CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF НЕМАТОLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; ТОМ69; №2 |
Абрамова Т. В., Мангасарова Я. К., Селиванова Д. С., Пшеничникова О. С., Абдурашидова Р. Р., Сурин В. Л.
ИССЛЕДОВАНИЕ МУТАЦИОННОГО СТАТУСА ГЕНОВ B2M И CD58 У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОИ МЕДИАСТИНАЛЬНОИ В-КЛЕТОЧНОИ
КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ
ФГБУ «НМИЦ гематол
Введение. Белки Ь2т и с^58 участвуют в иммунном распознавании опухолевых клеток двумя важными звеньями клеточного иммунитета, а именно цитотоксическими Т-лимфоцитами и МК-клетками. Дефекты генов, кодирующих данные белки, приводят к неспособности иммунной системы выполнять присущие ей в норме защитные функции. Наряду с другими генетическими нарушениями это может играть важную роль в патогенезе первичной медиастинальной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ПМВКЛ).
Цель работы. Определить частоту встречаемости мутаций в генах В2М и СБ58 и их влияние на патогенез и результаты терапии у пациентов с ПМВКЛ.
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включено 49 больных ПМВКЛ (9 муж., 40 жен.) в возрасте от 20 до 60 лет (медиана 30), наблюдавшихся в НМИЦ гематологии с 2007 по 2023 г. В качестве первой линии терапии курсы В-ОА-ЕРОСН получили 42 (85,4%), В-тКНЬ-ВЕМ-90 - 7 (14,6%) больных. После индукционной терапии общий оптимальный ответ достигнут у 43 (87,8%) пациентов. Рецидив/прогрессия диагностированы у 13 (26,5%) больных. Медиана наблюдения 44,5 (2,7—52,3) мес. Исследовали образцы ДНК, выделенные из опухолевых биоптатов. Мутации в генах В2М и СБ58 определяли методом секвенирования по Сэнгеру. Анализ ЭТК-локусов, ближайших к В2М, проводили методом ПЦР с использованием оригинального набора праймеров с последующим фраг-ментным анализом ПЦР-продуктов.
Результаты и обсуждение. Соматические мутации в гене В2М были выявлены в опухолевых клетках 30 пациентов (61,2%). При этом
огии» Минздрава России
в 27 случаях наблюдались очевидно патогенные вариации — нарушение стартового кодона ATG, нонсенс-мутации или мутации со сдвигом рамки считывания. Масштабная делеция одного из аллелей гена В2М была показана при помощи анализа ближайших к нему STR-локусов для 4 пациентов. Из 12 пациентов, для которых предполагалось полное отсутствие нормального аллеля, прогрессия заболевания была диагностирована только у двоих. Соматические мутации в гене CD58 обнаружены в опухолевых клетках 18 пациентов (36,7%). В 11 случаях это были очевидно патогенные варианты. Отсутствие нормального аллеля предполагалось для 3 пациентов и, во всех этих случаях наблюдалась прогрессия заболевания. Интересно отметить, что 10 вариаций в гене В2М и 4 вариации в гене CD58 пришлись на стартовый кодон ATG, причем замены затрагивали любую из трех его позиций. Сходная картина наблюдалась для донорного сайта сплайсинга гена CD58 (с.70+5 G>N), где замена гуанина встретилась 6 раз. Возможно, это свидетельствует о существовании механизма таргетного мутагенеза ¿n pipo.
Заключение. Частоты мутаций в генах В2М и CD58 при ПМВКЛ по нашим (61,2 и 36,7% соответственно) и недавно опубликованным данным (36,4 и 36,4, Donzel et al., 2023) значительно превышают аналогичные показатели для ДВККЛ (8—17% для В2М и 4—5% для CD58, Cao et al., 2016; Oin et al., 2023). Высокая частота вовлечения стартовых кодонов обоих генов и пятого положения в интроне 1 гена CD58, вероятно, указывает на существование особого механизма таргетного мутагенеза ¿n pipo. Отсутствие нормального аллеля гена CD58, возможно, следует рассматривать в качестве неблагоприятного фактора прогноза для пациентов с ПМВКЛ.
