CC BY
21
... . ~ ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^л/е^.те^.ги
21.12.2009 г. УДК: 613.95+614.8
Семенов В.Ю. , Тамазян Г.В., Руголь Л.В.
Опыт организации специализированной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях детям на примере Московской области
Министерство здравоохранения Московской области
Semenov V.Yu., Tamazjan G.V., Rugol L.V.
Experience in organization of specialized medical care to childrens-victims of road traffic accidents by an example of the Мoscow region.
The Ministry of Health of the Moscow Region
Статья посвящена проблеме роста заболеваемости детского населения по классу травмы и отравления и в частности проблеме детского дорожно-транспортного травматизма. В статье представлен алгоритм возможности оказания специализированной помощи пострадавшим в ДТП детям на примере одного из регионов России - Московской области. Проведен анализ эффективности межведомственного и межтерриториального взаимодействия при организации помощи пострадавшим в ДТП детям. Сделаны предложения по реорганизации сложившейся системы этапного лечебного обеспечения, разработке новых эффективных мер профилактики и координации работ по снижению тяжести медицинских последствий дорожнотранспортных происшествий.
The article is devoted to a problem of growing in morbidity among children's population by a class of trauma and poisoning and, in particular, a problem of children's road traffic traumatism. In the article, the algorithm for providing specialized medical care to children injured in road traffic accidents is presented by using as an example of one of regions of Russia, the Moscow Region. Also carried out is the analysis of efficiency of interdepartmental and interterritorial interactions while the organization of medical aid to children injured in road traffic accidents. Proposals on reorganization of the existing system of by-stage medical provision, development of new efficient preventive measures, and coordination of works for decreasing the burden of medical consequences of road traffic accidents are made.
Ключевые слова: дети, дорожно-транспортный травматизм, организация медицинской помощи, межведомственное взаимодействие, бригада экстренного реагирования, консультативно-эвакуационная бригада, лечебно-эвакуационная помощь.
Key words: children, morbidity, road traffic traumatism, organization of medical aid, interdepartmental interaction, the Contract, emergency team , consultation and evacuation team , medical and evacuation aid, a stage of medical service provision.
Последние годы характеризуются отрицательной динамикой показателей здоровья населения, в том числе, детского. Тенденция к росту заболеваемости по обращаемости сохраняется на протяжении последних 10 лет как в среднем по РФ, так и по Московской области[1, 2].
Серьезного внимания заслуживает высокая заболеваемость по классу травмы и отравления. В 2008 году в среднем по РФ в сравнении с предыдущим годом отмечен рост по этому классу в возрастной группе от 0 до 14 лет, в возрастной группе подростков хотя и отмечено незначительное снижение, уровень заболеваемости остается высоким[3].
Рост показателя заболеваемости детей от 0 до 14 лет по классу травмы и отравления в 2008 году в сравнении с предыдущим годом по Московской области составил 3,9% (с 72,3 до
75,1 на 1000 детского населения от 0 до 14 лет), по РФ -0, 5% (с 108,3 до 108,8); по ЦФО -2,1% (с 115,9 до 118,4) [4].
Рост заболеваемости по классу травмы и отравления в возрастной группе детей подросткового возраста в Московской области соответственно составил 10,1% (с 113,0 до 124,4 на 1000 детского населения соответствующего возраста). Уровень заболеваемости по этому классу среди подростков в среднем по РФ в 2008 году составил 140,2 (в 2007 году -141,2) [4, 5].
В структуре заболеваемости подростков в Московской области с 2007 года травмы и отравления занимают третье ранговое место (удельный вес - 7,4%) (рис. 1).
