1,5 1,5
В родах + 84,0 87,0
В родах - 14,5 10,7
Нет данных / отказались ответить 1,2 2,3
Детям + 94,4 90,8
Детям - 5,2 2,3
Нет данных / отказались ответить 0,3 6,9
Полный курс АРВ-профилактики 62,1 66,7
Таблица 5.
Применявшиеся для профилактики антиретровирусные препараты (по данным анализа историй родов, в %)
Препараты Во время беременности (п = 957) Во время родов (п = 1228) У новорожденных (n = 1376)
Азидотимедин 91,4 58,2 64,0
Невирапин 3,1 43,0 36,0
Фосфазид 8,9 0,8 -
Другой 3,3 0,2 -
25
epid 1 (38).indd 25 Ф 2/18/08 5:13:32 PM
Доля ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших антиретровирусной профилактики во время беременности, составила 32,8% (по данным истории родов) и 24,5% (по данным анкет), у 1,5% женщин в медицинской карте не было данных об АРВП, во время родов - у 14,5% (по данным историй родов) и 10,7% (по данным анкет), у новорожденных - 5,2 и 2,3% соответственно.
АРВП во время беременности не получили преимущественно женщины с незапланированной настоящей беременностью, не наблюдавшиеся по беременности в женских консультациях и не прошедшие консультирования по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, без постоянного места работы, с образованием ниже среднего, имеющие детей от предыдущих беременностей и не желающие иметь детей в будущем (по данным анкет). Анализ историй родов показал, что основной причиной неполучения АРВП было отсутствие наблюдения во время беременности (70%). Другие причины встречались довольно редко: отказ от приема антиретровирусных препаратов (7,8%), побочные эффекты от их приема (0,8%), соматические сопутствующие заболевания (0,7%), отсутствие препаратов (2,8%), психические расстройства (6,7%) (табл. 6).
По данным медицинской документации, для женщин, не получавших АРВП во время беременности, было достаточно типично использование наркотиков. Сопоставление таких показателей, как наличие АРВП во время беременности и опыт использования инъекционных наркотиков, показало, что прием наркотиков является фактором риска отказа от АРВП. Антиретровирусные препараты во время беременности принимали 51% женщин, не использовавших наркотики, и 37% женщин, у которых был опыт использования наркотиков (р < 0,001).
Ведущей причиной отсутствия АРВП в родах (39,6%) была поздняя диагностика ВИЧ (после родов). Второй наиболее часто встречающейся причиной было поступление в стационар в родах (20,4%), у 9% женщин (22 чел.) были домашние роды или в машине скорой помощи. У двух женщин при антенатальном скрининге был установлен ВИЧ-отрицательный статус, после родов обнаружилось, что они инфицированы ВИЧ. Восемнадцать женщин скрыли свой ВИЧ-статус при поступлении в роддом. Отсутствие в роддоме антиретровирусных препаратов отмечено в 5% случаев. В 18,7% историй родов не было данных о причине отсутствия АРВП в родах.
Основными причинами непроведения АРВП у новорожденных были позднее установление ВИЧ-статуса матери (после родов - 47,3%), отсутствие антиретровирусных препаратов (16,2%), тяжелое состояние ребенка (4,1%). В 25,6% медицинских карт не было данных о причинах отсутствия АРВП.
В стране создана система наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, включающая эпидемиологический надзор, оказание лечебно-диагностической, профилактической помощи, социально-психологическое сопровождение в условиях специализированных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, организованных в семи окружных центрах в федеральных округах и 106 субъектах Российской Федерации. Вместе с тем возрастает внимание медицинской общественности, и в частности акушеров-гинекологов, неонатоло-гов, педиатров, к проблеме ВИЧ-инфекции у женщин и детей. Наиболее остро стоит вопрос интеграции мер профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в работу системы охраны здоровья матери и ребенка. Необходимо тесное взаимодейс-
Таблица 6.
