CC BY
85
48
желудочно-кишечного тракта отображали ДВС-синдром. В желудке и кишечнике крови нет. Со стороны сердца - резко увеличено в размерах, дряблое, с закругленной верхушкой, полости его расширены, миокард тусклый, с жировыми прослойками, атеросклеротические изменения выражены незначительно. Гистологически выявлены признаки кардиомиопатии, фрагментации, волнообразной деформации и очаги фокусного миолиза кардиомиоцитов, кровоизлияния в органы, отек головного мозга, нарушения вентиляции легких, признаки портального гепатита, баллонная дистрофия нефротелия почечных канальцев и признаки функционального истощения клеток коры надпочечников. В виду длительного нахождения пациента в стационаре, брать объекты для химического исследования на спирты было нецелесообразно.
Данные медицинской документации, результаты секции, гистологические данные и изучение медицинской практики позволили сформулировать окончательный диагноз «Неблагоприятная реакция на медицинскую ма-
нипуляцию - эзофагогастродуоденоскопию, на фоне алкогольной кардиомиопатии», которая привела к внезапной остановке сердца, клинической смерти и, как следствие, постреанимационному состоянию и его последствий, отчего и наступила смерть.
Таким образом, в нашей практике встретилось редчайшее осложнение эзофагогастродуоденоскопии - летальный исход, который случается, по литературным данным, примерно 1 случай на 100000 и, как правило, сочетается с имеющейся тяжелой сердечно-сосудистой патологией и тяжелыми заболеваниями печени, как и в нашем примере. А вопрос целесообразности проведения пациентке эзофагогастродуоденоскопии оставим открытым для читателя. Все же, следует отметить, что одним из определяющих факторов, ведущих к осложнениям, является опыт и знания эндоскописта, умение оценить анатомические и физиологические особенности больного, опыт использования техники, при необходимости проведение коррекции гемостаза.
Литература:
1. Многотомное руководство по внутренним болезням — М., 1965. — т. 4. — С. 36-39.
2. Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хирургия, 1975. — № 9. — С. 29-34.
3. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях //Хирургия, 1976. — № 5. — С. 80-85.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.06.2010 г. № 425н «Обутверждении порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля».
5. http://www.endoscopy.ru/doctor/guidelines.html.
© М.И. Тимерзянов, Л.М. Зорина, Н.В. Бастракова, А.И. Саетова, 2014 УДК 340.6
М.И. Тимерзянов1, Л.М. Зорина2, Н.В. Бастракова2, А.И. Саетова2 ОПЫТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ РТ
1ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ (начальник - к.м.н. М.И. Тимирзянов);
Кафедра эпидемиологии (зав. кафедрой - доц. Г.Р. Хасанова)
2ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ В статье приводится сравнительная характеристика уровня заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников бюро судебно-медицинской экспертизы, программа профилактики заболеваний.
Ключевые слова: системы инфекционной безопасности, высокий риск опасности заражения инфекционными заболеваниями.
EXPERIENCE OF MAINTENANCE OF INFECTIOUS SAFETY IN THE REPUBLICAN BUREAU OF THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF REPUBLIC TATARSTAN MINISTRY OF HEALTH
M.I. Timirzyanov, L.M. Zorina, N.V. Bastrakova, A.I. Saetova The article provides a comparative description of the incidence of tuberculosis among health care workers Bureau of Forensic Medicine, disease prevention programs.
Key words:: infectious safety system, a high risk of transmission of communicable diseases.
Актуальность настоящей темы определяется ежегодно возрастающим уровнем заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Возникновение данной проблемы связано, с одной стороны, с активизацией эпидемического процесса туберкулеза на территории Российской Федерации, а с другой - с отсутствием должного внимания к организации системы биологической безопасности оказания медицинских услуг, которая была бы результативной как для пациентов, так и для самих медицинских работников.
Цель:
Сравнительная характеристика уровня заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников лечебных учреждений разного профиля.
Задачи:
1) Изучить заболеваемость туберкулезом работников ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ».
2) Проанализировать опыт и перспективы обеспечения инфекционной безопасности персонала ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ».
По результатам многолетних исследований Дмитриенко Ю.В. (2006 г.) активизация эпидемического процесса туберкулеза на территории России проявляется, в первую очередь, в уровнях смертности. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, на протяжении 1992-2003 годов, среднегодовой темп прироста числа умерших от туберкулеза был в 3 раза выше, чем темп прироста общей смертности (8,14% против 2,75%). В результате в 2003 году количество умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 1992 годом на 235,5% и составило 21,9 случаев на 100 тыс. жителей.
По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России, темп роста профессиональной заболеваемости
49
медицинских работников в интервале с 1993 по 2003 годы составил 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 тыс. работающих в отрасли). Основными факторами производственной среды, которые приводили к возникновению профессиональных заболеваний медиков, являлись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72,9%.
