CC BY
40
© В.Ю. Муравьев, А.И. Иванов, А.П. Максимов, М.Р. Ясиева, И.Б. Кормушина, 2017
УДК 616.24-006.66-072.1
опыт применения сочетанного метода рентген-ассистированной бронхоскопии для морфологической верификации периферического рака легких
В.Ю. Муравьев1-3, А.И. Иванов1-3, А.П. Максимов1, М.Р. Ясиева1, И.Б. Кормушина1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
3Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
experience of application of the combined method of x-rays-assisted bronchocopy for morphological verification of peripheral lung cancer
V.Yu. Muravev1-3, A.I. Ivanov1-3, A.P. Maksimov1, M.R. Yasieva1, I.B. Kormushina1
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 3Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan
Максимов Александр Петрович — врач-эндоскопист, врач-рентгенолог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-70, +7-905-377-66-57, e-mail: [email protected] Maksimov A.P. — endoscopist, radiologist of the Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-70, +7-905-377-66-57, e-mail: [email protected]
реферат
Цель работы — оценить результаты применения сочетанного метода рентген-ассистированной бронхоскопии с целью морфологической верификации патологического процесса у пациентов с подозрением на периферический рак легких в условиях эндоскопического отделения РКОД МЗ РТ.
Использовалась техника рентгенологического контроля положения эндоскопических инструментов во время забора биопсии при бронхоскопии для морфологической верификации процесса у 142-х пациентов с подозрением на периферический рак легкого.
В 79 случаях удалось добиться морфологической верификации по результатам бронхоскопии. В 33 случаях не удалось получить морфологическую верификацию. Диагноз рака легкого впоследствии был снят у 30 человек. Таким образом, в группе пациентов из 112 человек со злокачественным процессом удалось подтвердить диагноз в 79 случаях (70,5%).
Применение данного метода позволило эффективно произвести забор материала для морфологического исследования у пациентов с подозрением на периферический рак легкого.
Ключевые слова: периферический рак легкого, периферические образования легкого, рентген-ассистированная бронхоскопия.
Abstract
The aim of the study is to evaluate the results of fluoroscopy-guided bronchoscopy for morphological verification of diagnosis, among patients suspicious for peripheral lung cancer in Tatarstan Cancer Center.
Fluoroscopy-guided bronchoscopy with biopsy was performed among 142 patients with suspicion for peripheral lung cancer. In 79 cases among 142 patients morphological verification was achieved after fluoroscopy-guided biopsy. In 33 cases morphological verification wasn't achieved after bronchoscopy. Diagnosis of lung cancer was withdrawn for 30 patients. Thus, among patients with lung cancer, the diagnosis was confirmed in 79 cases (70.5%).
Fluoroscopic-guided bronchoscopy is an effective method for morphological verification for patients with suspicion for peripheral lung cancer.
Key words: peripheral lung cancer, peripheral pulmonary lesion, fluoroscopy-guided bronchoscopy.
Введение
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан рак легкого занимает 3 место (9,9%). В структуре смертности от онкологических заболеваний — 1 место (17,1%).
Как и в случае с любой другой злокачественной патологией, лечение наиболее эффективно при выявлении патологии на ранних стадиях. Однако для выбора оптимальной тактики необходима морфологическая верификация процесса. Именно поэтому диагностика периферических образований легких является сложной задачей.
Периферическое образование легкого представляет собой очаг, расположенный в легочной ткани, выявленный по данным рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки.
Признаки образования должны соответствовать следующим характеристикам:
— Образование должно быть относительно четко дифференцированным;
— Окружено (хотя бы частично) легочной тканью;
— Быть округлой формы.
Отдельно выделяются так называемые солитар-ные легочные узелки — это патологический процесс, при котором в легком определяется очаг менее 3 см, а также отсутствуют признаки ателектаза и лимфоаде-нопатии средостения.
Во всех остальных случаях такие очаги относятся к группе периферических образований легкого [7].
Помимо периферических образований легких можно столкнуться с большим количеством изменений на рентгенограмме или КТ таких как, например, инфильтративные поражения легких, при которых возникает подозрение на злокачественный процесс. В таких ситуациях рентгенологическая картина неспецифична и может соответствовать различным но-зологиям, что, в свою очередь, также требует морфологической верификации для установки диагноза.
