CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2024, №1, с. 41-45
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401141
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2024, No. 1, pp. 41-45 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401141
Опыт применения комбинированной терапии дексмедетомидином и кветиапином у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным делирием (проспективное когортное рандомизированное исследование)
© А.А. ВИТИК1 2, Н.П. ШЕНЬ1 2
'ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия; 2ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №1», Тюмень, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Провести сравнительный анализ терапии делирия дексмедетомидином и его комбинацией с кветиапином у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Материал и методы. Выполнено проспективное когортное рандомизированное исследование, в которое включены 43 пациента с диагнозом инфаркта миокарда, осложненного делирием. Пациенты методом случайной выборки разделены на две группы: пациенты группы сравнения с целью седации и лечения делирия получали инфузию дексмедетомидина, а пациентам основной группы к терапии дексмедетомидином добавлен кветиапин. В остальном алгоритмы диагностики и лечения не различались. Психический статус пациентов оценивали по шкалам BPRS и MMSE при переводе из палаты реанимации и интенсивной терапии (ПРиИТ) и перед выпиской из стационара.
Результаты. Длительность делирия у пациентов сравниваемых групп была сопоставима и статистически значимо не различалась: 49,0±12,8 ч у пациентов основной группы и 51,0±13,5 ч у пациентов группы сравнения (p=0,73). Для достижения целевых значений по шкале RASS пациентам основной группы требовались статистически значимо меньшие дозы дексмедетомидина — 0,4±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час, пациентам группы сравнения — 0,8±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час (p=0,04). Эффективность комбинированной терапии делирия, которую оценивали путем сравнения показателей шкал BPRS и MMSE перед переводом из ПРиИТ и выпиской пациента из стационара, оказалась высокой. Оценка в баллах по шкале BPRS была статистически значимо ниже у пациентов основной группы — 30 (28; 32), у пациентов группы сравнения — 42 (39; 48) при переводе из ПРиИТ (p=0,001); 24 (20; 26) и 35 (30; 38) соответственно при выписке (p=0,001). При этом, по данным шкалы MMSE, пациенты были сопоставимы по когнитивному статусу.
Заключение. Исследование показало высокую эффективность комбинации дексмедетомидина и кветиапина в терапии делирия. При сравнении с монотерапией дексмедетомидином выявлены сопоставимые показатели длительности делирия, однако для достижения целевых значений седации требовались меньшие дозы дексмедетомидина. У пациентов также отмечена положительная динамика психического статуса, не зарегистрировано значительного влияния комбинации препаратов на гемодинамику, функцию внешнего дыхания, когнитивные функции.
Ключевые слова: делирий, инфаркт миокарда, дексмедетомидин, кветиапин.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Витик А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0585-3489 Шень Н.П. — https://orcid.org/0000-0002-3256-0374 Автор, ответственный за переписку: Витик А.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Витик А.А., Шень Н.П. Опыт применения комбинированной терапии дексмедетомидином и кветиапином у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным делирием (проспективное когортное рандомизированное исследование). Анестезиология и реаниматология. 2024;1:41-45. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401141
Combined therapy with dexmedetomidine and quetiapine in patients with myocardial infarction complicated by delirium
© A.A. VITIK1' 2, N.P. SHEN1' 2
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia; 2Tyumen Regional Clinical Hospital No. 1, Tyumen, Russia
ABSTRACT
Objective. To compare therapy with dexmedetomidine and its combination with quetiapine in patients with acute myocardial infarction complicated by delirium.
Material and methods. A prospective cohort randomized study included 43 patients with myocardial infarction complicated by delirium. Patients were randomized into two groups: the 1st group — sedation and treatment of delirium with dexmedetomidine; the 2nd group — combination of dexmedetomidine with quetiapine. Otherwise, treatment and diagnosis were similar. Mental status of patients was assessed using the BPRS and MMSE scales upon discharge from ICU and hospital.
Results. Duration of delirium was similar (51±13.5 and 49±12.8 hours, respectively, p=0.73). Patients of the 2nd group required significantly lower doses of dexmedetomidine (0.4±0.2 |Jg/kg/h) for the same RASS value, than patients of the 1st group (0.8±0.2 |g/kg/h) (p=0.04). We analyzed the effectiveness of combined therapy considering BPRS and MMSE scores at discharge from ICU and hospital. Effectiveness was high. The BPRS score was significantly lower in the 2nd group (30 (28; 32) and 42 (39; 48) scores (p=0.001) at discharge from ICU; 24 (20; 26) and 35 (30; 38) scores (p=0.001) at discharge from hospital). Cognitive status of patients was similar according to the MMSE scale.