1999
43,9
2008
*4 Э,0
42,2
□ Болезни органов дыхания
□ Болезни глаза и его придаточного аппарата
□ Несчастные случаи, отравления, травмы □ Болезни органов пмідоароння
■ Болезни №стно-м>11шчной системы
■ Болезни нервной систеш
■ Психические расстройства
□ Прочие
□ Болезни КОН4І И ПОДООИ4ІОЙ клетчатки
□ Болезни мочеполовой системы
□ Инфекционные и паразитарные болезни
Рис 1. Структура заболеваемости детей подросткового возраста
В структуре детской смертности травмы и отравления занимают второе место, а в структуре смертности среди детей старше года гибель детей от несчастных случаев периодически выходит на первое место. У детей старше семи лет смерть от травм и отравлений стабильно занимает первое место среди всех причин смерти [6].
Особое внимание в этом плане следует уделить дорожно-транспортному травматизму. Как отмечалось в решении общественных слушаний на тему: «Дорожно-транспортный травматизм - национальная программа» в июне 2009 года, дорожно-транспортный травматизм (ДТП) в России приобрел в настоящее время масштаб и характер национальной катастрофы. Он характеризуется высокой тяжестью повреждений. Из общего числа умерших до 70% погибают в течение первых 36 часов с момента получения травмы несовместимой с жизнью от кровоизлияния в мозг, острой кровопотери, шока и пр. Смертность от ДТП в 12 раз выше, чем у других лиц, получивших травму. Пострадавшие вследствие ДТП в 7 раз чаще нуждаются в госпитализации и в 6 раз чаще становятся инвалидами. В России смертность лиц от ДТП составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развиты странах (Японии, Великобритании, США, Германии, Италии и пр.) [7].
Гибель детей от травм в 23-26% (в разных возрастных группах) связана с автодорожной травмой. По усредненным данным ежегодно на улицах и дорогах страны
гибнет около 1,5 тысяч и получает ранения почти 25 тысяч несовершеннолетних участников дорожного движения [8].
Проблема аварийности на автотрассах встала в один ряд с важнейшими социальноэкономическими проблемами современности.
Социальные последствия дорожно-транспортного травматизма значительны как в экономическом, так и в медико-демографическом плане из-за тяжести, длительного периода реабилитации, высокого процента выхода на инвалидность и больших экономических затрат государства и семьи на лечение пострадавших [10,11].
Анализ показал, что до 40% пострадавших в ДТП нуждаются в проведении срочных реанимационных мероприятий и последующем многоэтапном специализированном лечении.
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма помимо ее масштабов и продолжающегося роста, обусловлена тем, что многие случаи травматизма могут быть предупреждены.
Поэтому предупреждение детского дорожно-транспортного травматизма является на сегодняшний день важнейшим фактором сохранения здоровья населения.
Вполне очевидно, что уровень оказания помощи пострадавшим определяется комплексом факторов, и реальное повышение качества лечения детей невозможно без изменений сложившейся организационной и клинической практики.
Московская область является вторым субъектом РФ по численности населения. Особенностью нашего региона являются высокая степень урбанизации (80% общей численности населения - городские жители), плотности населения (3-е ранговое место в РФ) и развитая сеть высокоскоростных автомобильных дорог. На территории Московской области проходят 11 федеральных трасс.
Ежегодно в Московской регионе (Московская область и г. Москва) регистрируется до 10% ДТП с участием детей от всех зарегистрированных по Российской Федерации.
В 2008 году по данным УГИБДД ГУВД Московской области на дорогах области было зарегистрировано 12517 ДТП (в 2007 г - 14337.), из них 1039 с участием детей и подростков (в 2007 г. - 1165.), в которых 58 детей погибли и 1059 - получили травмы различной степени тяжести.
Результаты анализа структуры выявленных повреждений у детей, пострадавших в ДТП, особенностей организации медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП, требуемого объема диагностических и лечебных мероприятий свидетельствуют о необходимости концентрации пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в многопрофильных специализированных стационарах с высоким уровнем материальнотехнического оснащения. Только при таком условии возможно обеспечить оказание специализированной медицинской помощи в оперативные сроки и в соответствующих стандартам объемах. Опыт работы показал, что в срочной специализированной помощи нуждается 11- 12% детей, пострадавших в ДТП с тяжелой черепно-мозговой, сочетанной и множественной травмой.