Перечисленные выше изменения могут соответствовать множеству различных нозологий, но наиболее распространенными вариантами являются:
— Злокачественные новообразования (первичный рак легкого, метастатическое поражение);
— Доброкачественные опухоли (гамартома);
— Туберкулез легких;
— Воспалительные изменения, фиброз.
В каждом случае возникает потребность проведения бронхологического исследования.
Вне зависимости от рентгенологической картины, очень часто врач-эндоскопист при проведении бронхоскопии сталкивается с эндоскопической картиной нормального трахеобронхиального дерева. Конечно, можно встретить широкий спектр доброкачественной патологии, к которому относятся:
— Аномалии строения;
— Бронхиты разной степени выраженности;
— Инородные тела и т.д.
Однако, как правило, не удается найти никаких признаков, которые могли бы объяснить рентгенологическую картину. Связано это с тем, что возможности гибкой бронхоскопии ограничены осмотром трахеи и бронхов 4-6 генерации. По данным Лукомского Г.И. и соавторов, при проведении гибкой бронхоскопии удается осмотреть все (100%) бронхи 4 порядка, 86% — бронхов 5 порядка, 56% — 6 порядка [3].
Хотя в источнике не указывается диаметр бронхо-скопа, с помощью которого проводилось исследование.
Одной из основных задач бронхологического обследования является получение материала для морфологического исследования и постановки диагноза, как минимум — получить цитологический материал и дифференцировать мелкоклеточный рак легкого от немелкоклеточного.
Существуют несколько вариантов проведения такого исследования:
Первый вариант — это проведение классической, диагностической бронхоскопии гибким эндоскопом с забором материала из предполагаемой проекции образования (БАЛ, щетка, щипцы). При этом врач должен тщательно проанализировать данные лучевых методов исследования и далее, во время бронхоскопии, в режиме реального времени, сопоставить рентгенологические и эндоскопические данные, и предположить, какие из видимых бронхов отходят в проекцию образования. Далее необходимо произвести забор материала из целевого бронха. Достоинство данной методики состоит в наименьшей, по сравнению с другими методами, стоимости. Более того, это единственный способ получить морфологическую верификацию при отсутствии в отделении рентгенологического и ультразвукового оборудования. Недостатком же является невысокий процент ве-
рификации — в данной ситуации он составляет около 40%, а в отдельных случаях близок к нулю [6].
На сегодняшний день наиболее перспективным и передовым направлением бронхоскопии является второй рассматриваемый вариант — эндобронхиаль-ный ультразвук.
Методика исследования заключается в проведении ультразвукового мини-зонда в целевой бронх через инструментальный канал эндоскопа, после чего производится сканирование для определения локализации патологического очага. Данную методику отличает достаточно высокая эффективность, хотя данные различных отечественных и зарубежных авторов разнятся в диапазоне от 46 до 77% [2, 4, 5]. С другой стороны данную методику отличает высокая стоимость оборудования.
Третий вариант исследования — это бронхоскопия с одновременной рентгенологической визуализацией. Учитывая наличие в РКОД МЗ РТ необходимого оборудования, а именно передвижного рентгенаппа-рата с С-дугой, нами был выбран данный метод.
Материал и методы
В исследуемую группу вошли 142 пациента, из них мужчины — 98, женщины — 44.
В данную группу вошли пациенты, которые соответствовали следующим критериям:
— Выявленные по данным лучевых методов исследования (рентгенография и КТ ОГК) периферические образования легких и солитарные легочные узелки;
— Изменения в легочной ткани (участки инфильтрации, ателектазы, затяжные пневмонии, полости распада), выявленные по данным лучевых методов исследования, при которых возникло подозрение на злокачественное заболевание легкого;
рис. 1. Рентген-эндоскопическая манипуляционная аппаратура
— При проведении диагностической бронхоскопии отсутствие каких-либо признаков, которые могли бы свидетельствовать о злокачественном процессе.
Оборудование
Исследование проводилось в кабинете, оснащенном следующей аппаратурой:
— Эндоскопическая стойка (Pentax i-7000) и видео-бронхоскоп (Pentax EB 1975K, диаметром 6,3 мм с рабочим каналом 2,8 мм);
— Рентгенологический аппарат с С-дугой (Philips BV Endura);
— Аппарат ИВЛ (Фаза-5);
— Пульсоксиметр и аппарат для измерения артериального давления;
— Консоль для подачи кислорода (рис. 1).