Conclusion. We observed high efficacy of combination of dexmedetomidine and quetiapine for delirium. Duration of delirium was equal in both groups, but lower doses of dexmedetomidine were required to achieve target sedation in the main group. There was a positive dynamics in mental status. We observed no significant effect of combined therapy on hemodynamics, respiratory and cognitive functions.
Keywords: delirium, myocardial infarction, dexmedetomidine, quetiapine.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Vitik A.A. — https://orcid.org/0000-0002-0585-3489 Shen N.P. — https://orcid.org/0000-0002-3256-0374 Corresponding author: Vitik A.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Vitik AA, Shen NP. Combined therapy with dexmedetomidine and quetiapine in patients with myocardial infarction complicated by delirium. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2024;1:41-45. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401141
Введение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения по-прежнему преобладают в структуре смертности от неинфекционных заболеваний, несмотря на все усилия, направленные на улучшение показателей выживаемости [1—3]. Соматогенный делирий, развивающийся в рамках острой дисфункции головного мозга, является одним из распространенных осложнений у пациентов с ОИМ [4, 5]. Частота развития делирия у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) колеблется в широких пределах и достигает 50% у лиц старше 85 лет [6, 7].
Развитие делирия на фоне ИМ ассоциировано с увеличением продолжительности госпитализации пациентов в отделении интенсивной терапии и стационаре, проведением седации, увеличением частоты и продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличением госпитальной летальности и стоимости лечения, а также повышением относительного риска смерти в течение 1 года после выписки из стационара [4—7]. Несмотря на высокую актуальность проблемы, до сих пор не решены вопросы лечения и седативной терапии делирия у пациентов с ОИМ. Препараты, используемые для этой цели, имеют слабую доказательную базу, часто не рекомендуются или противопоказаны пациентам с ИМ, так как они могут приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий и смерти [7—9].
В отечественных и зарубежных источниках появляется все больше исследований, посвященных эффективному применению дексмедетомидина в качестве средства профилактики и терапии делирия у пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией. Дексмедетомидин обеспечивает контролируемый уровень седации, в терапевтических дозах не влияет на функцию внешнего дыхания и не оказывает кардиодепрессивное действие [10—13].
Перспективы в лечении делирия открылись в связи с внедрением в клиническую практику ряда атипичных нейролептиков, в том числе кветиапина [7, 14]. Антипсихотическая активность кветиапина сопряжена с минимальным риском развития экстрапирамидных эффектов, препарат
практически не влияет на биоэлектрическую активность сердца (не удлиняет интервал QT). Кветиапин с учетом слабого влияния на дофаминергическую систему более благоприятно воздействует на когнитивную сферу пациентов по сравнению с типичными нейролептиками [14, 15].
Представленные выше исследования, а также отсутствие противопоказаний к применению открывают возможность комбинированного использования дексмедетомидина и кветиапина у пациентов с делирием на фоне ОИМ.
Цель исследования — провести сравнительный анализ терапии делирия дексмедетомидином и его комбинацией с кветиапином у пациентов с ОИМ.
Материал и методы
Выполнено проспективное когортное рандомизированное исследование, в которое включены 43 пациента с диагнозом ОИМ, осложненного развитием делирия, находившихся на лечении в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРиИТ) кардиологического отделения №1 ГБУЗ ТО «ОКБ №1» в 2022 г.
Пациенты методом случайной выборки разделены на две группы: пациенты группы сравнения с целью седации и лечения делирия получали инфузию дексмедетомидина, а пациентам основной группы к терапии дексмедетомидином добавлен кветиапин. В остальном алгоритмы лечения и диагностики не различались. До выписки из стационара пациенты не знали, к какой группе относятся (простое слепое исследование).
Критерии включения в исследование: пациенты с диагнозом острого инфаркта миокарда, осложненного развитием делирия.