В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимает туберкулез органов дыхания, удельный вес которого в различные годы составлял от 60% до 70% всех профессиональных заболеваний (отравлений), зарегистрированных в отрасли.
Впервые заболевание туберкулезом в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ было зарегистрировано в 1970 году (один случай). В последующем, в 1998 году, в ходе проведения планового флюорографического обследования сотрудников диагностировано 8 вновь выявленных случаев заболевания туберкулезом среди персонала бюро (рис. 1).
Рис. 1. Динамика роста количества заболевших туберкулезом в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» за 1970-2012 гг.
Вместе с тем, следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников. По данным ряда исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4-9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников патологоанатомических отделений в 18 раз.
Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации, но и для некоторых развитых стран. На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, установлено две группы причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения и медицинских работников:
- рост полирезистентности возбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение;
- отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенные риски внутрибольничного (профессионального) заражения туберкулезом, при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Как показывают результаты зарубежных исследований, наиболее высокий риск профессионального заражения туберкулезом имеет персонал судебно-медицинских бюро, патологоанатомических и микробиологических лабораторий, а также медсестры и лаборанты рентгеновских отделений. В отличие от этих категорий медицинских работников, риск заболевания туберкулезом секретарей, сотрудников хозяйственной части, прачечной, отдела снабжения значительно ниже.
В связи со сложившейся ситуацией, с конца прошлого века предпринимаются усиленные действия по созданию систем биологической безопасности для медицинских работников, имеющих угрозу профессионального заражения туберкулезом, гепатитами и другими инфекциями, а также разработке методов эпидемиологического надзора.
Деятельность сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, в отличие от персонала больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, клинических и бактериологических лабораторий, имеет ряд существенных особенностей, определяющих повышенный риск их заражения возбудителями туберкулеза.
Это связано с тем, что работа бюро сопровождается массивным ежедневным загрязнением спецодежды, кожных покровов сотрудников и предметов производственной среды секционных залов кровью, другими биологическими жидкостями и экскретами организма, которые, согласно СП 1.3.2322-08, относят к патологическим биологическим агентам (ПБА), подозрительным на содержание патогенных для человека микроорганизмов I-IV групп опасности. При патологоанатомическом вскрытии трупов естественный способ выделения возбудителей из организма заменяется на искусственный (артифициальный), обусловленный вскрытием очагов инфекции в исследуемых органах трупа. Так же в морги нередко поступают трупы с педикулезом, с различными кожными заболеваниями и около 20% всех поступающих - с гнилостными изменениями различной степени выраженности. Все это приводит к возможному попаданию возбудителя в окружающую производственную среду и в организм здорового человека. В результате формируется высокая биологическая угроза персоналу, работающему в секционных залах.
Кроме того, имеется высокий риск опасности заражения инфекционными заболеваниями не только персонала, непосредственно связанных с трупами, но также и работников других структурных подразделений бюро судебномедицинской экспертизы, производящих различные исследования объектов, взятых из тех же трупов и объектов, являющихся вещественными доказательствами:
- при транспортировке трупа в результате загрязнения кожи и слизистых оболочек инфицированными биологическими жидкостями (кровью, сывороткой, ликвором, и другими);
- при травмах во время исследования трупа в результате порезов, уколов, повреждений обломками костей и в других случаях;
- при исследовании различных предметов, имеющих отношение к обстоятельствам наступления смерти - одежды, орудий, которыми были причинены повреждения и других.
Наиболее вероятное инфицирование может произойти следующими возбудителями инфекционных заболеваний:
- вирусами, вызывающими вирусные гепатиты, ВИЧ;
- возбудителями туберкулеза, венерических заболеваний и кишечных инфекций.
Помимо этого, заболевания сотрудников могут быть вызваны действием токсинов и ядов.
Статьями 25, 26, 29 и 33 Федерального закона “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” МЗ № 52 от 30 марта 1999 года регламентируются условия труда, санитарно-эпидемиологические требования к условиям работы с биологическими веществами и микробиологическими организмами. В законе указано, что условия труда, рабочее место и трудовой процесс при работе с биологическими веществами, микробиологическими ор-
50
ганизмами и их токсинами не должны оказывать вредное воздействие на человека.
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и отравлений должны своевременно и в полном объеме проводиться санитарно-противоэпидемические и профилактические мероприятия, предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными и правовыми актами Российской Федерации.
Особое значение для бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений имеет строгое соблюдение санитарных правил и норм по сбору, хранению и захоронению отходов, возникающих в ходе исследований (СанПин 2.1.7.2790-10).
С целью профилактики возникновения заболеваний у сотрудников ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ», разработана программа укрепления материально-технической базы учреждения и начато проведение организационных мероприятий, включающих в себя:
1. Проведение капитального ремонта первого этажа бюро, где располагается отделы: экспертизы потерпевших, обвиняемых и др. лиц и комплексных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз.
