CC BY
16
фоцитов в селезенке и лимфатических узлах, они имели широкий ободок цитоплазмы, заполненной прозрачными пенистыми массами.
Почки: макроскопически не имели особых изменений, но были увеличены в размерах, в цитоплазме клеток эпителия канальцев также обнаруживались прозрачные массы.
Сердце - макроскопически не изменено, увеличено в размерах и массе, в цитоплазме кар-диомиоцитов обнаруживались прозрачные массы.
По результатам макро- и микроскопических исследований, заболевания детей О. и Г. можно отнести к острой инфантильной форме
болезни Нимана-Пика, тяжелой форме, закончившейся летально в младенческом возрасте.
Обращают на себя внимание особенности течения заболевания - ранний летальный исход, неполное соответствие морфологии поражения внутренних органов: преимущественно неврологическая форма у больного Г. и нейро-соматическая - у больного О.
ЛИТЕРАТУРА 1. Stocker J. T. Pediatric Pathology /J. T. Stocker, L. P. Dehner. - 2002, V. 724. - 725. - №426. - Р. 178 - 180.
Поступила 16.04.10
R. K. Zhakenova, V. L. Savchenko, L. A. Kuanyshbekova, M. K. Panova NIEMANN-PICK DISEASE
The article is dedicated to rare inherited disease at children, transmitting by autosome-recessive way. Authors described clinical observations and pathologoanatomic changes in inner organs. In literature there aren't them practically. The article can be useful to practical doctors.
Р. К. Жакенова, В. Л. Савченко, Л. А. Куанышбекова, М. К. Панова НИМАН-ПИК АУРУЫ
Макала аутосомды-рецессивтк жолмен бершетш балалар арасындары тукым куалаушы сирек ауру тYрiне арналран. Авторлар шю органдардьщ клиникалык байкауын жэне патологиялык-анатомиялык ез-герктер^ сипаттаран. Бул туралы мэлiметтер эдебиетте жок. Сондыктан макала практикалык дэр^ерлер Yшiн мачызды болып табылады.
С. В. Лохвицкий, Г. А. Степаненко, В. С. До
ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ БИПОЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ЯИЧКОВЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
ТОО «Клиника профессора С. В. Лохвицкого» (Караганда)
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика. Наиболее часто вари-коцеле имеет левостороннюю локализацию. Особый интерес варикоцеле представляет в связи с неблагоприятным влиянием на сперматогенез, что, как следствие, может привести к бесплодию [5]. Причинами варикоцеле чаще является сужение левой почечной вены, в которую впадает левая яичковая вена вследствие так называемого аортомезентериального пинцета, когда происходит сдавление яичковой вены между верхней брыжеечной артерией и аортой, при нефроптозе, а также при стенозе почечной вены [3]. Варикоцеле может быть причиной олигоспермии, вплоть до азооспермии при двустороннем варикоцеле [2].
Основным методом хирургического лечения варикоцеле считается перевязка яичковых вен, имеющая целью ликвидацию венозного ренотестикулярного рефлюкса - операция Ива-ниссевича [3], которую в настоящее время чаще выполняют путем лапароскопии [2, 4].
Традиционно прекращение ретроградного кровотока по яичковым венам достигают пу-
тем лигирования или клипирования этих вен. Упрощение техники операции и снижение трав-матичности лапароскопической операции может быть достигнуто путем окклюзии яичковых вен с помощью ультразвукового скальпеля «Ethicon», что было проведено у 56 больных [4].
С 2004 г. в нашей клинике при варикоце-ле проводятся лапароскопические операции. Обследование у всех пациентов включало УЗИ органов мошонки с пробой Вальсальвы и почек с допплерографией почечных сосудов.
В 2004-2010 гг. оперированы 147 пациентов в возрасте от 14 до 36 лет. Варикоцеле II степени было у 65 пациентов, III степени у 82. У 6 больных имелось двустороннее варикоцеле. В спермограммах у 65 больных отмечалась асте-нозооспермия, более выраженная при двустороннем варикоцеле, что и послужило поводом для пересечения яичковых вен справа при I степени варикоцеле.
20 больных оперированы нами по поводу рецидива варикоцеле. Во время лапароскопии при рецидиве варикоцеле обнаруживался оставшийся не перевязанным во время предыдущей операции один или два венозных ствола, которые в условиях сохраняющегося обратного кровотока по этим яичковым венам трансформировались и расширялись, обусловливая рецидив. Однако при этом только у 1 пациента были обнаружены рубцовые изменения в зоне яичковых сосудов, свидетельствующие о ранее проведенном вмешательстве, у остальных признаков хирургического действия в этой зоне не было.
При проведении лапароскопических операций предпочтение отдается эндотрахеально-му наркозу или перидуральной анестезии, которые мы использовали ранее. Внутривенный наркоз при лапароскопических операциях может применяться для обезболивания кратковременных плановых операций у молодых пациентов без сопутствующей патологии [1].