Критерии исключения из исследования: пациенты с печеночной дисфункцией, атриовентрикулярной блокадой II—III степени при отсутствии искусственного водителя ритма, проведение инвазивной ИВЛ, наличие неконтролируемой гипотензии и острой цереброваскулярной патологии.
Основную группу исследования составили 22 пациента, группу сравнения — 21 пациент.
При подозрении на деменцию у больных проводили исследование когнитивной сферы с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). Пациентов также оценивали по шкале BPRS (краткой психиатрической оценочной шкале). Выраженность психомоторного возбуждения и глубины седации тестировали по шкале RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale). Для подтверждения делирия использовали алгоритм CAM-ICU (Confusion Assessment Method in Intensive Care Unit).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (протокол №114 от 04.05.22).
Статистические методы исследования. Проверку нормальности распределения количественных признаков в сравниваемых группах осуществляли с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Для сравнения центральных параметров групп использовали параметрические и непараметрические методы: ¿-критерий Стьюдента для несвязанных групп, критерий Манна—Уит-ни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Для количественных признаков в сравниваемых группах оценивали среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего.
Средний возраст пациентов основной группы составил 75,1+10,27 [44; 77] года, пациентов группы сравнения — 72,5+11,04 [50; 75] года (p=0,064), статистически значимых различий не было. По тендерному признаку группы также не имели статистически значимых различий (p=0,8). Всем пациентам при поступлении в стационар устанавливали диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST (табл. 1). Статистически значимой разницы в диагнозе при поступлении не было.
Экстренная коронароангиография выполнена 100% пациентов исследуемых групп при поступлении. Транс-люминальная баллонная ангиопластика со стентирова-нием выполнена 19 (86,4%) пациентам основной группы и 18 (85,7%) пациентам группы сравнения, статистически значимых различий не было (p=0,64). Проявления острой сердечной недостаточности KILLIP II—III зарегистрированы у 8 (36,4%) пациентов основной группы и у 6 (28,6%) пациентов группы сравнения (p=0,07).
Таким образом, при сравнительном анализе демографических показателей, характера повреждения миокарда, проявлений острой сердечной недостаточности статистически значимые различия не выявлены, все основные параметры при поступлении в стационар были сопоставимыми, а исследуемые группы — репрезентативными.
В зависимости от выраженности психомоторного возбуждения пациенты обеих групп получали стартовую терапию дексмедетомидином в дозе от 0,4 до 1,0 мкг на 1 кг массы тела в час. Пациентам основной группы к терапии дексмедетомидином добавляли кветиапин в дозе 50 мг в пер-
вые сутки, 100 мг в последующие. Терапию кветиапином продолжали до выписки пациента из стационара. В случае развития ортостатической гипотензии препарат отменяли. Психический статус пациентов по шкалам BPRS и ММ8Е оценивали при переводе из ПРиИТ, а также перед выпиской из стационара.
Результаты
Делирий развивался в среднем на 1—3-и (1,9±0,1) сутки от момента поступления в ПРиИТ, его длительность у пациентов обеих групп была сопоставимой и статистически значимо не различалась: 49,0±12,8 ч у пациентов основной группы и 51,0±13,5 ч у пациентов группы сравнения (р=0,73). У 2 (9%) пациентов группы сравнения седация с помощью дексмедетомидина оказалась неэффективной, в связи с чем им была назначена инфузия пропофола, эти больные исключены из исследования. Для достижения целевых значений RASS пациентам основной группы требовались статистически значимо меньшие дозы дексмедето-мидина — 0,4±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час, пациентам группы сравнения — 0,8±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час (р=0,04). За период наблюдения в ПРиИТ сравниваемые группы были сопоставимы по показателям гемодинамики, регистрируемым на мониторе, сатурации и напряжению кислорода и углекислого газа артериальной крови. Одному пациенту основной группы потребовалась установка временного интравенозного электрокардиостимулятора в связи с преходящей полной атриовентрикулярной блокадой (наиболее вероятно ассоциированной с неревас-куляризированным трансмуральным ИМ нижней стенки левого желудочка).
Результаты тестирования по шкалам MMSE и BPRS при переводе из ПРиИТ и перед выпиской представлены в табл. 2.
