CC BY
42
Организационно-методические подходы к оказанию помощи больным с челюстно-лицевыми травмами, практикуемые в Московской области
А. А. Никитин, А. М. Сипкин, Д. В. Ахтямов
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ), Москва, Россия
Статья освещает проблемы качества оказания медицинской помощи при травматических повреждениях челюстно-лицевой области. Рассмотрен опыт работы врачей отделений челюстно-лицевой хирургии в стационарах Московской области и представлен анализ результатов организационно-методической работы по профилю «челюстно-лицевая хирургия», полученных в 2016 г. На основании проведенного анализа дана оценка эффективности применяемых в Московской области подходов к оказанию помощи больным с челюстно-лицевыми травмами.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: повреждения челюстно-лицевой области, сочетанный характер травмы, трудности диагностики, принципы поэтапного оказания медицинской помощи, система эвакуации больных, внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи, оценка эффективности организационно-методических подходов к оказанию помощи.
Библиографическое описание: Никитин А. А., Сипкин А. М., Ахтямов Д. В. Организационно-методические подходы к оказанию помощи больным с челюстно-лицевыми травмами, практикуемые в Московской области. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 3(29): 59-64.
Organizational and Methodical Approaches
to the Management of Patients
with Maxillofacial Traumas in Moscow Region
A. A. Nikitin, A. M. Sipkin, D. V. Akhtyamov
F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia
2 Ш
Ш
X
<
CL
X
о о
tt <
CL d
n
Ш
Ш Ц,
со <
CL
59
The article addresses the quality of clinical care of maxillofacial traumas. The experience of physicians of maxillofacial surgery units in inpatient facilities of Moscow region is described. The analysis of the results of organizational and methodical measures in maxillofacial surgery in 2016 is used to assess the effectiveness of the approaches to the care for patients with maxillofacial injuries in Moscow region.
KEYWORDS: maxillofacial injuries, multiple injuries, difficult diagnosis, stepped care principles, system of medical evacuation, internal quality control in health care, quality assessment of organizational and methodical approaches to health care.
For situations: Nikitin A. A., Sipkin A. M., Akhtyamov D. V. Organizational and Methodical Approaches to the Management of Patients with Maxillofacial Traumas in Moscow Region. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 3(29): 59-64.
На сегодняшний день актуальность такого вопроса, как повышение качества медицинской помощи, оказываемой больным с повреждениями челюстно-лицевой области (ЧЛО), не может быть подвергнута сомнению, поскольку продиктована значительным ростом бытового, транспортного и криминального травматизма [1, 2, 5]. Доля челюстно-лицевых травм в структуре травматических повреждений среди населения Московской области составляет 30% [5]. Травма ЧЛО, как правило, тяжело переносится пострадавшими, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями данной области, предрасполагающими к
развитию осложнений со стороны центральной нервной системы, органов зрения, лор-органов. Во многих случаях сочетанный характер травмы требует расширения круга специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждениями ЧЛО, в особенности на первичных этапах лечения. Трудности исчерпывающей и своевременной диагностики, а также выработки тактики лечения данной категории пострадавших обусловлены часто неоднозначной клинической картиной, а также сочетанностью повреждений, которая может дезориентировать клиницистов [2, 4, 5]. Нередко пациенты с повреждениями ЧЛО получают
2 ш
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
60
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
а ш
от специалистов различного профиля взаимоисключающие рекомендации, вследствие чего могут возрастать сроки лечения и снижаться его качество. Травма ЧЛО в большинстве случаев приводит к стойкой нетрудоспособности пострадавшего, сочетающейся с длительным периодом реабилитации. В последние годы в Московской области, которая характеризуется значительной численностью населения и традиционно высоким уровнем травматизма, стали применяться принципы поэтапного оказания медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями ЧЛО. Проблема разработки этих принципов успешно решается в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского совместно с организационно-методическим отделом МОНИКИ и службой главного челюстно-лицевого хирурга министерства здравоохранения Московской области.