С 2009 г. в нашей клинике операции по поводу варикоцеле проводятся под внутривенным наркозом с сохранением спонтанного дыхания. Скорость инсуфляции газа в брюшную полость при внутривенном наркозе не должна превышать 2 л/мин. При более интенсивном раздувании брюшной полости возможно возникновение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанных с тем, что организм пациента не успевает адаптироваться к изменению внутрибрюшного давления.
Внутривенный наркоз при лапароскопических операциях по поводу варикоцеле является достаточно эффективным и безопасным средством анестезиологической защиты при относительной его дешевизне в сравнении с другими видами обезболивания и более простым в исполнении по сравнению с интубационным наркозом или перидуральной анестезией. При этом следует учитывать, что за счет отсутствия полной релаксации передней брюшной стенки при внутривенном наркозе объем свободного пространства в брюшной полости после инсуфляции меньше, чем при традиционных видах анестезии. Однако это не создавало технических трудностей и не увеличивало длительность операции по поводу варико-целе.
До 2009 г. мы использовали следующую методику операции. Инсуфляция СО2 или аргона до 12 мм рт. ст после пункции брюшной полости по Верешу под пупком. Троакар 10 мм устанавливали в параумбиликальной области и два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях. Рассекали брюшину на 2-2,5 см от внутреннего пахового кольца, выделяли яичковые вены. Важным моментом является отделение от вен яичковой артерии и лимфатических сосудов с сохранением последних. После выделения вен проводили смену 10 мм лапароскопа на 4,5 мм,
S. V. Lokhvitski, G. A. Stepanenko. V. S. Do VIDEOENDOSURGICAL BIPOLAR COAGULATION
который устанавливали через подвздошный порт, а через 10 мм в пупочный порт вводили клипапликатор. Вены клипировали двумя клипсами и между ними пересекали.
С 2009 г. мы выполняем операции по поводу варикоцеле под внутривенным наркозом с использованием трех 5 мм троакаров. Яичко-вые вены выделяют обычным способом, а затем проводят биполярную электрокоагуляцию и пересечение вен. Биполярной коагуляции вполне достаточно для окклюзии и пересечения яичковых вен диаметром до 3-4 мм (вены большего диаметра мы не встречали), при этом исключено повреждение соседних тканей.
Данная методика сократила время операции до 10-15 мин. Использование 5 мм. троакаров исключает возникновение так называемых троакарных грыж. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. В целом подобный вариант обезболивания и хирургической техники обеспечивает определенное снижение травматичности и времени вмешательства, а также экономический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций в гинекологии /В. В. Щепа-тов, Ю. В. Земсков, Н. М. Мазурская, А. А. Попов //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - №3. - С. 94 - 97.
2. Кадыров З. А. Видеоэндоскопическое лиги-рование внутренних яичковых вен при двухстороннем варикоцеле /З. А. Кадыров, Х. С. Ишона-ков, Н. А. Савицкий //Урология. - 2007. - №4. -С. 54 - 59.
3. Лопаткин Н. А. Варикоцеле //Руководство по урологии. - Т. 2., М.: Медицина, 1998. - С. 207 - 219.
4. Опыт применения ультразвукового скальпеля «Е^соп» при лапароскопической резекции внутренней яичковой вены у пациентов с варикоцеле /И. В. Нелюбов, Г. А. Сидоров, Н. И. Ма-рухно и др. //Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2010. - №1. - С. 20 - 21.
5. Пугачев А. Г. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие /А. Г. Пугачев, В. В. Евдокимов, В. М. Ерасова //Урология и нефрология. - 1995, №2. - С. 34 - 35.
OF TESTICULAR VEINS WITH VARICOCELE
The article shows the experience of videoendosurgical testicular veins transaction at 147 patients with varicocele of different degree in our clinic. There is a description and comparison of two modifications of this operation. In the first case the operation was conducted with endotracheal or epidural anesthesia using a 10 mm trocar and two 5 mm trocars. Testicular veins were clipped with use of a clip applicator and were transected between the clips. At this it was necessary to change the 10 mm laparoscope to the 4.5 mm one.
In the second version the operation was conducted with the intravenous anesthesia using three 5mm trocars, veins were transacted after bipolar coagulation. In this variant, the operation time was reduced to 10-15 minutes. Application of 5 mm trocars excludes the appearance of so-called trocar hernia. There were not intraoperative or postoperative complications.
