CC BY
13
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
С. В. Лохвицкий, М. В. Цешковский, Е. А. Шерстова, Б. А. Шелихова
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В НЕГОСУДАРСТВЕННОЙ КЛИНИКЕ
ТОО «Клиника проф. С. В. Лохвицкого (Караганда)
Развитие современной хирургии и внедрение достижений научно-технического прогресса в клинику демонстрируют два диалектически противоположных направления - расширение объема и диапазона оперативных вмешательств и снижение их травматичности. В этом плане видеоэндоскопические технологии занимают одно из первых мест наряду с трансплантологией, искусственными органами, микрохирургией.
Со времени первых лапароскопических холецистэктомий E. Muhe (1986) и Ph. Mouret (1988), и лапароскопических аппендэктомий K. Semm (1983) - симультанное удаление червеобразного отростка при гинекологической операции и J. H. Shreiber - лапароскопическая аппенд-эктомия при остром аппендиците, лапароскопическая хирургия, а вслед за ней торакоскопиче-ская, артроскопическая, нейрохирургическая и другие продолжают занимать новые позиции, заменяя открытые операции. Первая лапароскопическая холецистэктомия в Советском Союзе была выполнена Ю. И. Галлингером в 1991 г. [1].
Лапароскопические и торакоскопические операции в ТОО «Клиника проф. С. В. Лохвицкого (Караганда) были впервые выполнены в 2000 г. За этот период выполнены 2 718 видеоэндоскопических операций, в том числе 1 640 холе-цистэктомий, включая 62 операции с вмешательствам на гепатикохоледохе, 27 операций при эхинококковых и непаразитарных кистах и геман-гиомах печени, 112 аппендэктомий, 16 пластик при паховых грыжах, 5 рассечений спаек при острой кишечной непроходимости и 5 удалений перекрученного подвеска сигмовидной кишки, 2 резекции сигмовидной кишки при мегаколоне.
При лапароскопической холецистэктомии по показаниям (механическая желтуха, холедохо-литиаз) выполняли холангиогиографию, холедо-хоскопию, холедохотомию с удалением конкрементов балонными катетерами и дренирование гепатикохоледоха Т-образным дренажом. Конверсия потребовалась в 2,3% от общего количества видеоэндоскопических холецистэктомий. Основными поводами для конверсии были плотный околопузырный инфильтрат, распространявшийся на печеночно-двенадцатиперстную связку, а также аномалии желчных путей.
Как альтернативу лапароскопический хо-лецистэктоми использовали удаление желчного пузыря из минидоступа с набором инструментов «Миниассистент» [6], ранее считая показаниями к этому варианту операции планируемые манипу-
ляции на холедохе, а также сопутствующую серьезную кардиопульмональную патологию, которая могла служить противопоказанием к пневмопери-тонеуму. Сделано 68 таких операций, однако накопление опыта, внедрение в клинику лапароскопических вмешательств на гепатикохоледохе (холедохолитотомия и др.), а также применение аргонперитонеума и отработка выполнения элементов операции при снижения внутрибрюшного давления до 10, 8, иногда до 6 мм рт. ст. позволили предельно ограничить показания к операциям из минидоступа в пользу лапароскопической холецистэктомии.
При панкреонекрозе проведено 10 лапароскопических дренирований парапанкреатиче-ской клетчатки, из них 4 в сочетании с холе-цистэктомией и дренированием гепатикохоледо-ха и у 1 пациента - при алкогольном панкреатите с холецистостомией.
Лапароскопическая аппендэктомия была сделана 112 пациентам. Таким способом экстренно оперируются все больные острым аппендицитом, а также в плановом порядке лица, поступавшие ранее с аппендикулярным инфильтратом. Брыжейку червеобразного отростка коагулировали биполярным пинцетом, аппендикс лигировали импровизированными эндопетлями у основания и удаляли через 10-мм троакар, санировали брюшную полость. Только у 1 пациента при лапароскопической операции по поводу острого гангренозного аппендицита с ретроперитонеальным расположением верхушки отростка последняя была удалена через отдельный малый разрез.
У 6 пациентов при перекруте жирового подвеска и у 14, у которых обследование и динамическое наблюдение не дали возможность исключить «острый живот», лапароскопия позволила избежать лапаротомии.
При паховых грыжах осуществляли ТАРР (трансабдоминальная предбрюшинная пластика) по 1 D. СогЫй [8] полипропиленовыми эндопро-тезами, всего сделано 20 таких операций. Фиксацию эндопротеза осуществляли спиралевидными фиксаторами и отдельными узловыми швами. У 5 пациентов были 2-сторонние грыжи, у 3 - сочетание паховой и бедренной грыж. При этом малые размеры грыжи могли быть незамеченными при выполнении грыжесечения традиционным (открытым) способом, обусловливая сохранение болевого синдрома в послеоперационный период, а в последующей жизни - возможность ущемления.