Причины отсутствия антиретровирусной профилактики (по данным анализа историй родов, в %)
Причины Во время беременности (п = 957) Во время родов (п = 225) У новорожденных (п = 76)
Отсутствие антенатального наблюдения 70,0 - -
ВИЧ+ статус определен после родов - 39,6 47,3
Поступила в роддом в родах - 20,4 -
Поступила в роддом после родов - 9,3 -
Отказ от приема АРВ-препаратов 7,8 2,2 -
Побочные эффекты АРВ-препаратов 0,8 - -
Отсутствие АРВ-препаратов 2,8 4,9 16,2
Соматические сопутствующие заболевания 0,7 - -
Психические расстройства 6,7 - -
Другое - 4,9 6,8
Тяжелое состояние новорожденного - - 4,1
Неизвестно 11,2 18,7 25,6
26
epid 1 (38).indd 26 Ф 2/18/08 5:13:32 PM
Рисунок 8.
Взаимодействие родовспомогательных ЛПУ, ЖК, ДП, Центра СПИД при ведении случая перинатального инфицирования ВИЧ
Информация для дородового патронажа
Совместное наблюдение ребенка, контроль постнатальной ХП, профилактика оппортунистических инфекций
твие инфекционистов, специалистов родовспомогательной и педиатрической служб при проведении диспансерного наблюдения по беременности ВИЧ-инфицированной женщины и комплекса мер по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (рис. 8).
Выводы
1. Сохраняется стойкая тенденция к росту числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных, в том числе беременных и рожденных ими детей. Доля ВИЧ-инфицированных в общей популяции беременных за последние десять лет увеличилась в 400 раз.
2. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных беременных (69,7%) приходится на три федеральных округа - Приволжский (26,95%), Уральский (24,05%) и Центральный (18,8%).
3. Более чем у 50% ВИЧ-инфицированных женщин беременность заканчивается родами. За последние десять лет удельный вес этой группы женщин в общей популяции родивших увеличился в 9,4 раза и составил 0,48% в 2006 году против 0,05% - в 2000.
4. Сохраняется высокий риск перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. У 2004 детей из
32 тыс. рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в 1996 - 2006 годах установлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составила свыше 11%, при этом более 14 тыс. детей находилось на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса. В 18 субъектах Федерации показатель частоты передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку превышает среднероссийский в 2 - 5 раз и составляет 20 - 60%.
5. Охват трехкомпонентной АРВП пар «мать-ребенок» (во время беременности, родов и новорожденных) остается низким и не превышает 62% в целом по стране. Основными причинами низкого охвата АРВП является отсутствие диспансерного наблюдения за беременными ВИЧ-инфицированными и установление ВИЧ-ста-туса у женщин после родов (из-за отсутствия эспресс-тестов в родильных домах).
6. Созданная в стране система организации и про-
ведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции требует дальнейшего совершенствования и диктует необходимость более активной интеграции профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в систему службы охраны здоровья матери и ребенка. ш
Литература
1. ВОЗ. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ. Версия 1. 2004. http://www.euro.who.int/document/e83863r.pdf
2. Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. ЮНЭЙДС, 2002. С. 82-133.
3. Отчет по итогам исследования среди детей с перинатальным ВИЧ-контак-том, рожденных в 1987 - 2003 годах в десяти территориях РФ. Исследование выполнено Научно-практическим центром помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией при поддержке Детского фонда ООН.
4. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцева Е.В. // ВИЧ-инфекция. Информационный бюл. 2007. № 29. С. 14.
Приймак Д.В. Система профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2006. С. 23-25.
Ряпалов Е.М. Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской Федерации. 2005. С. 126, 127.
Khaldeeva N., Hillis S.D., Voronin E., Rakhmanova A., Yakovlev A., Jamieson D.J., Ryder R.W. HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002 // Lancet, 2003; 362 (9400): 1981-1982.
UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. 2004.
27 —
epid 1 (38).indd 27 2/18/08 5:13:32 PM