При существующем в настоящее время межведомственном подходе к профилактике детского дорожно-транспортного травматизма на медицинскую часть приходится около 1215% мероприятий. Основными задачами системы здравоохранения являются: оказание пострадавшим своевременной лечебно-эвакуационной помощи, раннего квалифицированного и специализированного лечения в многопрофильных лечебно-
профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) и комплексная медико-социальная реабилитация.
С целью совершенствования оказания медицинской помощи детям, пострадавшим на дорогах Московской области, в 2004 году Министерством здравоохранения Московской области было инициировано заключение 3-х стороннего Договора «О взаимодействии по совершенствованию этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области» (далее -Договор) между Министерством здравоохранения РФ (МЗ РФ), Министерством здравоохранения Московской области (МЗ МО) и Департаментом здравоохранения г.
Москвы.
Во исполнение решения Коллегии МЗ МО и Договора приказом МЗ МО от 07.04.2004г № 99 «О совершенствовании оказания этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области» был утвержден порядок взаимодействия при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, этапность и регламент госпитализации в лечебно-профилактические учреждения различной ведомственной подчиненности.
С введением в действие с апреля 2004 года данного Договора были решены многие организационные, технические и клинико-экспертные задачи. Был подготовлен ряд нормативных документов, отработана структура взаимодействия служб по учету и передаче информации о пострадавших, определены силы и средства для организации эвакуации и оказания лечебной помощи во время транспортировки, структура ЛПУ для оказания специализированной помощи, выработан рациональный механизм эвакуации пострадавших с дорог на этап специализированной медицинской помощи, алгоритм проведения текущего и периодического анализа проделанной работы на всех этапах.
К оказанию специализированной помощи пострадавшим детям были привлечены силы и средства службы медицины катастроф, ведущие научно-исследовательские учреждения, лечебные учреждения Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава Московской области.
Основные силы и средства по организации лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, представлены консультативноэвакуационной бригадой, сформированной в составе Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», врачебно-фельдшерскими бригадами с приданными наземными и воздушными средствами эвакуации пострадавших на базе научно-практического центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранений г. Москвы (НПЦ ЭМП) и Территориального центра медицины катастроф Московской области. В состав консультативно-эвакуационной бригады входят: травматолог, хирург, нейрохирург, реаниматолог.
Вся информация о пострадавших детях передается в информационно-диспетчерский отдел Территориального центра медицины катастроф Московской области, который осуществляет активный сбор информации о состоянии больных, оказанной им помощи, необходимости проведения и требуемого объема лечебно-эвакуационных мероприятий (рис. 2). После консультации по телефону с лечебно-профилактическими учреждениями Московской области (далее - ЛПУ МО), куда первоначально поступает пострадавший, врач-консультант в случае необходимости вызывает бригаду экстренного реагирования (БЭР) ТЦМК МО, входящую в состав консультативно-эвакуационной бригады (КЭБ), и выезжает в ЛПУ МО.
Рис 2. Схема информационного взаимодействия
Прибыв в территориальное ЛПУ, врач-консультант БЭР после осмотра пациента определяет дальнейшую тактику. В случае продолжения лечения в ЛПУ, где пациент находится на момент осмотра, даются соответствующие рекомендации по обследованию и лечению, проведению неотложного оперативного вмешательства с последующим переводом в специализированные стационары после стабилизации состояния больного, либо организует срочную эвакуацию пострадавшего в специализированные стационары. При необходимости эвакуации пациента врач консультативно-эвакуационной бригады запрашивает место на госпитализацию через оперативного дежурного ТЦМК МО, который осуществляет взаимодействие с диспетчерской службой Научно-практического центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы (НПЦ ЭМП) [10].