Исторически совершенствование организации медицинской помощи при травмах различной локализации рассматривалось в работах ведущих мировых специалистов с особым вниманием. Важную роль в разработке и становлении отечественной модели преемственности оказания медицинской помощи сыграли работы Н. И. Пирогова, постулировавшие этапность медицинской эвакуации. Предложенная великим отечественным хирургом система оказания помощи, пройдя суровые испытания чередой мировых войн и совершенствуясь поколениями российских и советских ученых, доказала свою исключительную эффективность, гибкость и универсальность. Условия мирного времени позволяют в значительной степени видоизменить систему медицинской эвакуации, однако базовые ее принципы и основные этапы остаются прежними. Именно традиционная структура этапов оказания медицинской помощи легла в основу выработанных в Московской области организационно-методических подходов к разработке маршрутизации пациентов с травматическими повреждениями ЧЛО. В последние годы основным направлением деятельности службы главного челюстно-лицевого хирурга министерства здравоохранения Московской области является сокращение количества этапов и сроков медицинской эвакуации путем оказания специализированной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) районного уровня.
В целях изучения путей совершенствования оказания помощи пациентам с травматическими повреждениями ЧЛО нами были проанализированы результаты работы, выполненной в 2016 г. службой оказания помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Проведенный анализ основывался на оценке деятельности сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) ГБУЗ МО МОНИКИ в ЛПУ Московской области.
Организационно-методическая работа сотрудников отделения ЧЛХ МОНИКИ в медицинских учреждениях Московской области направлена на улучшение консультативной и специализированной хирургической помощи пациентам, организацию конференций и семинаров по актуальным вопросам челюст-но-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, аттестацию и профессиональную подготовку кадров челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов в ЛПУ Московской области. Кроме того, руководитель отделения ЧЛХ МОНИКИ, являясь в то же время главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Московской области по ЧЛХ имеет возможность без отрыва от основной деятельности оперативно получать информацию о состоянии службы оказания помощи по профилю ЧЛХ и своевременно принимать решения, направленные на улучшение организации работы специалистов на местах. Организационно-методическая работа на протяжении всей истории существования МОНИКИ являлась приоритетным направлением деятельности его сотрудников, наряду с лечебной и научной деятельностью, целью которой всегда являлось повышение качества оказания медицинской помощи жителям Московской области на всех этапах ее оказания.
В 2016 г. обеспеченность специализированными хирургическими койками на 10 000 населения в Московской области составила в отношении взрослого населения - 0,42, детского - 0,09, что в среднем составляет 0,26 (норматив по России 0,4). Хирургическая помощь больным с челюстно-лицевой патологией в Московской области оказывается на 244 койках, из них 10 коек дневного стационара и 10 детских коек в отделении ЧЛХ МОНИКИ (табл. 1). Исходя из выработанной концепции оптимизации оказания медицинской помощи, решением коллегии Минздрава Московской области территория Московской области была разделена на 12 медицинских округов, каждый из которых должен обеспечивать оказание специализированной помощи пациентам с травматическими повреждениями ЧЛО. Деление значительной территории самого густонаселенного региона России на медицинские округа позволило сформировать отдельную службу оказания помощи в каждом из округов с общим подчинением главному специалисту Минздрава Московской области, являющемуся, как правило, сотрудником МОНИКИ.
В связи с организацией в Московской области медицинских округов выдвинуты и утверждены кандидатуры Главных внештатных специалистов округа по челюстно-лицевой хирургии. За медицинскими округами закреплены кураторы из числа сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ.
Такая схема работы позволяет координировать совместные усилия по оказанию консультативной, лечебной и организационно-методической помощи на
Таблица 1. Специализированные хирургические койки и челюстно-лицевые стационары в медицинских округах Московской области
Мед. округа Мед. учреждения Количество коек
МОНИКИ МОНИКИ, отделение челюстно-лицевой хирургии 55 (из них 10 детских, 5 онкологических)
Мед. округ № 1 г. Коломна, Центральная районная больница, отделение челюстно-лицевой хирургии 25 коек + 5 коек дневного стационара
Мед. округ № 2 г. Подольск, Центральная районная больница, отделение челюстно-лицевой хирургии г. Серпухов, ЦГБ 25 коек 8 коек
Мед. округ № 3 г. Щелково, Центральная районная больница, хирургическое отделение г. Жуковский, Центральная районная больница, отделение челюстно-лицевой хирургии 10 коек 25 коек, из них 2 койки онкологические
Мед. округ № 4 г. Люберцы, больница Ухтомского, отделение челюстно-лицевой хирургии 30 коек
Мед. округ № 5 г. Клин, Центральная районная больница ЛОР-отделение 4 койки
Мед. округ № 6 г. Орехово-Зуево, Центральная районная больница 10 коек. Нет специалиста
Мед. округ № 7 г. Красногорск, Центральная районная больница Нет выделенных коек
Мед. округ № 8 г. Сергиев-Посад, Центральная районная больница 2 койки
Мед. округ № 9 - Нет выделенных коек
Мед. округ № 10 г. Ступино, Центральная районная больница г. Кашира, Центральная районная больница 10 коек Нет выделенных коек
Мед. округ № 11 г. Одинцово, Перхушковская участковая больница, отделение челюстно-лицевой хирургии 25 коек + 5 дневных
Мед. округ № 12 г. Балашиха, Центральная районная больница 5 коек
Всего 244 койки (10 детских,10 дневных, 7 онкологических)
S ш
Таблица 2. Оперативная активность в стационарах челюстно-лицевой хирургии медицинских округов Московской области за 2016 г.
