CC BY
88
УДК 616.728.3-007.234-08
ф.м. саид1, и.ф. ахтямов12, а.и. Кудрявцев23, м.д. хело1, м.а. аль-лами1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Опыт лечения пателлофеморального артроза (клинический случай)
Саид Фирас Майн М — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-960-042-40-80, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7712-3266
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, главный научный сотрудник научного отдела, тел. (843) 236-06-52, e-mail: [email protected] Кудрявцев Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 231-20-17, e-mail: [email protected]
Хело Мохаммад Дхжихад — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел.: (843) 236-06-52, +7-937-777-35-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0079-3739
Аль-Яами Мустафа Али Джасим — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. (843) 236-06-52, e-mail: [email protected]
Пателлофеморальный артроз представляет собой один из подтипов классического остеоартроза коленного сустава, который проявляется в достаточно молодом возрасте, но зачастую игнорируется пациентами, что приводит, в конечном итоге, к развитию классического гонартроза с вовлечением в процесс всех структур и отделов коленного сустава. Благоприятные результаты артроскопического дебриджмента отмечаются в 85-90% случаев, однако с увеличением сроков наблюдения процент положительных исходов постепенно снижается.
В качестве примера в статье представлено клиническое наблюдение пациентки с пателло-феморальным артрозом правого коленного сустава, хондромаляцией блочной поверхности бедренной кости и надколенника 3-4 ст. В анамнезе пациентки, отмечается дискомфорт в коленном суставе в течение 4-х лет, многократное консервативное лечение дало кратковременный эффект, пациентка вела малоподвижный образ жизни. При поступлении, по данным клинического осмотра и лучевых методов исследования, у пациентки был поставлен диагноз: пателлофе-моральный артроз с хондромаляцией структур пателлофеморального сустава 3-4 степени.
Было принято решение о выполнении двухэтапного хирургического лечения: резекционная хондропластика, де-компрессионный релиз латерального ретинакулума и корригирующая пластика разгибательного аппарата коленного сустава с вентрализацией бугристости большеберцовой кости по Fulkerson. После каждого этапа оперативного лечения пациентка получила курс консервативного лечения. Динамическое наблюдение проводилось в течение 12 месяцев с оценкой интенсивности боли в коленном суставе (ВАШ), активности заболевания и функциональных нарушений — Oxford Knee Score (OKS), оценка объема движений в коленном суставе — Knee Society Score (KSS), и были сделаны рентгенологические снимки на протяжении срока наблюдения для определения изменений в Q-angle и сделана оценка сращения после остеотомии.
Проведенное лечение показало положительный эффект, демонстрирующий восстановление возможностей пациента в физическом, бытовом и социальном плане.
Ключевые слова: артроскопия, надколенник, пателлофеморальный артроз, вентрализация.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-85-89
(Для цитирования: Саид Ф.М., Ахтямов И.Ф., Кудрявцев А.И., Хело М.Д., Аль-Лами М.А. Опыт лечения пателлофеморального артроза (клинический случай). Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 85-89)
f.m. said1, i.f. akhtiamov12, a.i. kudryavtsev23, m.j. helo1, m.a. al-lami1
1Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Treatment experience of patellofemoral arthritis (clinical case)
Said F.M. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 236-06-52, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7712-3266
Akhtiamov I.F. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, Chief Researcher of the Scientific Department, tel. (843) 236-06-52, e-mail: [email protected]
Kudryavtsev A.I. — PhD (medicine), Head of the Orthopedics Department №2, Assistant of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. (843) 231-20-17, e-mail: [email protected]
Helo M.J. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States,
tel.: (843) 236-06-52, +7-937-777-35-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0079-3739
Al-Lami Ma — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 236-06-52,
e-mail: [email protected]
Patellofemoral arthritis is considered as one of the subtypes of the classical knee osteoarthritis, which manifests itself at a fairly young age, but is often ignored by patients, leading ultimately to the development of classical knee osteoarthritis involving all the structures and parts of the knee joint. Arthroscopic debridement gives favorabl results in 85-90% of cases. However, with time, the percentage of positive outcomes gradually decreases.
The article presents a clinical observation of a patient suffering from patello-femoral arthritis of the right knee joint and chondromalacia of the femoral trochlea in the 3-4 stage. In this patient's history, there had been a knee joint discomfort for 4 years. Multiple conservative treatments gave a short-term effect, enabling the patient to have a sedentary lifestyle. On admission, according to the clinical examination and radiological studies, the patient was diagnosed as patella-femoral arthritis with chondromalacia of the femoral trochlea in the 3-4 stage.
It was decided to perform two-stage surgical treatment. The first stage was arthroscopic debridement with resection chondroplasty and lateral retinaculum release. The second stage was corrective plastic of the extensor mechanism of the knee joint with ventralization of tibia tuberosity by Fulkerson. After each stage of the surgical treatment the patient received a course of conservative treatment. Close monitoring was conducted for 12 months with an assessment of the intensity of pain in the knee joint (VAS), the activity of the disease and functional disorders — Oxford Knee Score (OKS), assessment of the range of motion in the knee joint — Knee Society Score (KSS). X-rays were taken during the follow-up period to determine changes in the Q-angle and an evaluation of the fusion after osteotomy was made.