При эвакуации пострадавших используются реанимобили, оснащенные наркознодыхательной аппаратурой, средствами иммобилизации. Особый интерес представляет позитивный опыт использования авиационных спасательных технологий в интересах пострадавших в ДТП, реализуемых совместно с федеральными органами здравоохранения и МЧС России.
Привлечение высококвалифицированных специалистов службы экстренной медицины для оказания специализированной помощи позволяет сократить сроки и санитарные потери на этапах эвакуации.
С целью совершенствования оказания травматологической помощи детям на базе ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского организован сертификационный цикл по детской травматологии, где проходят подготовку специалисты муниципальных учреждений здравоохранения.
Основной целью данного проекта являлось оперативное оказание своевременной квалифицированной лечебно-эвакуационной помощи с госпитализацией пострадавших с множественной и сочетанной травмой в многопрофильные специализированные стационары, а ожидаемой эффективностью проекта - снижение тяжести медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма.
За 2004-2008 годы и 6 месяцев 2009г. в рамках Договора, проконсультировано около
1,5 тыс. пострадавших, выполнено 1032 выезда бригады экстренного реагирования ТЦМК
(БЭР), из них около 900 с консультантами специализированных учреждений, подведомственных МЗ МО или Департаменту здравоохранения г. Москвы (КЭБ).
Силами специализированной врачебной бригады в составе детского хирурга, анестезиолога-реаниматолога и травматолога, несмотря на тяжесть состояния, на этап специализированной помощи в сроки до 2 суток эвакуировано 875 пострадавших (70,6%), из них 547 в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, которым выполнено 611 операций, из них в 68 случаях одновременно несколькими бригадами. 27% детей во время эвакуации проводилась респираторная поддержка, у 35% пострадавших детей наблюдалось нарушение сознания (глубокий сопор, кома). Из переведенных больных оперативное лечение проведено более 80% пострадавшим, в основном были выполнены высокотехнологичные операции. Ранняя оперативная активность составила 66,8%. Врачами консультативно-эвакуационной бригады в муниципальных ЛПУ прооперировано 52 пострадавших.
Благодаря ранней эвакуации пострадавших в специализированные ЛПУ и своевременному адекватному комплексному лечению сократилось число тяжелых осложнений и смертельных исходов при лечении пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной дорожной травмой на 2,2%. Больничная летальность снизилась с 7,2% до 4,2%, выход на первичную инвалидность с 3,4 до 2,2% (рис. 3).
□ больничная летальность ■ выход на инвагндностъ
Рис 3. Динамика больничной летальности и выхода на инвалидность пострадавших в
ДТП детей.
По данным УГИБДД ГУВД по Московской области в результате комплексных мероприятий число ДТП с участием детей до 16 лет в 2008 году по сравнению с 2003 уменьшилось на 22,6%, а число погибших - на 46,3%, индекс тяжести снизился с 7,5% до 5,2% (таб. 1).
Таблица 1.
Сравнительные показатели детского дорожно-транспортного травматизма по данным Управления ГИБДД по Московской области.
2003 2004 2005 2007 2008
Число ДТП с участием детей 1342 1325 1321 1165 1039
Число пострадавших детей (всего) 1439 1438 1426 1261 1117
Индекс тяжести (число погибших от числа пострадавших) 7,5% 5,5% 5,3% 5,2% 5,2%
Показатель детского дорожного травматизма по отношению к общему числу ДТП по Московской области снизился с 10,0% в 2003 году до 7,3% в 2008 году.
По данным Московского областного бюро судебно-медицинской экспертизы общая смертность детей при ДТП на 20-25% выше статистических данных УГИБДД за счет смерти в ЛПУ пострадавших в течение первых 5 суток и учета детей подросткового возраста 16 - 17 лет, которые не учитываются органами ГИБДД.
Реализуемый Московской областью проект взаимодействия представляет собой рациональную модель организации и оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим, ориентированную на территории с развитой сетью высокоскоростных автомобильных дорог.