Всего операций Оперированных по поводу воспалительных процессов Оперированных по поводу травматических повреждений Количество шинированных пациентов Оперативная активность
5603 2327 1690 828 86,5%
61
местах, проводить совместные семинары, конференции, консультации.
Учитывая неуклонный рост численности населения Московской области, увеличение количества центров оказания специализированной помощи и смещение их в медицинские округа, позволило оптимизировать маршрутизацию пациентов, сократить сроки оказания помощи, тем самым повысив ее качество и доступность для жителей Московской области.
В тех ЛПУ районов Московской области, где нет стационаров, койки выделяются по мере необходимости в отделениях общей или гнойной хирургии, травматологических или ЛОР-отделениях (в зависимости от характера патологического процесса). Пациенты с травматическими повреждениями ЧЛО, как правило, получают помощь на базе отделений травматологии.
Число госпитализированных больных, занимавших эти койки, в 2016 г. составило 6231 человек, из них 3472 человека с травмами ЧЛО, что на 5,6% больше чем в 2015 г. Всего только на стоматологических койках боль-
ными с челюстными травмами проведено 5134 койко-дней. Средняя длительность пребывания больных с травмами ЧЛО на койке составила 9,6 дня, тогда как за 2015 г. этот показатель составил 10,2. Всего в 2016 г. в мед. округах МО было прооперировано 1690 больных с травмами ЧЛО (табл. 2), тогда как в 2015 г. - 1471 больной.
Во всех ЛПУ Московской области в соответствии с Приказом № 77 Минздрава России и Федерального фонда обязательного страхования от 24.11.1996 № 363/77 организован внутриведомственный контроль качества оказываемой медицинской помощи, который проводится экспертным путём. Экспертиза выполняется по медицинской документации. Сотрудниками отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ осуществляется контроль качества оказания медицинской помощи при плановых выездах в стационары ЛПУ различных районов Московской области.
Основные показатели по лечебной работе отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ за 2016 г. выглядят следующим образом:
2 ш
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
62
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
• количество госпитализированных больных - 1203, из них 354 - с травмами, что на 9% превышает показатели 2015 г.;
• количество хирургических операций - 1011 (987 в 2015 г.);
• оперативная активность - 84% (взрослые - 84,7 %, дети - 85,6%);
• среднее число койко-дней в расчете на 1 пациента
- 13,2;
• число выездов в ЛПУ Московской области - 70, при выездах сделано 35 хирургических операций, проконсультировано 113 больных;
• выполнено 102 консультации в других отделениях МОНИКИ.
Помимо выездов в область по оказанию неотложной помощи, руководитель и сотрудники отделения ЧЛХ еженедельно, в фиксированные дни проводят консультации всех больных, направляемых из различных районов Московской области в клинико-диагностическом отделении МОНИКИ. В 2016 г. в институт было направлено и проконсультировано 673 пациента с травмами ЧЛО, по результатам консультаций выполнена 61 хирургическая операция, тогда как в 2015 г. данные показатели составили: 611 консультаций и лишь 37 хирургических операций.