Применение комбинированной терапии дексмедетомидином и кветиапином по сравнению с монотерапией практически не влияло на когнитивный статус пациентов, однако получены статистически значимые различия по данным шкалы BPRS. У пациентов основной группы отмечено статистически значимое улучшение психического статуса вследствие снижения чувства тревоги, внутреннего напряжения, чувства вины, депрессии и враждебности как при переводе из ПРиИТ, так и при выписке из стационара.
Обсуждение
В отечественной и зарубежной литературе описано большое количество исследований, посвященных эффективности монотерапии делирия дексмедетомидином [5, 11—13], однако в этих публикациях не описывается влияние дексмедетомидина на психический статус пациентов. Положительное влияние атипичных нейролептиков
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от диагноза при поступлении Table 1. Diagnosis-adjusted distribution of patients at admission
Диагноз Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=21) p
ИМ с подъемом сегмента ST, n (%) 16 (72,7) 14 (66,7) 0,43
ИМ без подъема сегмента ST, n (%) 6 (27,3) 7 (33,3) 0,61
Таблица 2. Результаты тестирования пациентов исследуемых групп по шкалам MMSE и BPRS при переводе из палаты реанимации и интенсивной терапии и перед выпиской из стационара
Table 2. MMSE and BPRS scores at discharge from intensive care unit and hospital
Шкала Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=21) Р
Перевод из ПРиИТ
MMSE, баллы 21 (16; 27) 20 (17; 26) 0,262
BPRS, баллы 30 (28; 32) 42 (39; 48) 0,001
Перед выпиской
MMSE, баллы 23 (16; 29) 21 (17; 26) 0,13
BPRS, баллы 24 (20;26) 35 (30;38) 0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений: Me (min; max).
на психический статус пациентов в делирии и в постделири-озном периоде подробно изучено и описано [14, 15]. Нами не найдены научные работы, посвященные изучению положительных и отрицательных эффектов комбинированного применения дексмедетомидина и кветиапина у пациентов в состоянии делирия, что послужило основанием к проведению данного исследования. В результате эффективность комбинированной терапии делирия, которую оценивали путем сравнения показателей шкал BPRS и ММ8Е перед переводом из ПРиИТ и выпиской пациента из стационара, оказалась весьма высокой, несмотря на сопоставимую длительность делирия. Следует также отметить, что пациентам, получавшим комбинированную терапию, для достижения целевых значений седации требовались статистически значимо меньшие дозы дексмедетомидина. Оценка в баллах по шкале BPRS была статистически значимо ниже у пациентов, получавших комбинированную терапию. Наибольшее различие оценок по шкале BPRS отмечено в отношении следующих факторов: тревога, вина, напряжение, депрессия и враждебность. При этом пациенты были сопоставимы по когнитивному статусу, оцененному по данным шкалы MMSE.
Продолжение терапии кветиапином положительно сказалось на психическом статусе пациентов и после перевода из ПРиИТ. Неуклонно регрессировали чувство тревоги, депрессия и враждебность. У пациентов группы сравнения при выписке из стационара также отмечен регресс данных
факторов, однако различия показателей были статистически менее значимы, чем у пациентов основной группы.
Заключение
Исследование показало высокую эффективность комбинации дексмедетомидина и кветиапина в терапии делирия. При сравнении с монотерапией дексмедетомидином выявлены сопоставимые показатели длительности делирия, однако для достижения целевых значений седации требовались меньшие дозы дексмедетомидина. У пациентов отмечена также положительная динамика психического статуса, и не зарегистрировано значительного влияния комбинации препаратов на гемодинамику, функцию внешнего дыхания, когнитивные функции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Витик А.А., Шень Н.П.
Сбор и обработка материала — Витик А.А. Статистическая обработка данных — Витик А.А. Написание текста — Витик А.А. Редактирование — Шень Н.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ложкина Н.Г., Максимов В.Н., Рагино Ю.И., Куимов А.Д., Воевода М.И. Многофакторное прогнозирование отдаленных исходов острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST. Российский кардиологический журнал. 2015;9(125):25-31.
Lozhkina NG, Maksimov VN, Ragino YuI, Kuimov AD, Voevoda MI Multivariate prediction of long-term outcomes of acute coronary syndrome with persistent ST segment elevation. RossiJskiJ kardiologicheskij zhurnal. 2015;9(125):25-31. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-9-25-31
2. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103.
