CC BY
162022, том 25, № 3
УДК: 616.45-089-036.8 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-131-135
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДОСТУПОВ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Шихмагомедов Ш. Ш., Фёдоров Е. А., Чинчук И. К., Реброва Д. В., Щербаков И. Е., Черников Р. А., Краснов Л. М., Згода Е. А., Русаков В. Ф., Слепцов И. В.
Санкт-Петербургский государственный университет, Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова, 190103, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация набережная реки Фонтанки 154Б
Для корреспонденции: Шихмагомедов Шамиль Шамсудинович, аспирант кафедры КВМТ им Н.И. Пирогова СПбГУ; e-mail: [email protected]
For correspondence: Shamil Sh. Shikhmagomedov, post graduate student of N.I. Pirogov Clinic of High Medical Technologies, SPb State University; e-mail: [email protected].
Information about authors:
Шихмагомедов Ш. Ш., http://orcid.org/0000-0002-3876-6306 Фёдоров Е. А., http://orcid.org/0000-0002-1294-811X Чинчук И. К., http://orcid.org/0000-0001-6986-1034 Реброва Д. В., http://orcid.org/0000-0002-7840-4174 Щербаков И. Е., http://orcid.org/0000-0001-8311-0464 Черников Р. А., http://orcid.org/0000-0002-3001-664X Краснов Л. М., http://orcid.org/0000-0003-4449-0251 Згода Е. А., http://orcid.org/0000-0003-3500-2826 Русаков В. Ф., http://orcid.org/0000-0002-6807-778X Слепцов И. В., http://orcid.org/0000-0002-1903-5081
РЕЗЮМЕ
Частота выявления новообразований надпочечников и выполняемых ежегодно адреналэктомий растет. Несмотря на немалое число публикаций с описанием результатов и сравнением различных доступов, на настоящий момент нет единого мнения о наиболее оптимальном методе хирургического лечения новообразований надпочечников. В данном ретроспективном сравнительном исследовании описаны результаты лечения 1437 пациентов, прооперированных в период с 2008 по 2021 года с использованием лапароскопического (203 пациента), ретроперитонеоскопического (1156 пациентов) и открытого доступов (78 пациентов). Оценивались размеры удаляемых образований и их гистологическая структура, а также выполнялось сравнение длительности оперативного вмешательства, количества осложнений и интенсивности послеоперационного болевого синдрома. Наименьшая длительность операции (73,8 мин.) и минимальная выраженность послеоперационного болевого синдрома (2 балла уже через 3 часа после операции) были характерны для пациентов, прооперированных с использованием однопортовой модификации ретроперитонеоскопического доступа. Ретроперитонескопическая адреналэктомия стала стандартным и безопасным методом хирургического лечения заболеваний надпочечников, всё чаще заменяющим в рутинной практике лапароскопическую методику.
Ключевые слова: адреналэктомия, ретроперитонеоскопическая адреналэктомия, лапароскопическая адреналэктомия, новообразования надпочечников.
EXPERIENCE OF VARIOUS APPROACHES USE FOR ADRENAL SURGERY
Shikhmagomedov S. S., Fedorov E. A., Chinchuk I. K., Rebrova D. V., Shcherbakov I. E., Chernikov R. A., Krasnov L. M., Zgoda E. A., Rusakov V. F., Sleptsov I. V.
Saint Petersburg State University, Clinic of high medical technologies named after N.I. Pirogov, 190103, Saint Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
The frequency of detection of adrenal neoplasms and adrenalectomies performed annually is growing. Despite a considerable number of publications describing the results and comparing different approaches, debates about the most optimal method of surgical treatment of adrenal neoplasms are still ongoing. This retrospective comparative study presents the results of treatment of 1437 patients operated in the period from 2008 to 2021 using laparoscopic (203), retroperitoneoscopic (1156) and open accesses (78). The size of the removed tumors and their histological structure, the duration of surgery, the number of complications and the intensity of postoperative pain syndrome were evaluated. The shortest duration of the operation (78.3 min.) and the minimum severity of postoperative pain syndrome (2 points 3 hours after surgery) were associated with using a single-port retroperitoneoscopic access modification. Retroperitoneoscopic adrenalectomy has become a standard and safe method of surgical treatment of adrenal diseases, replacing laparoscopic approach.
Key words: adrenalectomy, retroperitoneoscopic adrenalectomy, laparoscopic adrenalectomy, adrenal tumors.