Абрамова А. В., Фидарова 3. Т., Михайлова Е. А., Лучкин А. В., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н. ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Апластическая анемия (АА) — это редко встречающееся заболевание системы крови, которое характеризуется тяжелой костномозговой недостаточностью с истощением пула гемопоэтиче-
ских стволовых клеток, развитием аплазии костного мозга и появлением панцитопении. Беременность при АА может сопровождаться развитием тяжелых осложнений,угрожающих как матери, так и плоду. Ведение беременных женщин с АА представляет собой сложную задачу как для гематологов, так и для врачей смежных специальностей.
Цель работы. Проанализировать особенности ведения больных АА с беременностью на разных этапах течения заболевания (дебют, ремиссия, рефрактерность).
Материалы и методы. В период с 2012 по 2023 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России наблюдалось 16 беременных женщин с АА. Медиана возраста на момент диагностики АА составила 25 лет (18—33 года). С нетяжелой АА (НАА) было 11 больных, с тяжелой АА (ТАА) - 5.
Результаты и обсуждение. У 6/16 больных диагноз АА впервые былустановлен на фоне беременности. Медиана срока гестации составила 21 неделю (8—35 недель). Из них двоим (в табл. № 4, 5) больным с 21-22-й недели была назначена терапия ЦСА 5 мг/кг/сутки до родо-разрешения, на фоне которой отмечалосьуменьшение трансфузионной
зависимости. Троим (срок более 32 недель) сразу было выполнено экстренное родоразрешение и далее проведен курс АТГ (в табл. № 1-3). Одной больной проводились трансфузии компонентов крови до ро-доразрешения (в табл. № 6). У 7/16 беременность наступила на фоне полной ремиссии после терапии АТГ и ЦСА (медиана ремиссии 7 лет). Из них у 2 больных со сроком ремиссии 9 мес. развился рецидив (на фоне терапии ЦСА), а у 1 больной со сроком ремиссии 13 лет — умеренная цитопения с последующем восстановлением показателей крови после родоразрешения. У 2/16 беременность наступила в состоянии рефрактерного течения АА и ведение беременности проводилось на трансфузионной поддержке компонентами крови. У1/16 — во время прогрессии АА-ПНГ синдром (проводилась терапия экулизумабом). В итоге у 15/16 родились здоровые дети. Выполнен один аборт на ранних сроках (12 нед.), ввиду развития рецидива АА на фоне проводимой терапии ЦСА. Одна больная погибла в результате развития тяжелых инфекционных осложнений на фоне рефрактерного к ИСТ течения ТАА (в табл. № 1). Родоразрешение преимущественно проводилось путем операции кесарева сечения. Естественные роды были у женщин в полной ремиссии, снятых с терапии.
Заключение. Планировать беременность уже с установленным диагнозом АА необходимо в состоянии длительной полной ремиссии и отмены ИСТ. В таком случае можно избежать развития рецидива
Таблица. Больные А А, у которых диагноз был впервые установлен на фоне беременности
Больная Возраст (лет) Форма тяжести Цитопения развилась на сроке гестации (нед.) Срок гестации на момент установки диагноза АА (нед.) Терапия во время беременности до родоразрешения Родоразрешение на сроке (нед.) Терапия после родоразрешения Результат терапии
№ 1 29 ТАА 14 23 Трансфузии 34 АТГ Смерть
№2 27 НАА 20 22 Трансфузии 36 АТГ+ЦСА Ремиссия
№3 29 ТАА 35 35 Трансфузии 35 АТГ+ЦСА Ремиссия
№4 29 НАА 11 20 Трансфузии+ЦСА 33 ЦСА Отсутствие трансфузионной зависимости
№5 29 НАА 8 16 Трансфузии+ЦСА 38 ЦСА Отсутствие трансфузионной зависимости
№6 33 НАА 11 25 Трансфузии 38 Не проводилась Отсутствие трансфузионной зависимости
При л о ж ен и е 1
заболевания. В нашей когорте больных среди женщин в полной длительной ремиссии АА беременность протекала без осложнений, а рецидив возник у больных с коротким периодом ремиссии. Терапия ЦСА после 21—22 недели может снизить потребность в трансфузиях до родоразрешения. Необходим индивидуальный подход к каждой
беременной больной с АА, требующий слаженной работы мультидис-циплинарной команды врачей, для обеспечения оптимальной транс-фузионной поддержки, а также с целью учета клинических особенностей и характеристик (включая акушерские, гинекологические) в каждом случае.