Методика исследования
Перед началом исследования проводилось планирование маршрута по данным лучевых методов исследования (рентгенография или КТ ОГК) — определяется сторона поражения, доля и, при возможности, сегмент легкого, в котором располагается образование.
При наличии данных компьютерной томографии возможно определить дренирующий бронх, либо бронх, который максимально близко подходит к проекции образования.
Далее, в положении лежа на спине, под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 12 мл, проводилась бронхоскопия с использованием гибкого видеобронхоскопа Pentax EB1975K с проведением браш-биопсии. Производился осмотр всех доступных отделов трахеобронхиального дерева.
Так же возможно проведение исследования под внутривенной седацией. Оснащение кабинета позволяет проводить дыхательную поддержку и, при необходимости, весь комплекс реанимационных мероприятий.
Во время исследования в просвет целевого бронха через рабочий канал бронхоскопа проводились эндоскопические инструменты — цитологическая щетка, биопсийные щипцы; далее производилась прицельная рентгенограмма для определения положения инструмента относительно проекции образования.
В случае несоответствия положения инструмента и проекции образования, инструмент проводился в другой, рядом расположенный бронх, который мог бы соответствовать проекции образования, и так до
рис. 2. Аксиальный срез КТ ОГК пациента, 66 лет. В 6 сегменте правого легкого периферическое образование размерами 60х50х35 мм, с полостями распада
тех пор, пока не удавалось достигнуть образования. При достижении проекции образования производился забор материала.
Далее материал отправлялся на цитологическое исследование.
В группу пациентов, у которых в исследуемом материале не были обнаружены злокачественные клетки, вошли 3 категории пациентов:
— Пациенты, у которых по результатам бронхоскопии не были обнаружены злокачественные клетки, но по результатам морфологического исследования операционного материала выставлен диагноз злокачественного новообразования легкого;
— Пациенты, у которых по результатам бронхоскопии не были обнаружены злокачественные клетки, а по результатам морфологического исследования операционного материала диагноз злокачественного новообразования легкого был снят;
— Пациенты, у которых по результатам бронхоскопии не были обнаружены злокачественные клетки, и далее диагноз злокачественного новообразования был снят после курса противовоспалительной терапии, либо динамического наблюдения.
Морфологической верификации злокачественного процесса удалось достичь в 79 случаях (55,7%):
— По результатам бронхоскопии выставлено заключение о раке конкретного типа (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, и т.д.) у 54 пациентов (38%).
рис. 3. Эндофото. 6-й сегментарный бронх справа с субсегментами, без видимой патологии. Цитологическая щетка проведена в субсегментарный бронх, который отходит назад и вниз
— По результатам бронхоскопии выставлено заключение о раке без конкретного типа (немелкокле-точный рак легкого, недифференцированный рак легкого, клетки с признаками злокачественности, и т.д.) у 25 пациентов (17,7%).
Морфологической верификации злокачественного процесса не удалось достичь в 63 случаях (44,3%):
— По результатам бронхоскопии в исследуемом материале не были обнаружены злокачественные клетки, однако по результатам морфологического исследования операционного материала выставлен диагноз злокачественного образования легкого у 33 пациентов (23,2%).
— По результатам бронхоскопии в исследуемом материале не были обнаружены злокачественные клетки, и впоследствии, по результатам исследования операционного материала, либо после курса противовоспалительного лечения или динамического наблюдения диагноз злокачественного новообразования был снят у 30 пациентов (21,1%).
Таким образом, в группе пациентов со злокачественным процессом — 112 человек, диагноз удалось подтвердить по результатам бронхоскопии в 79 случаях (70,5%).
Клинический случай №1
Пациент Г., 66 лет.
По данным КТ ОГК выявлено периферическое образование размерами 60х50х35 мм, с полостями распада, в проекции 6-го сегмента правого легкого (рис. 2).