Основной причиной оперативных вмешательствах на надпочечниках является их опухолевое поражение. В большинстве случаев они не обладают гормональной активностью и выявляются случайно при визуализирующем исследовании по другим причинам, не связанным с патологией надпочечников. В таких случаях их называют ин-циденталомами. По данным аутопсийных исследований, в которых не учитываются случаи удалённых при жизни опухолей, их распространённость составляет 1,4-8,7% [1]. По данным ряда исследований с применением лучевых методов диагностики, частота инциденталом надпочечников составляет около 3% в 50-летнем возрасте и возрастает на 10% в пожилом возрасте. В детском возрасте инциденталомы встречаются крайне редко [2; 3]. Показаниями к хирургическому лечению новообразований надпочечников являются наличие гормональной активности или риска злокачественности новообразования. Количество выполняемых ежегодно адреналэктомий растёт, в связи с увеличением частоты выявляемости новообразований надпочечников, обусловленной распространённостью и более частым использованием таких лучевых методов исследования, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [4; 5]. Рост числа оперативных вмешательств на надпочечниках сопровождался и развитием техники хирургического вмешательства. На смену традиционным адреналэктоми-ям с лапаротомией и торакофренолапаротомией пришла лапароскопическая адреналэктомия, ставшая на определённом этапе золотым стандартом в хирургии надпочечников. Дальнейшее развитие хирургии надпочечников было связано с внедрением забрюшинного доступа, имевшего свои преимущества, и выполнение робот-асси-стированных операций трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом [6; 7]. Несмотря на наличие большого количества сравнительных исследований, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном методе хирургического вмешательства при опухолях надпочечников, и проблема выбора доступа при адреналэктомиях остаётся важной и актуальной [8; 9].
Цель работы - анализ использования различных методик для хирургического лечения заболеваний надпочечников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было проведено ретроспективное исследование результатов лечения больных с образованиями надпочечников, подвергшихся хирургическому лечению в КВМТ им. Н.И. Пирогова за 14 лет: с сентября 2007 года по сентябрь 2021 г. Все оперативные вмешательства были выполнены по стандартным методикам, описанным ниже. Хи-
рургическому лечению подверглось 1437 пациента (372 мужчины, 1065 женщин; возраст 49,9±13,2 лет; диапазон 12-83 лет) среди которых 1156 было прооперировано ретроперитонеоскопически, 203 - лапароскопически и 78 - открыто. Среди пациентов оперированных по поводу гормонально активных опухолей было 293 пациента с фе-охромоцитомой, 153 пациента с первичным гипе-ральдостеронизмом и 224 больных с синдромом Иценко-Кушинга. Метастазы злокачественных опухолей различных локализаций в надпочечник встречались в 56 случаях. Наиболее частыми источниками метастатического поражения надпочечника были рак почки (29 случаев), рак лёгкого и ЖКТ (по 8 случаев). Реже встречались метастазы опухолей печени, яичников, молочной железы и нейроэндокринных опухолей других локализации. Выполнялась оценка послеоперационного болевого синдрома с использованием числовой шкалы от 0 до 10. Статистический анализ выполнялся с использованием дисперсионного анализа и критерия х2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы выделяем 3 вида оперативных пособий: ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (РПА), лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) и открытая адреналэктомия (ОА). В каждой из 3 групп пациентов с различным методом выполнения адреналэктомий летальных случаев не было.
В группе пациентов с ретроперитонескопиче-ским доступом (1156 пациентов; 301 мужчина, 856 женщин; возраст 50,5±13 лет) среднее время оперативного вмешательства составило 89,8±40,8 минут. Удалённые новообразования надпочечников (размер 39,8±18,7 мм диапазон 7-150 мм), согласно гистологическому заключению, были представлены 245 феохромоцитомами, 46 адено-кортикальными раками, 35 метастазами и в 830 случаях другими, доброкачественными новообразованиями (аденомы, кисты, миелолейпомы). В 3 случаях (0,26%) была выполнен конверсия с РПА на ЛА, и ещё в 3 случаях (0,26%) возникла необходимость перехода на ОА (в одном из них в связи с ранением нижней полой вены). РПА выполнялись однопортовым (649 операций; длительность 73,8±26,4 минуты, диапазон 35-230 мин) и классическим, трёхпортовым (451 операция; длительность 108,9 ± 47,0 минут; диапазон 35 - 365 минут) методами, ещё 53 операции были начаты однопортовым методом, но в связи с техническими трудностями был выполнен переход на классическую методику. В данной группе пациентов, помимо упомянутого ранее ранения нижней полой вены, из осложнений был 1 случай нагноения послеоперационной раны и 3 артериальных тромбоза в зоне установки артериального
2022, том 25, № 3
катетера для инвазивного контроля гемодинамики у пациентов с феохромоцитомой надпочечников.