Сотрудниками отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ ежегодно проводится большая работа при плановых выездах в курируемые районы и при выездах по оказанию неотложной помощи. В 2016 г. число выездов составило 70 из них 7 сделано по внедрению методик, разработанных в отделении ЧЛХ МОНИКИ; проконсультировано в поликлиниках и стационарах Московской области 113 пациентов. Как сказано выше, научные сотрудники отделения ЧЛХ МОНИКИ не только проводят плановые выезды по оказанию консультативной и неотложной помощи больным с патологией ЧЛО, но и внедряют в практику работы ЛПУ разработанные в институте методики [1], организуют выездные научно-практические конференции. За 2016 г. внедрено 6 методик. С врачами отделения, где внедряются новые методики, проводятся практические занятия и семинары. В районной больнице № 2 г. Одинцово было внедрено использование 3D компьютерного моделирования при проведении диагностики, хирургического лечения и реабилитации больных с травмой глазничной области - в результате сроки предоперационной подготовки и лечения пациентов удалось сократить на 15-20 суток. Там же было внедрено предложение по лечению больных с заболеваниями и повреждениями височно-нижнече-люстного сустава, придаточных пазух носа, средней зоны лица и пролечено 11 пациентов, что позволило снизить количество осложнений на 10-12% и сократить сроки временной нетрудоспособности на 5%. В МУЗ РБ № 2 г. Одинцово и в МУЗ ЦРБ г. Коломны
внедрена методика хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа, позволяющая снизить количество осложнений у данных пациентов и сократить сроки их стационарного лечения. В ЦГБ г. Жуковского внедрена новая методика лечения и профилактики грибковых синуситов. У пролеченных этим методом 13 больных было достигнуто снижение количества осложнений на 28%. Также в ЦГБ г. Жуковского внедрена усовершенствованная методика хирургического лечения больных с деформациями и атрофией нижней челюсти, пролечено 14 больных, от внедрения получен лечебно-профилактический эффект в виде снижения количества осложнений на 23% и сокращения сроков временной нетрудоспособности в среднем на трое суток. В ЦРБ г. Подольска внедрена в клиническую практику методика дентальной имплантации при атрофии альвеолярных отростков челюстей, позволяющая повысить уровень медицинской реабилитации пациентов с указанной патологией.
В 2016 г. проведено 4 научно-практические конференции Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов в МОНИКИ.
Госпитализация плановых больных в отделение ЧЛХ МОНИКИ проводится через врача кабинета ЧЛХ и хирургической стоматологии КДО и стационара.
Совместно с Минздравом Московской области (указание от 18 марта 2011 г.) разработан порядок госпитализации ургентных больных с челюстно-лице-вой патологией, который заключается в следующем:
• в тех медицинских округах, где есть специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии или межрайонные стационары, ургентные больные с челюстно-лицевой патологией должны госпитализироваться в эти отделения после осмотра челюстно-лицевым хирургом или хирургом-стоматологом;
• в медицинских округах, где нет отделения челюст-но-лицевой хирургии и подготовленных специалистов, ургентные больные с челюстно-лицевой патологией должны госпитализироваться - после осмотра и заключения соответствующих специалистов - на хирургические койки в зависимости от диагноза в отделения травматологии, гнойной хирургии, ЛОР-хирургии, нейрохирургии и общей хирургии;
• при необходимости консультации и/или экстренного хирургического вмешательства, требующих привлечения специалистов отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ или врачей смежных специальностей, вызов этих специалистов должен оформляться через отделение экстренной и неотложной помощи МОНИКИ при обязательном обосновании необходимости вызова за подписью заместителя главного врача по лечебной работе;
• перевод ургентного больного из ЛПУ медицинского округа в МОНИКИ как вышестоящее медицинское учреждение, в частности в отделение ЧЛХ или другие специализированные хирургические отделения института, должен быть строго обоснован по медицинским показаниям, согласован с заведующим (руководителем) отделения или его заместителем и производиться только через приемное отделение;
• специалисты отделения ЧЛХ имеют право решать, госпитализировать ли больного в стационар или же ограничиться оказанием ему необходимой хирургической помощи и консультацией, после чего отправить его на долечивание по месту жительства. Несмотря на достаточное количество коек в ряде
медицинских округов, до настоящего времени важным вопросом остается создание самостоятельных отделений челюстно-лицевой хирургии на базе крупных ЦРБ, т. к. до сих пор больные с тяжелыми воспалительными процессами ЧЛО, осложненных ме-диастинитами, гнилостно-некротической анаэробной флорой, травматическими повреждениями, поступают (в основном в МОНИКИ) из ЛПУ Московской области, не имеющих специализированных коек.
К таким районам относятся Химкинский (мед. округ № 5), Павлово-Посадский, Шатурский (мед. округ № 6), Волоколамский, Истринский, Лотошин-ский, Шаховской (мед. округ № 7), Пушкинский (мед. округ № 8), Дмитровский, Талдомский (мед. округ № 9), Ногинский (мед. округ № 12).