Acute myocardial infarction with ST segment elevation of the electrocardiogram. Clinical guidelines 2020. Russian Society of Cardiology, Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. RossiJskiJ kardiologicheskij zhur-nal. 2020;25(11):4103. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4103
Amini M, Zayeri F, Salehi M. Trend analysis of cardiovascular disease mortality, incidence, and mortality-to-incidence ratio: Results from global burden of disease study 2017. BMC Public Health. 2021;21(1):401. https://doi.org/10.1186/s12889-021-10429-0
Patil S, Gonuguntala K, Rojulpote C, Kumar M, Corradi JP, Chen K. Delirium is an important predictor of mortality in elderly patients with ST-ele-vation myocardial infarction: Insight from National Inpatient Sample database. Coronary Artery Disease. 2020;31(8):665-670. https://doi.org/10.1097/ MCA.0000000000000978
Гринберг М.Л., Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;7:50-55.
Grinberg ML, Gabinsky YaL. Acute psychoses in the resuscitation period for the treatment of myocardial infarction. Kardiovaskulyarnaya terapiya ipro-filaktika. 2006;7:50-55. (In Russ.).
6. Карташева Е.Д., Замятин Н.М. Делирий у пациентов с острым коронарным синдромом: распространенность, причины, клиническое значение. Клиническая патофизиология. 2016;1:34-39.
Kartasheva ED, Zamyatin NM. Delirium in patients with acute coronary syndrome: Prevalence, causes, clinical significance. Klinicheskaya pato-fiziologiya. 2016;1:34-39. (In Russ.).
7. Cortés-Beringola A, Vicent L, Martín-Asenjo R, Puerto E, Domínguez-Pérez L, Maruri R, Moreno G, Vidán MT, Fernando Arribas, Bueno H. Diagnosis, prevention, and management of delirium in the intensive cardiac care unit. American Heart Journal. 2021;232:164-176. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.11.011
8. Hollinger A, Rüst CA, Riegger H, Gysi B, Tran F, Brügger J, Huber J, Toft K, Surbeck M, Schmid HR, Rentsch K, Steiner L, Siegemund M. Ket-amine vs. haloperidol for prevention of cognitive dysfunction and postoperative delirium: A phase IV multicentre randomised placebo-controlled double-blind clinical trial. Journal of Clinical Anesthesia. 2021;68:110099. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.110099
9. Lin P, Zhang J, Shi F, Liang ZA. Can haloperidol prophylaxis reduce the incidence of delirium in critically ill patients in intensive care units? A systematic review and meta-analysis. Heart and Lung. 2020;49(3):265-272. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.01.010
10. Шень Н.П., Витик А.А. Особенности развития соматогенного делирия и его интенсивная терапия у пациентов с острым коронарным синдромом. Медицинская наука и образование Урала. 2018;4:166-169.
Shen NP, Vitik AA. Features of the development of somatogenic delirium and its intensive therapy in patients with acute coronary syndrome. Meditsin-skaya nauka i obrazovanie Urala. 2018;4:166-169. (In Russ.).
11. Витик А.А., Шень Н.П. Органопротекторные свойства агониста
а2-адренорецепторов дексмедетомидина (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;4:74-79. Vitik AA, Shen NP. Organoprotective eff ects of the a2-adrenoreceptor agonist dexmedetomidine (literature review). Annals of Critical Care. 2018;4:74-79. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-4-74-79
12. Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2013;1:22-31.
Kozlov IA. Modern approaches to sedation in departments resuscitation and intensive therapy. Meditsinskijalfavit. Neotlozhnaya meditsina. 2013;1:22-31. (In Russ.).
13. Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Эффективность и безопасность дексмедетомидина, галоперидола и диазе-пама в лечении делирия: сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(6):442-448.
Linev DV, Yaroshetsky AI, Protsenko DN, Gelfand BR. Efficacy and safety of dexmedetomidine, haloperidol and diazepam in the treatment of delirium: a comparative study. AnesteziologiyaiReanimatologiya. 2017;62(6):442-448. (In Russ.).
14. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;18(2):CD005594. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005594.pub2
15. Burry L, Mehta S, Perreault MM, Luxenberg JS, Siddiqi N, Hutton B, Fer-gusson DA, Bell C, Rose L. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;6(6):CD005594.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD005594
Поступила 07.07.2023 Received 07.07.2023 Принята к печати 12.10.2023 Accepted 12.10.2023