В группе пациентов с ЛА (203 пациента; 46 мужчин, 157 женщин; возраст 51,7±12,4 лет) среднее время оперативного вмешательства составило 84,0±42,2 минуты. В 26 случаях оперативное вмешательство проводилось больным с феохромоцитомами надпочечников, в 9 - с аде-нокортикальным раком, в 5 - с метастазами в надпочечник и с другими, доброкачественными новообразованиями в 163 случаях. Средний размер удалённых образований составлял 44,2±21,1 мм. В данной группе пациентов было 3 интрао-перационых осложнения: ранение тонкой кишки, ранение полой вены и кровотечение из поджелудочной железы, потребовавшее перехода на ОА.
Среди пациентов, прооперированных методом ОА (78 пациентов; 25 мужчин, 53 женщин; возраст 49,6±14,0 лет), средняя длительность операций составила 211,9±70,2 минут. ОА проводилась в 12 случаях больным с феохромоцитомой надпочечников, в 1 случае - с гормонально активной параганглиомой, в 28 случаях - аденокорти-кальным раком, в 13 случаях удалены метастазы злокачественных опухолей в надпочечник и в 24 случаях доброкачественными новообразованиями различной этиологии. Средний размер удалённых образований составлял 69,2±40,3 мм. В данной группе пациентов было 1 осложнение, связанное с повреждением почечной вены.
При сравнении длительности операций (рис. 1) было выявлено, что статистически значимых различий в продолжительности ЛА и РПА нет. Однако при сравнении двух методов РПА отдельно (SARA и CORA) было определено, что продолжительность ЛА значимо больше, чем одно-портовых и меньше, чем трёхпортовых РПА. ОА, как и ожидалось, длились гораздо дольше мало-инвазивных.
Всем больным (120) выполнялась оценка послеоперационного болевого синдрома с использованием числовой шкалы боли от 0 до 10. Из этих пациентов 30 были прооперированы ОА (17
iL 100
Iii
правосторонних торакофренолапаротомий и 13 люмботомий слева), 30 - лапароскопическим (15 левосторонних и 15 правосторонних операций), 30 трёхпортовых РПА (15 левосторонних и 15 правосторонних операций), и 30 однопортовых однопортовых адреналэктомий. Всем пациентам проводилась оценка болевого синдрома через 3, 10, 24 и 48 часов после операции. Результаты представлены на рис. 2. В каждой из оцениваемых временных отсечек наблюдалась статистически достоверное различие, согласно которому по степени убывания выраженности послеоперационного болевого синдрома методы хирургического вмешательства можно расположить в ряду: ОА, трёхпортовая РПА и однопортовая РПА.
Рис. 1. Длительность операций при различных типах доступа
Рис. 2. Оценка уровня боли при разных видах адреналэктомии
ОБСУЖДЕНА
Данная статья описывает наш опыт в выполнении адреналэктомий с использованием основных доступов, предложенных для хирургического лечения заболеваний надпочечников. На первых этапах работы для выполнения малоинвазивных вмешательств нами использовался трансперито-неальный боковой лапароскопический доступ, что на определённом этапе развития хирургии надпочечников считался золотым стандартом адреналэктомий. Данная методика показала неплохие результаты лечения, но имела ряд недостатков, связанных с забрюшинной локализацией надпочечников. После освоения предложенной M.K. Walz техники РПА [10; 11], нам стали очевидны преимущества этой методики, что наиболее ярко проявляются у пациентов с предшествовавшими операциями на животе и развитием спаечного процесса в брюшной полости. Технические трудности при выполнении адреналэктомий с использование забрюшинного доступа могут вызывать наличие большого количества плотной забрюшинной жировой клетчатки, фиброзные сращения в области почки (часто при перенесённых пиелонефритах) и нижней полой вены, а также предшествующие операции в данной области, в основном резекции почки или нефрэктомии. На начальных этапах освоения методики они могли приводить к переходу в ЛА или ОА, но по мере
накопления опыта необходимость в конверсиях резко уменьшалась. В настоящий момент РПА в нашей практике полностью заменил ЛА, за последние 5 лет была выполнена лишь одна ЛА и ни одной конверсии в неё.
Возможность выполнения оперативного вмешательства малоинвазивным доступом оценивается в каждом случае индивидуально. Обычно для РПА и ЛА безопасным считается размер опухоли до 8 см в диаметре, однако в нашей практики были случаи удаления опухолей и большего размера. На принятие решения о выборе доступа влияет не только размер, но и совокупность других параметров: конституцианальных особенностей пациента, наличие предшествующих операций в анамнезе, риск злокачественности новообразования, признаки инвазии в соседние ткани, соотношение с окружающими крупными сосудами и опыт оперирующего хирурга.