Результаты анализа проведенной работы свидетельствуют об эффективности предложенной модели, содержащей очевидные перспективы снижения летальности, частоты осложнений и выхода на первичную инвалидность детей пострадавших в ДТП.
Учитывая эффективность проекта, в феврале 2008 года Договор, заключенный между Министерством здравоохранения и социального развития РФ, МЗ МО и Департаментом здравоохранения г. Москвы «О взаимодействии по совершенствованию этапной лечебноэвакуационной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области» был пролонгирован до 2012 г.
Детский дорожно-транспортный травматизм остается важной социальноэкономической проблемой государства. Без целенаправленного учета и разностороннего анализа (медицинского, технического, социального и других) каждого случая дорожнотранспортного происшествия, в котором пострадали дети, нельзя надеяться на снижение числа несчастных случаев на автодорогах.
Большой вклад в исправление ситуации с дорожно-транспортным травматизмом внес Национальный проект «Здоровье», одним из приоритетных направлений которого также является снижение смертности в результате ДТП. В результате реализации данного проекта 1130 больничных учреждений, расположенных вдоль федеральных трасс, дополнительно оснащены оборудованием.
Для дальнейшего совершенствования взаимодействия различных ведомств и служб, принимающих участие в профилактике и ликвидации медицинских последствий дорожнотранспортных происшествий, повышения эффективности мониторинга детского дорожнотранспортного травматизма и смертности, своевременного планирования и оперативного руководства организацией медицинской помощи необходимо ввести единую систему регистрации и учета пострадавших в результате ДТП по возрастным категориям органами УГИБДД и медицинскими учреждениями.
С целью эффективного решения проблемы детского дорожно-транспортного травматизма целесообразно создание межведомственного организационно-методического центра, основной функцией которого является координация работ по снижению тяжести медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий. Необходимо разработать новые, эффективные меры профилактики в современных конкретных условиях организации транспортных потоков.
Таким образом, реальное повышение качества оказания помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, требует определенной реорганизации сложившейся системы этапного лечебного обеспечения.
Список литературы
1. «Общественное здоровье и здравоохранение». Учебное пособие (под редакцией В.С. Лучкевича и И.В.Полякова). Санкт-Петербург, 2005. - 54с.
2. Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Шейман И. М., Шевский В. И. «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса». Доклад VII Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство», 4 - 6 апреля 2006 года.// Отечественные записки №2 (27), 2006, С. 4 - 28.
3. Заболеваемость населения России в 2008 году. Статистические материалы. Изд-во МЗСР РФ и ФГУ ЦНИИ информатизации и стандартизации здравоохранения Росздрава, ч. III, М., 2009. - 128 с.
4. Основные показатели состояния здоровья населения Московской области за 2007-2008г.г. Сборник под рук. и ред. д.м.н., проф. В.Ю. Семенова, М., 2009. - 178 с.
5. Численность населения РФ по полу и возрасту на 01.01.2008. Статистический бюллетень Федеральной службы государственной статистики и ЦНИИОИЗ Росздрава. М., 2008. - 319 с.
6. Воспроизводство населения Московской области за 2008 год. Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики. Изд.: Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Московской области, М., 2009. - 271с.
7. Материалы общественных слушаний на тему «Дорожно-транспортный травматизм - национальная программа» от 25.07.2009. http://medvestnik.rU/1/56/27217.html .
8. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях / В. М. Розинов, С. Ф. Гончаров, И. А. Назарова и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2002. — Том 47, № 5 . — С. 7-11.
9. Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 07.04.2004г № 99 «О совершенствовании оказания этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области».
10.Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма // М. Педен, Р. Скарфилд, Д. Слит и др./ Пер. с англ. - М.: Издательство «Весь мир»,
2004. - 280 с.
11.Организация неотложной специализированной хирургической помощи населению в чрезвычайных ситуациях. // В.И. Хрупкин // Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстремальная медицина: Материалы научно-практической конференции, 18-19 апреля 2000 г., М., 2000. С. 162-165