Азимова М. X., Буланов А. Ю., Костин А. И., Дмитриева М. А., Клычникова Е. В. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
Введение. Практика многопрофильных стационаров скорой помощи характеризуется стремлением клиницистов максимально быстро компенсировать тромбоцитопению у больных трансфузией концентратами тромбоцитов (КТ). Однако при ряде форм тромбоци-топений трансфузии будут неэффективны (иммунная тромбоцитопе-ния), не нужны (ЭДТА-ассоциированная тромбоцитопения) и опасны (гепарининдуцированная тромбоцитопения, тромботические микроангиопатии). Согласно существующим рекомендациям, любое не объяснимое выявленным заболеванием или патологическим состо-янием снижениеуровня тромбоцитов требует обследования и дифференциальной диагностики [Lin J., 2015; Harrison P., 2001].
Цель работы. Оценить частоту выявления тромбоцитопений, характеризующихся ограниченными показаниями для переливания КТ (ГИТ, ИТП, ЭДТА-ассоциированная тромбоцитопения, ТМА) в практике многопрофильного стационара.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ выявленных причин тромбоцитопений, среди больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с января по октябрь 2023 года.
Результаты и обсуждение. За анализируемый период пролечено 43988 больных. Пациентов с тромбоцитопенией (число тромбоцитов в периферической крови менее 150х109/л) — 8259. Из них: с количеством тромбоцитов в периферической крови от 0 до 20х109/л — 544 человека, от 21х109 до 50х109/л - 2098, от 51х109 до 100х109/л - 5617
больных. Подозрение на ГИТ на основании шкалы 4Ту 98 пациентов, подтвердилось выявлением специфических антителу 11. Это составило 0,05% от всех больных, получивших гепарины (я=20615). Время вы -явления тромбоцитопении от начала гепаринотерапии в среднем 16,8 дня (6—38 дней). По клиническим данным тромботические осложнения наблюдались в 81,8% (я=9) случаев, в 36,3% (п=4) имела место тромбоцитопеническая кровоточивости. В качестве альтернативного антикоагулянта в 5 случаях был применен фондапаринукс натрия, ав 6 случаях — ривароксабан. Все случаи ГИТ впервые выявленные. ЭДТА-ассоциированная тромбоцитопения заподозрена у 13 больных, подтвердилась в 3 случаях, что составило 0,03% от количества пациентов с тромбоцитопениями и 0,006% случаев от количества пролеченных больных. При стандартном определении количества тромбоцитов в пробе крови в пробирке с ЭДТА число тромбоцитов составило (1-3)х109/л. При пересмотре в пробе крови в пробирке с цитратом натрия — (120—233)х109/л). Выявленная тромбоцитопения у 1 пациента была обусловлена сопутствующей патологией — ИТП, по поводу которой наблюдалсяу гематолога и получал терапию.
Заключение. Особые формы тромбоцитопений, требующие настороженности трансфузиолога при определении показаний к заместительной трансфузионной терапии не являются случайными и встречаются регулярно в практике многопрофильного стационара скорой помощи.