Однопортовая модификация РПА на начальных этапах требовала больше времени, однако усовершенствования навыков время оперативного вмешательства перестало заметно отличаться от трёхпортовой методики. В указанных результатах средняя длительность трёхпортовых операций даже выше, что во многом связано с тем, что в технически трудных случаях предпочтение чаще отдаётся классической методике, в то время как стандартных ситуациях, без затрудняющих оперативное пособие факторов, обычно применялся однопортовый.
Болевой синдром, в отличие от продолжительности операции, при РПА значимо ниже, особенно при использовании однопортовой модификации, что, по-видимому, связано с отсутствием контакта с брюшиной, меньшим объёмом хирургической травмы и меньшей чувствительностью кожи спины по сравнению с кожей живота.
Осложнения, непосредственно связанные с оперативным вмешательством, встречались достаточно редко: 2 при РПА, 3 при ЛА и 1 при ОА. Малое число осложнений и существенное различие в их клиническом значении не позволяют провести не позволяют провести статистически значимого сравнения безопасности методик.
Описаны различные подходы к выполнению РПА, наиболее значимым различием в которых является этап пересечения центральной вены: последним этапом операции или как можно раньше. Мы выполняем операции с использованием обоих подходов и значимых отличий между ними для опухолей без гиперпродукции катехоламинов выявлено не было, а важность раннего пересечения центральной вены при феохромоцитомах надпочечников и влияние данного аспекта на гемодинамику на данный момент находится на стадии изучения. Тактика, связанная с поздним пересе-
чение центральной вены, применялась нами на однопортовых РПА, а на трёхпортовых использовались оба подхода.
Для выполнения ОА нами чаще всего отдаётся предпочтение доступам по Рио-Бранко или тора-кофренолапаротомии, обеспечивающим лучшую доступность и больше возможностей по абла-стичному удалению злокачественных новообразований.
ВЫВОД
РПА стала стандартным, безопасным методом малоинвазивного хирургического лечения заболеваний надпочечников, пришедшим на замену лапароскопии. Однопортовая модификация РПА также демонстрирует хорошие результаты лечения и наименьший уровень послеоперационной боли, но требует большего опыта хирурга и имеет больше ограничений в применении относительно трёхпортовой методики. ОА выполняются лишь при невозможности выполнения малоинвазивно-го оперативного вмешательства или возникновения осложнений в ходе его выполнения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. Authors have no conflict of interests to declare
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельцевич Д. Г., Мельниченко Г. А., Кузнецов Н. С., Трошина Е. А., Платонова Н. М., Ванушко В. Э., Юкина М. Ю., Молашенко Н. В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Эндокринная хирургия. 2016;10(4):31-42 doi:10.14341/ serg2016431-42
2. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., Dralle H., Newell-Price J., Sahdev A., Tabarin A., Terzolo M., Tsagarakis T., Dekkers O. M. Management of adrenal incidentalomas: European society of endocrinology clinical practice guideline in collaboration with the European network for the study of adrenal tumors. European journal of endocrinology. 2016;175(2):1-34. doi:10.1530/EJE-16-0467
3. Sherlock M., Scarsbrook A., Abbas A., Fraser S., Limumpornpetch P., Dineen R., Stewart P. M. Adrenal incidentaloma. Endocrine Reviews. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
4. Murphy M. M., Witkowski E. R., Ng S. C., McDade T. P., Hill J. S., Larkin A. C., Whalen G. F., Litwin D. E., Tseng, J. F. Trends in adrenalectomy: a recent national review. Surgical endoscopy. 2010;24(10):2518-2526. doi:10.1007/s00464-010-0996-z
5. Anderson Jr K. L., Thomas S. M., Adam M. A., Pontius L. N., Stang M. T., Scheri R. P., Roman
OPHrHHAntHBIE CTATtH
2022, tom 25, № 3
S.A., Sosa J. A. Each procedure matters: threshold for surgeon volume to minimize complications and decrease cost associated with adrenalectomy. Surgery. 2018;163(1):157-164. doi:10.1016/j. surg.2017.04.028
6. Cardinali L., Skrami E., Catani E., Carle F., Ortenzi M., Balla A., Guerrieri M. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy: a comparative study of different techniques for vessel sealing. Surgical Endoscopy. 2021;35(2):673-683. doi:10.1007/ s00464-020-07432-8