Организация специализированных челюстно-лице-вых стационаров или выделение хирургических коек в медицинских округах, включающих эти районы, позволила бы значительно улучшить специализированную хирургическую помощь больным с травматическими повреждениями и гнойно-септическими процессами в ЧЛО, оказывать ее в кратчайшие сроки на местах.
В 2016 г. на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ прошли курс усовершен-ствования.99 врачей из тех ЛПУ Московской области, где имеются койки, но нет специализированных отделений для челюстно-лицевых больных. Сотрудниками клиники проводится большая организационно-методическая работа и принимается непосредственное, активное участие в аттестации челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов ЛПУ Московской области. В 2016 г. по специальности «челюстно-лицевая хирургия» присвоена 1 высшая категория, по специальности «хирургическая стоматология» присвоено 6 высших и 6 первых категорий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ результатов работы службы оказания помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» наглядно показывает эффективность выработанной
концепции оказания помощи, в том числе и при травме челюстно-лицевой области. Деление территории Московской области на медицинские округа и обеспечение в каждом из них оказания специализированной помощи пострадавшим позволяет значительно повысить качество оказания помощи данной категории пациентов. Приведенные данные указывают на ведущую роль отделения ЧЛХ МОНИКИ в разработке и внедрении алгоритмов оказания медицинской помощи в ЛПУ Московской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков А. А., Неробеев А. И., Никитин А. А. и др. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. «Нормативные документы Стоматологической ассоциации России». 2014.
2. Александров Н. М., Аржанцева П. З. Травмы челюстно-лицевой области. Медицина. 1986; 448 с.
3. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей. МИА.2006; 339 с.
4. Поленичкин А. В. Сравнительная оценка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей лица. Автореф... дис. канд. мед. наук, на правах рукописи. Красноярск. Краснояр. гос. мед. акад. 2008; 22 с.
5. Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. ГЭОТАР-Медиа. 2010; 921 с.
REFERENCES
1. Kulakov A. A., Nerobeev A. I., Nikitin A. A. i dr. Klinicheskiy pro-tokol meditsinskoy pomoschi pri ostroy travme tkaney litsa, golovyi i shei. «Normativnyie dokumentyi Stomatologicheskoy assotsiatsii Rossii». 2014.
2. Aleksandrov N. M., Arzhantseva P. Z. Travmyi chelyustno-litsevoy oblasti. Meditsina. 1986; 448 pp.
3. Belchenko V. A. Cherepno-litsevaya hirurgiya: rukovodstvo dlya vrachey. MIA.2006; 339 pp.
4. Polenichkin A. V. Sravnitelnaya otsenka i obosnovanie hirurgicheskih metodov lecheniya bolnyih s perelomami kostey litsa. Avtoref... dis. kand. med. nauk, na pravah rukopisi. Krasnoyarsk. Krasnoyar. gos. med. akad. 2008; 22 pp.
5. Kulakov A. A., Robustova T. G., Nerobeev A. I. Hirurgicheskaya sto-matologiya i chelyustno-litsevaya hirurgiya. GEOTAR-Media. 2010; 921 pp.
Сведения об авторах:
Никитин Александр Александрович
руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор
Сипкин Александр Михайлович
ведущий научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, заведующий кафедрой ЧЛХ и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ, д-р мед. наук
Ахтямов Дмитрий Вадимович
младший научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Адрес для переписки:
Ул. Щепкина 61\2, Москва 107014, Россия Телефон: +7 (495) 681-5008 E-mail: [email protected]
63
64
Authors
Nikitin Alexander Alexandrovich
Head of the Maxillofacial Surgery Unit, M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI); Laureate of the USSR State Prize, Honored Doctor of the Russian Federation, PhD, Professor
Sipkin Alexander Mikhailovich
Leading Research Fellow at the Maxillofacial Surgery Unit, M. F. Vladi-mirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), Head of the Department of Maxillofacial and Dental Surgery, Faculty of Continuing Medical Education, Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), PhD
Akhtyamov Dmitriy Vadimovich
Junior Research Fellow at the Maxillofacial Surgery Unit, M. F. Vladi-mirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI)
Address for correspondence:
Shchepkina ul., 61/2, Moscow 107014, Russian Federation
Tel.: +7 (495) 681-5008
E-mail: [email protected]
CL
O
LQ -Q
m
X
LLI
O
o
X
X
LU
o
X
LU