Алешина О. А., Котова Е. С., Исинова Г. А., Васильева А. Н., Фидарова 3. Т., Лукьянова И. А., Троицкая В. В., Гальцева И. В., Двирнык В. Н., Обухова Т. Н., Судариков А. Б., Чабаева Ю. А., Куликов С. М., Паровичникова Е. Н.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПИЛОТНОЙ ФАЗЫ ОДНОЦЕНТРОВОГО ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «ОЛЛ-2016т» ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Рк-НЕГАТИВНЫМИ ОСТРЫМИ ЛИМФОБЛАСТНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Результаты исследования «ОЛЛ-2016» продемонстрировали, что персистенция ЖОБ после окончания индукционной терапии является самым значимым фактором неблагоприятного прогноза по данным многофакторного анализа, причем как для В-, так и Т-клеточного ОЛЛ. Был разработан протокол, который включил в схему терапии таргетные препараты, применение которых направлено на более быструю редукцию остаточного химиорези-стентного опухолевого клона. Для В-ОЛЛ таким препаратом является блинатумомаб и в схему терапии включен 1 курс консолидации. Для Т-ОЛЛ препарата зарегистрированного для данного показания нет, но по данным литературы и предшествующего опыта центра, была показана эффективность при персистенции ЖОБ применении ингибитора BCL2 в сочетании с химиотерапией.
Цель работы. Оценить результаты терапии по протоколу «ОЛЛ-2016т» для взрослых пациентов Ph-негативными ОЛЛ.
Материалы и методы. С 04.2022 начато исследование «ОЛЛ-2016т» в ФГБУ «НЖИЦ гематологии» МЗ РФ. Основные модификации протокола «ОЛЛ-2016»: 1) пациентам с ЕТР Т-ОЛЛ терапия проводится с включением венетоклакса 400 мг в сутки на всех этапах терапии. Этой группе больных показано выполнение алло-ТГСК в ранние сроки после достижения ЖОБ-негативной 1-й ПР; 2) пациентам с персистенцией ЖОБ в 1ПР на 70-й день протокола предусмотрено проведение 1 курса блинатумомабом при ВОЛЛ/ЛБЛ и цикла терапии венетоклаксом в сочетании с химиотерапией (56 дней по 400 мг в сутки на фоне продолжения консолидации I, II, III) при Т-ОЛЛ/ ЛБЛ. В исследование на 11.2023 включено 33 пациента с ОЛЛ:
16 (49%) В-ОЛЛ, 15 (45%) ТОЛЛ/ЛБЛ (3 ЕТР) и 2 (6%) СФОЛ (ЕТР/
миело). Клинические характеристики пациентов: медиана возраста 29 лет (18—53 года), м/ж= 17/16 (51%/49%), нейролейкемия 5 (15%) пациентов, экстрамедуллярные очаги 11 (33%) (из них 4 ЛБЛ). Жедиана наблюдения составила 10 месяцев (1—17). Статистическая обработка данных проводилась с помощью SAS.
Результаты и обсуждение. Ранней летальности на терапии не за -регистрировано. Частота достижения ПР 94% (31 из 33). Первично-рефрактерное течение заболевания констатировано у 1 (3%) (TIII-ОЛЛ), у 1 пациента с BI ОЛЛ, протекающего с ЖЬЬ, произошла смена фенотипа после 1 курса индукции и он был снят с протокола и продолжил лечение по программам для ОЖЛ. Из 28 пациентов, достигших ПР и этапа 70-й день по протоколу, имели ЖОБ 8 (29%) пациентов (6 В-ОЛЛ, 2 Т-ОЛЛ). Ни один пациент с ЕТР вариантом не имел персистенцию ЖОБ на д. 70. ОВ и БРВ при медиане наблюдения Юмесяцев составила 100% соответственно, в группе с персистенцией ЖОБ событий также не отмечено. Все 8 пациентов с персистенцией ЖОБ после применения таргетной терапии имели ответ в виде достижения ЖОБ-негативности. Всем пациентам с ЕТР вариантом ОЛЛ в сроки первые 6 месяцев терапии была выполнена алло-ТГСК.
Заключение. Пилотная фаза исследования «ОЛЛ-2016т» демонстрирует высокую эффективность применения терапии, направленной на быструю редукцию остаточного опухолевого клона. Полученные результаты как по эффективности, так и по безопасности позволяют инициировать данный протокол в рамках