7. Heger, P., Probst P., Huettner F. J., Goossen K., Proctor T., Mueller-Stich B. P., Strobel O., Büchler M.W., Diener M. K. Evaluation of open and minimally invasive adrenalectomy: a systematic review and network meta-analysis. World Journal of surgery. 2017;41(11):2746-2757. doi:10.1007/ s00268-017-4095-3
8. Lairmore T. C., Fole J., Govednik C. M., Snyder S. K. Improving minimally invasive adrenalectomy: selection of optimal approach and comparison of outcomes. World Journal of Surgery. 2016;40(7):1625-1631. doi:10.1007/s00268-016-3471-8
9. Alesina P. F. Retroperitoneal adrenalectomy -learning curve, practical tips and tricks, what limits its wider uptake. Gland Surgery. 2019;8(1):36-40. doi:10.21037/gs.2019.03.11
10. Walz M. K., Peitgen K., Walz M. V., Hoermann R., Saller B., Giebler R. M., Jockenhövel F., Philipp T., Broelsch C.E., Eigler F.W., Mann K. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World journal of surgery. 2001;25(6):728-734. doi:10.1007/s00268-001-0023-6
11. Walz M. K., Groeben H., Alesina P. F. Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study. World journal of surgery. 2010;34(6):1386-1390. doi:10.1007/s00268-010-0494-4
REFERENSES
1. Beltsevich D. G., Melnichenko G. A., Kuznetsov N. S., Troshina E. A., Platonova N. M., Vanushko V. E., Yukina M. Y., Molashenko N. V. Russian Association of Endocrinologists clinical guidelines for adrenal incidentalomas differential diagnosis. Endocrine Surgery. 2016;10(4):31-42. (In Russ.) doi:10.14341/serg2016431-42
2. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., Dralle H., Newell-Price J., Sahdev A., Tabarin A., Terzolo M., Tsagarakis T., Dekkers O. M. Management of adrenal incidentalomas: European society of endocrinology clinical practice guideline in collaboration with the European network for the study of adrenal tumors.
European journal of endocrinology. 2016;175(2):1-34. doi:10.1530/EJE-16-0467
3. Sherlock M., Scarsbrook A., Abbas A., Fraser S., Limumpornpetch P., Dineen R., Stewart P. M. Adrenal incidentaloma. Endocrine Reviews. 2020;41(6):775-820. doi:10.1210/endrev/bnaa008
4. Murphy M. M., Witkowski E. R., Ng S. C., McDade T. P., Hill J. S., Larkin A. C., Whalen G. F., Litwin D. E., Tseng, J. F. Trends in adrenalectomy: a recent national review. Surgical endoscopy. 2010;24(10):2518-2526. doi:10.1007/s00464-010-0996-z
5. Anderson Jr K. L., Thomas S. M., Adam M. A., Pontius L. N., Stang M. T., Scheri R. P., Roman S.A., Sosa J. A. Each procedure matters: threshold for surgeon volume to minimize complications and decrease cost associated with adrenalectomy. Surgery. 2018;163(1): 157-164. doi:10.1016/j. surg.2017.04.028
6. Cardinali L., Skrami E., Catani E., Carle F., Ortenzi M., Balla A., Guerrieri M. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy: a comparative study of different techniques for vessel sealing. Surgical Endoscopy. 2021;35(2):673-683. doi:10.1007/ s00464-020-07432-8
7. Heger, P., Probst P., Huettner F. J., Goossen K., Proctor T., Mueller-Stich B. P., Strobel O., Büchler M.W., Diener M. K. Evaluation of open and minimally invasive adrenalectomy: a systematic review and network meta-analysis. World Journal of surgery. 2017;41(11):2746-2757. doi:10.1007/ s00268-017-4095-3
8. Lairmore T. C., Fole J., Govednik C. M., Snyder S. K. Improving minimally invasive adrenalectomy: selection of optimal approach and comparison of outcomes. World Journal of Surgery. 2016;40(7):1625-1631. doi:10.1007/s00268-016-3471-8
9. Alesina P. F. Retroperitoneal adrenalectomy -learning curve, practical tips and tricks, what limits its wider uptake. Gland Surgery. 2019;8(1):36-40. doi:10.21037/gs.2019.03.11
10. Walz M. K., Peitgen K., Walz M. V., Hoermann R., Saller B., Giebler R. M., Jockenhövel F., Philipp T., Broelsch C.E., Eigler F.W., Mann K. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World journal of surgery. 2001;25(6):728-734. doi:10.1007/s00268-001-0023-6
11. Walz M. K., Groeben H., Alesina P. F. Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study. World journal of surgery. 2010;34(6):1386-1390. doi:10.1007/s00268-010-0494-4