Показанием к эндовидеохирургии паховых грыж считаем 2-стороннюю локализацию, рецидивы после «открытых» грыжесечений, выполнение симультанных операций в брюшной полости, а также желание пациента, относительным противопоказанием - большие размеры грыжевых ворот в виду отсутствия при этом разницы в продолжительности и травматичности такой операции по сравнению с традиционным доступом.
Выполнено 583 лапароскопические гине-
кологические операции: 71 гистерэктомия (ампутация и экстирпация матки) и миомэктомия, 6 промонтофиксаций c полипропиленовым протезом при пролапсе гениталий, 506 вмешательства на трубах и яичниках - в целом 89% от всех абдоминальных гинекологических операций.
В последнее время в клинике практически все абдоминальные гинекологические операции проводятся лапароскопически, включая повторные вмешательства у женщин, у которых было до З операций в анамнезе. С накоплением опыта противопоказания к подобным операциям заметно сократились. Приобретение морцеллятора позволило выполнить ампутации матки при ее размерах более 12 нед., причем длительность операции увеличивается незначительно. Использование биполярного зажима Robi (фирма «Karl Storz») позволяет проводить тонкую диссекцию тканей при промонтофиксации, а также мобилизовать матку при ее ампутации и гистерэктомии без лигирования сосудов.
Нередкие рецидивы после пластических операций по поводу пролапса гениталий с использованием собственных тканей послужили основанием для проведения у женщин молодого возраста лапароскопической промонтофиксации матки или культи шейки матки полипропиленовой сеткой - выполнены 6 подобных операций с хорошими ближайшими результатами.
Репродуктивный эффект после лапароскопических операций на придатках матки (адгезиолиз, неосальпингостомия, резекция и декортикация яичников), миомэктомия, гистероскопия и гистерорезекция был получен у 64% женщин, оперированных по поводу бесплодия.
Сделана 231 видеоэндоскопическая урологическая операция, из них 67 трансуретральных резекций предстательной железы (ТУРП) и 168 лапароскопических вмешательств: 16 - при кистах почки и 152 - по поводу варикоцеле. Последние, имевшие целью ликвидацию венозного ренотестикулярного рефлюкса, осуществляли путем биполярной коагуляции левой яичковой вены из трех 5 мм троакаров под внутривенным наркозом без миорелаксантов. Это уменьшает травматичность и сокращает время операции [8]. Последние 3 видеэндоскопические операции при кистах почки были выполнены из внебрюшинно-го доступа, что также снижает травматичность операции.
По поводу якобы «рецидива» варикоцеле после сделанной открытой операции типа Ива-ниссевича были оперированы 22 пациента. При этом только у одного из них при лапароскопии и визуализации зоны левой яичковой вены были обнаружены рубцовые изменения, что делало весьма сомнительной вероятность хотя бы частичной эффективности (выполнения лигирова-ния яичковой вены) предыдущей операции у остальных.
Видеоторакоскопические операции проведены 31 пациенту: 27 двусторонних торакоскопи-
ческих симпатэктомий (Т2-Т4) по поводу ладонно -подмышечного гипергидроза и 4 торакоскопии с разделением спаек и плевродезом при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. У всех пациентов с гипергидрозом был получен стойкий положительный эффект [4]. В Областном центре сердечно-сосудистой хирургии М. В. Цешковским были выполнены 10 торакоскопических симпатэктомий при болезни и синдроме Рейно.
При посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) у 7 больных с обширными трофическими изменениями тканей голени в качестве альтернативы операции Линтона-Фельдера выполнили субфасциальную эндоскопическую диссекцию перфорантных вен (SEPS), у 3 из них - в сочетании с одновременной кожной пластикой с благоприятными результатами.
С 2006 г. лапароскопические операции осуществляются в условиях аргонперитонеума. В силу химической инертности, отсутствия ряда отрицательных качеств углекислого газа, а также доступности применение аргонперитонеума имеет очевидные преимущества. Проведенные исследования [7] показали, что это обеспечивает снижение травматичности операционного доступа, то есть отрицательного воздействия пневмо-перитонеума на основные функции организма, в первую очередь - сердечно-сосудистой системы.
Использование аргонперитонеума расширяет диапазон возможностей видеоэндоскопических операций у пациентов с низкими резервами кардиореспираторной системы. Заметно снижается частота и интенсивность болей в надплечьях, характерных для карбоксиперитонеума [3]. При этом стоимость балона с аргоном такая же или несколько ниже, чем с углекислым газом.
Ожирение III-IV степени наблюдалось у 18% оперированных пациентов. Этот опыт подтверждает данные контролируемого исследования О. Э.Карпова и соавт. [2], что лапароскопические операции одинаково безопасны и эффективны у больных с ожирением и без.
При наличии у больного сопутствующей основной абдоминальной патологии варикозной болезни с целью профилактики послеоперационного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии симультанная кроссэктомия осуществляется непосредственно перед лапароскопией (выполнены 42 такие операции, из них при 12 -двусторонние). При повышенной степени риска тромботических осложнений назначали фракси-парин или клексан и подобных осложнений не наблюдалось.