Positive effects were shown by the above treatment in several aspects of the patient's quality of life including her capabilities in physical, domestic and social domains.
Key words: arthroscopy, patella, patellofemoral arthritis, ventralization.
(For citation: Said F.M., Akhtiamov I.F., Kudryavtsev A.I., Helo M.J., Al-Lami M.A. Treatment experience of patellofemoral arthritis (clinical case). Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 85-89)
Наиболее распространенным из заболеваний опорно-двигательной системы является остеоар-троз [1]. Пателлофеморальный артроз (ПФА) представляет собой один из подтипов классического остеоартроза коленного сустава, который в послед-
нее время вызывает повышенный интерес специалистов ввиду его большой распространенности (6,9-36,1%) [2]. К наибольшей группе риска дегенеративно-дистрофического заболевания пателло-феморального сустава (ПФС) относится контингент
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
пациентов работоспособного возраста, у которых с развитием всех стадий ПФА в перспективе ожидается и развитие классического гонартроза [2, 3].
Вопрос лечения артроза ПФС остается сложным и дискутабельным. Для получения положительных, долгосрочных результатов, хирургам-ортопедам необходимо придерживаться определенных показаний, учитывающих возраст и варианты его поражения, и отталкиваться от стадии заболевания, анатомических особенностей коленного сустава у каждого пациента с учетом возможностей хирургии сегодняшнего дня. Существующие на сегодняшний день способы лечения пФа включают, как консервативные, так и хирургические методы [4] и направлены на реализацию целей, позволяющих максимально улучшить качество жизни больного, а значит остановить, или замедлить дегенеративные процессы, происходящие в поврежденном суставе, восстановить утраченные функции,
В настоящее время применяют различные техники оперативного лечения ПФА, включающие операции, направленные на коррекцию анатомических нарушений при нестабильности надколенника и других предпосылок пателлофеморального синдрома, такие как посттравматические дефекты хряща, дисплазии, торсионные нарушения. Все предложенные оперативные вмешательства имеют свои преимущества и недостатки [5].
Известно, что эндопротезирование коленного сустава в настоящее время является «золотым стандартом» лечения его тяжелых дегенеративных заболеваний, однако, неудовлетворительный исход данного вида лечения все чаще встречается в практике (10-12%) [6]. Одна из основных причин данной проблемы — сохранение боли в переднем отделе сустава за счет нестабильности в пателлофемораль-ном суставе. Это осложнение связанно с сохранением нарушения в биомеханике разгибательного аппарата, что соответственно приводит к нарушению
скольжения надколенника через блочную поверхность бедренной кости, и это является частым показанием к ранним ревизионным операциям [7].
Взамен дорогостоящего эндопротезирования, и довольно сложного по подбору дизайна компонентов при эндопротезировании пателлофеморального сустава, корригирующая пластика разгибательно-го аппарата голени с вентрализацией бугристости большеберцовой кости, является операцией выбора, данное оперативное вмешательство позволяет произвести «декомпрессию» контактирующих поврежденных суставных поверхностей надколенника и бедренной кости [8].
Клинический случай. Пациентка Б., 1993 года рождения, поступила в отделение ортопедии №2 РКБ МЗ РТ с жалобами на боль, дискомфорт в правом коленном суставе при незначительной нагрузке и в покое, затруднение при приседании, движении по лестнице, хромоту. Данное состояние, которое прогрессирует, пациентка отмечает на протяжении 4-х лет. Из анамнеза известно о малоподвижном образе жизни, травму отрицает, индекс массы тела — 28,8. При осмотре коленного сустава определяется ограничение движения в суставе (0/120/175), Q-угол = 21°. По результатам клинического, рентгенологического (рис. 1, 2) и МРТ-исследования (рис. 3) выставлен диагноз: «Пателлофеморальный артроз, хондромаляция надколенника и блочной поверхности бедренной кости 3-4 степени, латеральный подвывих надколенника, болевой синдром правого коленного сустава».
Пациентка госпитализирована в отделение ортопедии №2, в октябре 2016 г., где ей, на основании клинико-рентгенологических данных, была рекомендована и проведена операция: артроскопия коленного сустава с резекционной хондропластикой надколенника и декомпрессионным релизом латерального ретинакулума.
Рисунок 1.
Рентгенография правого коленного сустава в прямом (сверху) и боковом (снизу) проекциях — артроз пателлофеморального сочленения справа, экзастозное разрастание надколенника
Figure 1.
Roentgenogram of the right knee joint in frontal and lateral projections. Arthrosis of patellofemoral junction on the right, excrescence of patella
Рисунок 2.
Рентгенография правого коленного сустава в тангенциальной проекции — артроз пателло-феморального сочленения справа, хондрома-ляция суставной поверхности надколенника Figure 2.
Roentgenogram of the right knee joint in tangential projection. Arthrosis of patellofemoral junction on the right, chondromalacia of the joint surface of patella
bV
ktV
Рисунок 3.