рис. 4. Прицельные рентгенограмм ОГК в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Цитологическая щетка проведена в толщу образования
а б с
рис. 5. Цитологический препарат. Увеличение 200х (а), увеличение 1000х (б, с), окраска по Романовскому. Цитологическое заключение: комплексы клеток аденокарциномы
При проведении видеобронхоскопии не выявлено никаких изменений, свидетельствующих о злокачественном процессе, устье В6 справа и просветы его субсегментарных бронхов без особенностей. Цитологическая щетка проведена в просвет субсегментарного бронха В6 справа, который отходит вниз и назад (рис. 3). Произведены прицельные рентгенограммы в прямой (рис. 4а) и боковой (рис. 4б) проекции, на которых видно, что цитологическая щетка располагается в тоще образования.
Произведен забор материала, цитологическое заключение — во всех препаратах встречаются комплексы клеток аденокарциномы легкого (рис. 5а-с).
Дополнительно удалось произвести щипцовую биопсию (рис. 6), гистологическое заключение так же подтвердило диагноз: аденокарцинома легкого.
Клинический случай №2
Пациентка Р., 64 года. При мультипланарной реконструкции данных компьютерной томографии удалось
определить дренирующий бронх, который подходит к периферическому образованию второго сегмента правого легкого, размерами 15х18 мм (рис. 7). Произведена браш-биопсия под рентгенологическим контролем. Цитологическое заключение: аденокарцино-ма. Пациентке выполнена верхнедолевая лобэктомия справа, при гистологическом исследовании операционного материала определяется опухоль размерами около 15 мм — аденокарцинома легкого (рис. 8).
Осложнения
За время проведения данного исследования возникли 5 случаев пневмоторакса, которые потребовали госпитализации пациента и дренирования плевральной полости.
Заключение
1. Рентген-ассистированная бронхоскопия является эффективным методом, который позволил добить-
рис. 6. Прицельная рентгенограмма ОГК в прямой проекции. Биопсийные щипцы проведены в проекцию образования
Таблица 1. Распределения пациентов по возрасту
рис. 7. Мультипланарная реконструкции данных КТ ОГК в косой проекции. Визуализирован «дренирующий» бронх, подходящий к периферическому образованию размерами 15х18 мм
рис. 8. Фотография макропрепарата операционного материала. Опухоль размерами 15 мм. Аденокарцинома легкого
Таблица 2. Распределения результатов цитологических исследований
Возрастные группы Количество пациентов
31-40 3
41-50 13
51-60 45
61-70 53
71-80 22
старше 80 6
Результат цитологического исследования Количество пациентов
Аденокарцинома 28
Плоскоклеточный рак 23
Недифференцированный рак 25
Мелкоклеточный рак 2
Железисто-плоскоклеточный рак 1
Гранулематозное воспаление 1
В исследуемом материале не обнаружены злокачественные клетки 62
ся морфологической верификации злокачественного процесса при подозрении на периферический рак легкого в 70,5% случаев.
2. Однако, проблема верификации периферических очагов легкого требует дальнейшего изучения — в частности, определения сравнительной ценности метода рентген-ассистированной бронхоскопии с биопсией и трансбронхиальной биопсии легкого под контролем эндобронхиального ультразвука.
Литература
1. Богуш Л.К. Биопсия в пульмонологии / Л.К. Богуш, И.А. Жарахович. — М.: Медицина, 1977.
2. Королев В.Н. Эндобронхиальная ультрасоно-графия в диагностике периферических новообразований легких / В.Н. Королев, А.В. Важенин, А.Ю. Кинзерский и др. // Онкология. — 2012. — №2. — С. 24-27.
3. Лукомский Г.И. Бронхопульмонология / Г.И. Луком-ский, М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер, А.А. Овчинников. — М.: Медицина, 1982. — С. 160-161.
4. Сивокозов И.В., Зайцев А.А., Фокин А.В., Артемкин Э.Н. Эффективность эндобронхиальной ультрасонографии в диагностике периферических образований легких // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — №2.
5. Herth F., Ernst A., Becker H.D. Endobronchial ultrasound (EBUS) guided transbronchial lung biopsy (TBBX) in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 20. — P. 972-975.
6. Rivera M.P., Mehta A.C. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. — 2nd ed. // Chest. — 2007. — Vol. 132. — P. 131S-148S.
7. Webb R. Thoracic imaging: pulmonary and cardiovascular radiology / Eds W.R. Webb, C.B. Higgins. — Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005. — P. 837.