В качестве периоперационной антибиоти-копрофилактики стандартно применяли Цефтри-аксон (это Роцефин и его дженерики - Лендацин, Цефамед, Цеф-З и др.) в дозе 1000 мг, который экскретируется с желчью, создавая достаточно высокую концентрацию антибиотика в зоне вмешательства, а при гангренозном холецистите и околопузырном абсцессе антибиотикопрофилак-тику дополняли Амикацином или Нетромицином
Медицина и экология, 2012, 2
59
и Метронидазолом. Эти препараты использовали также при деструктивном аппендиците.
В целом видеоэндоскопические вмешательства составили 68% всех хирургических и 78% гинекологических операций, выполненных в клинике за этот период, причем по мере освоения и внедрения новых для клиники вариантов (холедохолитотомия, ТАРР пластика при паховых грыжах, лифтинговые операции в гинекологии, SEPS и др.) доля этих операций в клинике увеличивается.
При 5 лапароскопиях, предпринятых при диагнозе острого аппендицита, отсутствие макроскопических признаков воспалительного процесса в червеобразном отростке позволило отказаться от аппендэктомии. Этим лапароскопия выгодно отличается от традиционного «косого переменного разреза», при котором хирург в подобной ситуации, как правило, удаляет неизмененный червеобразный отросток, мотивируя это возможными трудностями в будущем, если у больного возникнет клиника острого аппендицита.
Совершенствовование техники и обеспечение минимальной травматичности видеоэндоскопических операций, рациональная антибиотико-профилактика позволили максимально снизить количество послеоперационных осложнений. Так, гнойных осложнений после видеоэндоскопических оперативных вмешательств за последние 8 лет в клинике не зарегистрировано.
Накопление клинического опыта, появление новых более совершенных и универсальных инструментов, несомненно, способствует расширению объема и диапазона видеоэндоскопических операций, повышает их эффективность.
Таким образом, в хирургической деятельности негосударственного стационара видеоэндоскопические операции заняли ведущее место с
дальнейшей перспективой увеличения их общего количества и внедрения в практику новых вариантов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия [Практич. руководство]. М.; 2004: 66.
2. Карпов О.Э., Авксентьева М.В., Сура М.В. и др. Современные технологии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Эндоскопическая хирургия 2005; 6: 43-50.
3. Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Хамитова И.М. Аргон- и карбоксиперитонеум при эндоскопической холецистэктомии, результаты сравнительной оценки травматичности доступа. Эндоскопическая хирургия 2007; 4: 31-35.
4. Лохвицкий С.В., Цешковский М.В. Торако-скопическая хирургия гипергидрозов. Клиническая медицина Казахстана 2010; 2: 59-62.
5. Лохвицкий С.В., Степаненко Г.А., До В.С. Видеолапароскопическая биполярная коагуляция яичковых вен при варикоцеле. Медицина и экология 2010; 2: 157-159.
6. Прутков М.И. Основы минимально инва-зивной хирургии. Екатеринбург; 2004: 64.
7. Хамитова И.М. Оценка травматичности хирургических доступов при холецистэктомии [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. Астана; 2006: 24.
8. Corbitt J.D. Laparoscopic herniorrhaphy. Surg. Laparosrop. Endosc. 1991; 1: 25-31.
9. Semm K. Advances in pevioscopic surgery (appendectomy). Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 1983; 5 (3): 482-490.
10. Schreiber j.H. Early experience whith laparoscopic appendectomy in women. Surg. Endosc. 1987; 1 (4): 211-216.
Поступила 17.01.2012 г.
S. V. Lokhvitskiy, M. V. Tseshkovskiy, Ye. A. Sherstova, B. A. Shelikhova
EXPERIENCE OF IMPLEMENTATION OF VIDEOENDOSCOPIC TECHNOLOGIES IN PRIVATE CLINIC
This paper summarizes 12 years of experience in the non-state video endoscope surgery clinic: 2718 held surgical, gynecological and urological operations. The accumulation of clinical experience, the emergence of new, more sophisticated surgical instruments enhances the scope and range of videoendoscopic operations.
С. В. Лохвицкий, М. В. Цешковский, Е. А. Шерстова, Б. А. Шелихова
МЕМЛЕКЕТТ1К ЕМЕС КЛИНИКАДА БЕЙНЕЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ТЕХНОЛОГИЯНЫ ЕНГ1ЗУ
Т6Ж1РИБЕС1
Макалада мемлекетпк емес клиникадары бейнеоэндоскопиялык хирургияныч 12 жылдык тэжiрибесi жинакталран: 2 718 хирургиялык, гинекологиялык, урологиялык операциялар етюзшген. Жинакталран клиникалык тэжiрибе, осы заманра сай жача хирургиялык куралдардыч пайда болуы бейнеэндоскопиялык операциялардыч келемi мен диапазонын кечейтуге ыкпал етедг
