CC BY
129А.В.Колосков, И.Г.Дуткевич, Е.Н.Сухомлина, К.Ф.Великий,
О.И.Филиппова, О.А.Батурина ОПЫТ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ-ТРАНСФУЗИОЛОГОВ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМОСТАЗИОЛОГИИ
Кафедра трансфузиологии (и.о. зав. - д.м.н. А.В.Колосков) СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Расстройства в системе гемостаза встречаются в различных ситуа- циях у 25-30% больных с массивными кровотечениями, чаще всего в акушерскогинекологической и хирургической практике. Поэтому их экстренная диагностика и выбор патогенетически обоснованной гемостатической терапии является актуальной проблемой клинической практики. Однако врачи-клиницисты при обучении в медицинских ВУЗах и на циклах последипломной подготовки не получают достаточных знаний по клинической гемостазиологии. В критических ситуациях, т.е. при кровотечениях на почве расстройств гемостаза (гемостазиопатических кровотечениях), клиницисты вынуждены обращаться за помощью к врачам-трансфузиологам, которые должны достаточно хорошо ориентироваться в вопросах клинической гемостазиологии.
В связи с этим важным разделом программ последипломной подготовки на циклах усовершенствования по трансфузиологии врачей трансфузиологических кабинетов и отделений лечебно-профилактических учреждений и станций переливания крови является клиническая гемостазиология. Наша кафедра, созданная впервые в СССР и мире в 1963 г. в составе хирургического факультета Ленинградского ГИДУВа (ныне СЗГМУ им. И.И.Мечникова) имела возможность преподавать теоретические и практические вопросы клинической гемостазиологии, так как её основные преподаватели были учениками академика АМН А.Н.Филатова и имели клинический опыт по этому разделу еще будучи сотрудниками Ленинградского НИИ гематологии и трансфузиологии и на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице. Поэтому наш опыт клинической и преподавательской работы по клинической гемостазиологии насчитывает около 50 лет.
В учебных планах циклов профессиональной подготовки (специализации) и общего усовершенствования (сертификационных), разработанных кафедрой, на клиническую гемостазиологию отведено 12 лекционных часов, 8 часов семинаров и 8-16 часов практических занятий. В лекционном курсе и на семинарах слушатели знакомятся с современными представлениями по физиологии системы гемостаза, классификациями гемостазиопатий (наследственных и приобретенных расстройств в системе гемостаза), клиникой, диагностикой и лечением гемостазиопатий. Большое значение в подготовке трансфузиологов нами придается освоению алгоритмов тактики экстренной диагностики и терапии острых кровотечений на почве нарушений в системе гемостаза. Эти диагностические и лечебные
алгоритмы основаны на собственном клиническом опыте и анализе большого опыта работы Г ородской гематологической бригады (ГГБ) станции скорой медицинской помощи, созданной по инициативе А.Н.Филатова впервые в стране еще в 1967 г. Имея в виду, что трансфузиологи могут быть привлечены для распознавания и лечения расстройств гемостаза не только как консультанты, но и непосредственно осуществлять это в лечебных отделениях, мы готовим наших врачей-слушателей к выполнению этих задач в любых клинических условиях, при ограниченных возможностях лабораторных исследований (только силами дежурного среднего лаборанта и использования экспресс-методов диагностики расстройств гемостаза самим трансфузиологом) и выбора средств гемостатической терапии. Освоение тактики экстренной диагностики и терапии гемостазиопатических кровотечений осуществляем на занятиях в виде решения ситуационных задач. Ситуационные задачи представляют собой выписки из историй болезни пациентов, которых наблюдали преподаватели кафедры или врачи ГГБ.
На занятиях каждые 2-3слушателей («консилиум») учебной группы цикла получают ситуационную задачу и в течение 20-25 минут должны диагностировать имеющиеся расстройства гемостаза и определить конкретную тактику лечения больного. Причем это оформляется так, как должно выглядит в тексте настоящей истории болезни. Далее, в присутствии преподавателя каждый из консилиумов знакомит всю группу с данными истории болезни. На основании известного им из лекционного курса и семинара алгоритма экстренной диагностики и терапии гемостазиопатических кровотечений слушатели оценивают клиническую ситуацию, выбор необходимых клинических и лабораторных исследований (времени свертывания крови, экспресс-методов оценки фибринолитической активности крови и гипергепаринемии, количества тромбоцитов в периферической крови, при необходимости - длительности кровотечения, протромбинового теста или МНО). На основании этих данных они обосновывают диагноз и программу лечения больного, отвечают на вопросы других слушателей и преподавателя по рассматриваемой ситуационной задаче. На обсуждение одной ситуационной задачи затрачивается 30-50 минут. При таком обсуждении преподаватель оценивает степень усвоения лекционного материала, умение слушателей использовать полученные знания в конкретной клинической ситуации, разъясняет допущенные ошибки. Ситуационные задачи отражают наиболее частые варианты расстройств гемостаза, с которыми трансфузиологи могут встретиться в своей практике: тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии
наследственные (гемофилия, болезнь Виллебранда) и приобретенные (комплексный дефицит витамин К-зависимых факторов, гемодилюционная коагулопатия, местный фибринолиз, гипергепаринемия, ДВС-синдром, первичный генерализованный фибринолиз). Этот банк ситуационных задач (35 задач) периодически обновляется.
Разбор ситуационных задач проходит с активным участием практически всей учебной группы слушателей и получает от них всегда высокую оценку. На примере этих задач слушатели убеждаются в том, что в экстренной ситуации, используя освоенные ими диагностические и лечебные алгоритмы только на основании оценки клинической ситуации, осмотра больного, методов экспресс-диагностики расстройств гемостаза, которые они должны уметь выполнять, и лабораторных исследований, выполняемых дежурным средним лаборантом вполне возможно правильно диагностировать нарушения гемостаза и определить тактику гемостатической терапии. Важно, что у преподавателя имеется оригинал этих историй болезни с данными большого числа (10-20) тестов гемостазиограммы, выполняемых лаборантами ГГБ, а также диагностическое заключение, реализованная у больного гемостатическая программа и результаты лечения. Поэтому слушатели имеют возможность сравнить свое диагностическое заключение и программу лечения с тем, что было решено и сделано реально специалистом (преподавателем или врачом ГГБ), а также понять допущенные ими ошибки в решении ситуационной задачи.
Проводимые занятия по решению ситуационных задач позволяют слушателями «проиграть» возможные ситуации, в которых они могут оказаться, быть к ним готовыми и выполнить свою роль трансфузиолога-консультанта или непосредственного участника лечения больного. В своих письмах, которые кафедра получает от бывших слушателей циклов по трансфузиологии, они приводят примеры диагностики и успешного лечения больных с гемостазиопатическими кровотечениями, с которыми не могли справиться акушеры-гинекологи и хирурги. Это позволяет нам считать, что действительно в программах циклов усовершенствования для врачей-трансфузиологов должны быть в достаточной мере представлены вопросы клинической гемостазиологии. Преподавание этого раздела трансфузиологии, по нашему мнению, должны преподаватели, имеющие клинический опыт в диагностике и лечении гемостазиопатий.