2. Перепланировку помещений административной части с целью более рационального их размещения.
3. Обновление оснащения и оборудования, используемого экспертами при вскрытиях и усовершенствование используемой системы вентиляции. Для этого планируется закупка секционных патологоанатомических столов с вытяжкой через съемную, перфорированную область стола воздух всасывается и удаляется в общую вытяжку, а встроенная оросительная система гарантирует, что стол постоянно будет чист. Все подводки, включая вентиляционный канал в столах данного типа, встроены в основу (стол должен быть связан с предустановленной системой вентиляции, которая имеет минимальную мощность 1000 м3/ч).
4. Введение в эксплуатацию более современных, удобных средств индивидуальной защиты. Приобретение халатов, колпаков, защитных масок-экранов, полиэтиленовых мешков для перевозки трупов, нарукавников, перчаток и многого другого. В ближайшее время планируется введение в использование мешков для транспортировки
трупов различной цветовой маркировки: отдельно для инфицированных и других.
5. Пересмотр должностных инструкций медицинских работников, регламента по порядку организации и производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа в отделе экспертизы трупов.
6. Составление календарно-тематических планов, проведение занятий по инфекционной патологии, санитарному и противоэпидемическому режиму отдельно для врачей, среднего и младшего персонала, с проведением занятий и зачетов.
Создание системы инфекционной безопасности не решает все проблемы поддержания санитарно-эпидемиологического режима без постоянного контроля за ее функционированием. В решении проблем инфекционной безопасности на одном из первых мест должен стоять каждый конкретный сотрудник с его знаниями и добросовестным отношением к функциональным обязанностям.
Эффективность инфекционной безопасности зависит от совместных усилий специалистов разного профиля: руководителя учреждения и его заместителей, судмедэкспертов, патологоанатомов, эпидемиологов, среднего и младшего медперсонала, технического персонала и др. Немаловажное значение в обеспечении режима инфекционной безопасности имеют организационные вопросы и материальное обеспечение: исправность холодильного оборудования, обеспеченность персонала морга защитной одеждой, перчатками, соблюдение требований дезинфекции, выполнение правил текущей и генеральной уборки помещений. Особая роль в организации контроля инфекционной безопасности принадлежит эпидемиологам, в функциональные обязанности которых входят обучение и консультативно-методическая помощь.
К сожалению, режиму инфекционной безопасности моргов руководители ЛПУ уделяют меньшее внимание в отличие от хирургических, неонатологических и других стационаров, где постоянно проводится профилактика внутрибольничных инфекций. Но режим инфекционной безопасности важен в любом структурном подразделении ЛПУ, в связи с чем, не стоит недооценивать опасность работы с трупным материалом, вещественными доказательствами, как среду повышенного риска заражения различными инфекционными заболеваниями.
© М.И. Тимерзянов, И.А. Артемьева, Н.А. Хабиева, А.Д. Бирючевский, Р.М. Газизянова, 2014 УДК 340.6
М.И. Тимерзянов, И.А. Артемьева, Н.А. Хабиева, А.Д. Бирючевский, Р.М. Газизянова ОБНАРУЖЕНИЕ PB-22F (ХИНОЛИН-8-ИЛ-1-(5-ФТОРПЕНТИЛ)-1Н-ИНДОЛ-3-КАРБОКСИЛАТ)
В ТРУПЕ, ДОСТАВЛЕННОГО С МЕСТА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ (начальник - к.м.н. М.И. Тимирзянов); Представлен случай обнаружения PB-22F в трупе молодого человека, скончавшегося в дорожно-транспортном происшествии.
Ключевые слова: обнаружение РВ-22F.
DETECTION OF RV-22F IN A CORPSE, THE ROAD AND TRANSPORT INCIDENT DELIVERED FROM THE PLACE
M.I. Timirzyanov, I.A. Artemyeva, N.A. Habieva, A.D. Biryuchevsky, R.M. Gazizyanova The case of detection of RV-22F in a corpse of the young man who has died in road and transport incident presented.
Key words:: detection РВ-22F.
В 2014 г. в практике нашего учреждения был впервые зафиксирован случай обнаружения РВ-22Б (хинолин-8-ил-1-(5-фторпентил)-1Н-индол-3-карбоксилат). Из обстоятельств известно, что ранним утром на проезжей части неоживленной дороги, возле бордюра, был обнаружен труп молодого человека, на вид около 20-25 лет, с призна-
ками переезда колесами неустановленного автотранспортного средства через лежащее тело. При первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения обратило на себя внимание то, что поза трупа напоминала позу «спящего человека», что не характерно для случаев травмирования в результате дорожно-транспортного происшествия. Был