МРТ правого коленного сустава. Аксиальная проекция, пателлофеморальный артроз справа с хондромаляцией надколенника и блочной поверхности бедренной кости 3-4 степени Figure 3.
MRT of the right knee joint. Axial projection, patellofemoral arthrosis on the right with chondromalacia of patella and the block surface of femur of the 3-4 degree
Таблица 1. Table 1.
VAS OKS KSS
До начало лечения 82 21 42
Через 3 месяца после артроскопии 54 29 67
Через 3 месяца после пластики разгибательно-го аппарата 35 34 75
Через 12 месяцев после пластики разгибательно-го аппарата 21 47 91
Рисунок 4.
Послеоперационная рентгенография, состояние после остеотомии бугристости большеберцовой кости по Fulkerson, в прямой проекции (слева), и в боковой проекции (справа), ^-угол = 18°) Figure 4.
Postoperative roentgenogram after osteotomy of of tibia tuberosity by Fulkerson, in frontal (left) and lateral (right) projections. Q-angle=18°)
Рисунок 5.
Рентгенография правого коленного сустава через год после остеотомии бугристости большеберцовой кости по Fulkerson, слева в прямой проекции, справа в боковой проекции, ^-угол = 18°) Figure 5.
Roentgenogram of the right knee joint 1 year after osteotomy of tibia tuberosity by Fulkerson, in frontal (left) and lateral (right) projections. Q-angle=18°)
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
После проведенного оперативного лечения, больной был назначен курс консервативного лечения: физиомеханотерапия, прием НПВС, хондро-протекторы.
После проведенного лечения, пациентка, в течение 6 месяцев, отмечала снижение интенсивности болевого синдрома и улучшение функционального состояния коленного сустава через полгода, в связи с рецидивом болевого синдрома, было решено провести оперативное вмешательство — вентрали-зирующая пластика разгибательного аппарата коленного сустава по Fulkerson (рис. 4).
После данной операции, нижняя конечность иммобилизована в течение 3 недель. Через месяц после операции, пациентка прошла повторный курс физиомеханотерапии.
Динамическое наблюдение проводилось в течение 12 месяцев с оценкой интенсивности боли в коленном суставе (ВАШ), активности заболевания и функциональных нарушений — Oxford Knee Score (OKS), оценка объема движений в коленном суставе — Knee Society Score (KSS) (табл. 1).
По результатам проведенного двухэтапного оперативного вмешательства, получено достоверное улучшение клинического состояния пациентки, с восстановлением функции сустава и возможностью полноценного самообслуживания (рис. 5).
Выводы
Артроскопия коленного сустава с резекционной хондропластикой, декомпрессионным релизом латерального ретинакулума с дальнейшей корригирующей пластикой разгибательного аппарата коленного сустава с вентрализацией бугристости большеберцовой кости, дает выраженный положительный эффект, на сроки наблюдения до одного
года, позволяя значительно расширить возможности больного, как в бытовой, так и в физической и социальной сферах. Подтверждением этого является представленный клинический пример.
Конфликт интересов. Нет
Источник финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. 0ye C.R., Foss O.A., Holen K.J. Breech presentation is a risk factor for dysplasia of the femoral trochlea // Acta Orthop. — 2015.
— 87. — P. 1721.
2. Kaymaz B., Atay O.A., Ergen F.B., et al. Development of the femoral trochlear groove in rabbits with patellar malposition // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. — 2013. — 21. — P. 1841-1848.
3. Sillanpaa P.J., Salonen E., Pihlajamaki H., Maenpaa H.M. Medial patellofemoral ligament avulsion injury at the patella: classification and clinical outcome // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. — 2014. — 22. — P. 2414-2418. DOI: 10.1007/s0016701431743.
4. Tanaka M.J., Elias J.J., Williams A.A., et al. Correlation between changes in tibial tuberosity-trochlear groove distance and patellar position during active knee extension on dynamic kinematic computed tomographic imaging // Arthroscopy. — 2015. — 31. — P. 1748-1755. DOI: 10.1016/j.arthro.2015.03.015.
5. Guilbert S., Chassaing V., Radier C., et al. French Arthroscopy Society (SFA). Axial MRI index of patellar engagement: a new method to assess patellar instability // Orthop. Traumatol. Surg. Res. — 2013.
— 99. — P. 399-405. DOI: 10.1016/j.otsr.2013.10.006
6. Stephen J.M., Dodds A.L., Lumpaopong P., et al. The ability of medial patellofemoral ligament reconstruction to correct patellar kinematics and contact mechanics in the presence of a lateralized tibial tubercle // Am. J. Sports Med. — 2015. — 43. — P. 2198-2207. DOI: 10.1177/0363546515597906
7. Жиженкова Т.В., Даниляк В.В., Ключевский В.В., Ключевский Вас.В. Оценка нестабильности надколенника после тотального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2015. — 2. — P. 2431. DOI: 10.21823/231129052015022431
8. Van Haver A., De Roo K., De Beule M., et al. The effect of trochlear dysplasia on patellofemoral biomechanics: a cadaveric study with simulated trochlear deformities // Am. J. Sports Med. — 2015. — 43. — P. 1354-1361. DOI: 10.1177/036354651557214