С. В. Лохвицкий, Г. А.Степаненко, В. С. До
ВАРИКОЦЕЛЬЕ КЕЗ1НДЕ Ж¥МЫРТЦА ТАМЫРЫНЬЩ БЕЙНЕЭНДОХИРУРГИЯЛЬЩ ИОПОЛЯРЛЫК КОАГУЛЯЦИЯСЫ
Макалада клиникада жаткан 147 пациентщ жумыртка тамырыныч бейнеэндохирургиялык киылы-сыныч тэжiрибесi кврсетiлген. Осы операцияныч екi модификациясы езара салыстырылып жэне сипат-талып кврсетiлдi. Операцияныч бiрiншi тYрiнде операция бiр 10 мм жэне ею 5 мм троакарларды пайдалану аркылы эндотрахеалды немесе эпидуральды анестезияны пайдалану аркылы етл. Жумыртка тамыры клипапликатордыч квмегiмен бектлген жэне клипсалардыч арасында киылыскан. Осыран байланысты 10 мм лапароскопты 4,5 мм-ге ауыстырура тура келдi.
Операцияныч екiншi нускасында операция уш 5 мм троакарларды пайдалану аркылы тамыр шне анестезия салу егу аркылы жасалды, тамырлар биполярлык коагуляциядан кешн киылысты. Операцияныч осы нускасында операция уакыты 10-15 минутка кыскарды. 5 мм троакарларды пайдалану троакарлы грыжаны болдырмайды. Интраоперациялык жэне операциядан кейшп аскынулар болран жок.
Н. О. Мусин, Г. И. Дош, М. С. Аменов, А. Б. Джумашева, И. Е. Пята
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Областной медицинский центр (Караганда), Осакаровская ЦРБ
При многих патологических состояниях больные отказываются от еды, исчезает аппетит, а в хирургической практике из-за поражения желудочно-кишечного тракта или послеоперационного пареза кишечника естественное питание становится невозможным. В этих случаях следует прибегнуть к парентеральному питанию (ПП).
Целью настоящего исследования явилось изучение ПП в отделении реанимации и интенсивной терапии. В задачи исследования входило: анализ пП по составу ингредиентов; оценка эффективности ПП по энергообеспечению; выявление ошибок при ПП.
Для решения поставленных задач исследовали истории болезни 42 больных в возрасте от 16 до 73 лет, которым проводили полное ПП, когда все ингредиенты вводили только внутривенно. В большинстве случаев (36 больных) ПП проведено после операций на органах брюшной полости. У 6 больных ПП требовалось в связи с парезом кишечника при черепно-мозговой травме, инсульте, сепсисе [1, 2].
Анализ показал, что сбалансированная (скандинавская) система ПП, когда использовали углеводы, белки и жиры, имела место у 36 больных. Основным условием для проведения данной системы ПП явилось наличие препаратов для ПП, т.е. растворов глюкозы, смеси аминокислот и жировых эмульсий.
Самым доступным препаратом был раствор глюкозы. Для ПП использовали 10%, 15%, 20% и 40% растворы. В качестве белка использовали растворы кристаллических аминокислот (альвезин, инфезол, аминоплазмаль). В качестве жира применяли жировые эмульсии (20% интра-липид, 20% липофундин, липовеноз). Основным энергетическим материалом при Пп служили
растворы глюкозы (1 г глюкозы дает 4 ккал энергии) и жировые эмульсии (1 г жира дает 9,3 ккал). Калории, которые дают белковые препараты, не учитывали в общем объеме энергии, так как они уходили на синтез белка из аминокислот.
Так как единовременное введение всех ингредиентов более предпочтительно, то все растворы (глюкозы, жировых эмульсий и аминокислот) вводили параллельно в трех системах. Растворы глюкозы вводили круглосуточно, а растворы жиров и белков - в течение 5-6 ч.
У 6 больных (из-за отсутствия в тот период жировых эмульсий) использовали систему гипералиментации, когда основным источником энергии служили растворы глюкозы. При этом постепенно увеличивали концентрацию глюкозы, начиная с 10%, затем подключали 15%, 20%, 25%, 30% растворы и в течение двух суток переходили на 40% раствор.
Система гипералиментации требует большего напряжения адаптационных механизмов, нередко (3 больных) она приводила к гликозу-рии, и поэтому приходилось переходить на менее концентрированные растворы глюкозы, что, естественно, не обеспечивало энергетические потребности организма.
Энергетические потребности находятся в прямой зависимости от энергозатрат, которые зависят от тяжести патологии, т. е. истинный расход энергии превышает основной обмен. Основной обмен составлял в среднем (по уравнению Харриса-Бенедикта) 25 ккал/кг/сутки. У большинства больных суточная потребность в энергии составляла в среднем 2000-2500 ккал, а у некоторых (6 больных) - 3000-3500 ккал.
Анализ энергообеспеченности при ПП показал, что при использовании 20% раствора глюкозы 1300 мл (1000 ккал), 10% интралипида -500 мл (550 ккал) и инфезола 1000 мл больной массой 70 кг получал 1550 ккал, а при использовании 20% интралипида (1100 ккал) вместе с 20% глюкозой (1000 ккал) - 2100 ккал. То есть в большинстве случаев (36 больных) энергообеспеченность была достаточной.
При проведении ПП выявлены следующие ошибки:
