CC BY
164
Получена: 3 июля 2018 / Принята: 29 сентября 2018 / Опубликована online: 31 октября 2018 УДК 616.728.3-089
ДИАГНОСТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНОГО СУСТАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Кенес Р. Акильжанов 1'2, https://orcid.org/0000-0002-3342-2424 Марат А. Жанаспаев 1, https://orcid.org/0000-0002-0610-0112
Кафедра травматологии и ортопедии, Государственный медицинский университет города Семей, г. Семей, Республика Казахстан;
2 Отделение Политравмы, Городская больница №1, г. Павлодар, Республика Казахстан
Резюме
Актуальность. Патология пателлофеморального сустава (ПФС) - распространенная, однако недостаточно изученная проблема. По данным некоторых авторов, примерно 15 % впервые обратившихся пациентов имеют изолированную пателлофеморальную патологию. Еще у 25 % пациентов пателлофеморальные симптомы являются вторичным проявлением других заболеваний, таких как нестабильность передней крестообразной связки и разрывы менисков. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование.
Цель данного обзора обобщить данные по диагностике ортопедической патологии пателлофеморального сустава
Стратегия поиска. Был проведен литературный поиск в электронных базах данных PubMed/Scopus/MEDLINE, охватывающий последние три десятилетия по ключевым словам: пателлофеморальный сустав, остеоартрит, тибиофеморальный сустав, синдром пателлофеморальной боли, диагностика, методы. Критерии включения: доступные полнотекстовые статьи по оригинальным исследованиям с 1987 года, диагнозы первичного остеоартрита, критерии исключения: статьи - описание отдельных случаев, статьи на других иностранных языках, кроме английского. 48 статей включены в анализ.
Результаты. Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.
Заключение. В дифференциальной диагностике и верификации диагноза патологии пателлофеморального сустава целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.
Ключевые слова: пателлофеморальный сустав, остеоартрит, тибиофеморальный сустав, синдром пателлофеморальной боли, диагностика, методы.
Summary
DIAGNOSTICS OF ORTHOPEDIC PATHOLOGY OF PATELLOFEMORAL JOINT. LITERATURE REVIEW
Kenes R. Akilzhanov 1<2, https://orcid.org/0000-0002-3342-2424 Marat A. Zhanaspaev 1, https://orcid.org/0000-0002-0610-0112
Department of Traumatology and Orthopedics, State Medical University of Semey, Semey, Republic of Kazakhstan; 2 Department of Polytrauma, City Hospital No. 1, Pavlodar, Republic of Kazakhstan.
Background. Pathology of the patellofemoral joint (PFJ) is a common, but insufficiently understood problem. According to some authors, about 15% of first-time patients have an isolated patellofemoral pathology. In another 25% of patients, patellofemoral symptoms are a secondary manifestation of other diseases, such as instability of the anterior cruciate ligament and rupture of the meniscus. In the diagnosis of pathology PFJ important carefully collected history and a full clinical examination.
The purpose of this review is to summarize the data on the diagnosis of orthopedic pathology of the patellofemoral joint.
Search strategy. A literature search was conducted in PubMed / Scopus / MEDLINE electronic databases covering the last three decades by keywords: patellofemoral joint, osteoarthritis, tibiofemoral joint, syndrome of patellofemoral pain, diagnosis, methods. Inclusion criteria: available full-text articles on original research since 1987, diagnoses of primary
• MMI v Ml I)K AL 1NIVI.RSII V
osteoarthritis, exclusion criteria: articles - description of individual cases, articles in other foreign languages, other than English. 48 articles included in the analysis.
Results. Orthopedic pathology of PFJ is a serious, fairly common, but not enough studied problem. In the diagnosis of pathology PFJ important carefully collected history disease and a full clinical examination. Given the large range of orthopedic diseases characterized by similar clinical and anamnestic data, in the differential diagnosis and verification of the diagnosis it is advisable to use the entire arsenal of modern research methods (radiographs in various projections, CT, MRI) that complement traditional ones.
Conclusion. In the differential diagnosis and verification of the diagnosis of the pathology of the patellofemoral joint, it is advisable to use the entire arsenal of modern research methods (radiographs in various projections, CT, MRI) that complement the traditional ones.
Key words: patellofemoral joint, osteoarthritis, tibiofemoral joint, patellofemoral pain syndrome, diagnosis, methods.
Туйшдеме
ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛДЫ БУЫННЫН ОРТОПЕДИЯЛЫК ПАТОЛОГИЯСЫНЫН ДИАГНОСТИКАСЫ. ЭДЕБИЕТТ1К ШОЛУ
Кенес Р. Акильжанов 1>2, https://orcid.org/0000-0002-3342-2424 Марат А. Жанаспаев 1, https://orcid.org/0000-0002-0610-0112
Травматология жэне ортопедия кафедрасы, Семей каласыныц Мемлекетлк Медицина университет^ Семей к-, Казакстан Республикасы;
2 Политравма бeлiмшесi, №1 Калалык ауруханасы, Павлодар к-, Казакстан Республикасы
бзектшт. Пателлофеморалды буын (ПФБ) патологиясы - кеч таралган, 6ipa^ толык зерттелмеген м8селе. Кейбiр авторлардыч м8лiметтерi бойынша, бiрiншi рет келген наукастардыч шамамен 15%-да окшауланган пателлофеморалды патология бар. Наукастардыч тагы 25%-да пателлофеморалды белплер алды^ы айкыш байламныч тураксыздыгы ж8не менисктердщ Yзiлуi сиякты аурулардыч екiншi кврiнiсi. ПФБ патологиясыныч диагностикасында жете жиналган анамнез ж8не толык клиникалык зерттеулер мачызды.
Аталган шолудыц максаты: пателлофеморалды бу^1ннык ортопедиялык патологиясыныч диагностикасы туралы м8лiметтердi пайдалана отырып негiзгi 8дiстерiн жалпылау.
1здеу стратегиясы. Пателлофеморалды буын, остеоартрит, тибиофеморалды буын, пателлофеморалды каксау синдромы, диагностика, 8дютер сиякты тYЙiн свздер бойынша со^ы Yш онжылдыкты камтитын PubMed/Scopus/MEDLINE электрондык базаларын пайдалана отырып, 8деби iздеу вткiзiлдi. Еигiзу критерийлерi: 1987 жылдан бастап бiрегей зерттеулер бойынша колжетiмдi толык м8тiндi макалалар, бастапкы остеоартрит диагнозы, ечпзбеу критерийлерi: жеке жавдайларды сипаттау, агылшын тiлiнен баска шет ттдердеп макалалар. Кврсетiлген кезеч аясында 48 макала табылды.
Нэтижелер1. Пателлофеморалды буын (ПФБ) патологиясы - кеч таралган, бiрак толык зерттелмеген м8селе. Тiзе буыныныч остеоартритi аталган жавдайдагы наукас адамдарга ж8не жалпы когамга айтарлыктай ауыртпалык артады. ПФБ патологиясыныч диагностикасында жете жиналган анамнез ж8не толык клиникалык зерттеулер мачызды. ¥ксас клиникалык ж8не анамнестикалык м8лiметтермен сипатталатын ортопедиялык аурулардыч Yлкен спектрiн ескере отырып, диагноздыч дифференциалды диагностикасы мен верефикациясында д8стYрлi 8дiстердi толыктыратын заманауи зерттеу 8дютерЫщ барлыгын (8р тYрлi кескiндегi рентгенограммалар, КТ, МРТ), пайдаланган жвн.
Корытынды. Пателлофеморалды буын (ПФБ) патологиясыныч диагноздыч дифференциалды диагностикасы мен верификациясында д8стYрлi 8дiстердi толыктыратын заманауи зерттеу 8дютерЫщ барлыгын (8р тYрлi кескiндегi рентгенограммалар, КТ, МРТ), пайдаланган жвн.
Нег'1зг'1 свздер: Пателлофеморалды буын, остеоартрит, тибиофеморалды буын, пателлофеморалды к,ак,сау синдромы, диагностика, эд'ютер.
Библиографическая ссылка:
Акильжанов К.Р., Жанаспаев М.А. Диагностика ортопедической патологии пателлофеморального сустава. Обзор литературы // Наука и Здравоохранение. 2018. 5 (Т.20). С. 31-41.
Akilzhanov K.R., Zhanaspaev M.A. Diagnostics of orthopedic pathology of patellofemoral joint. Literature review. Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2018, (Vol.20) 5, pp. 31-41.
Акильжанов К.Р., Жанаспаев М.А. Пателлофеморалды буынныч ортопедиялык патологиясыныч диагностикасы. Эдебиетш шолу // Гылым ж8не Денсаулык сактау. 2018. 5 (Т.20). Б. 31-41.
- 141 SEMEY Mi 1Ж AL L'NIVtRSITY
Введение.
Патология пателлофеморального сустава (ПФС) -распространенная, однако недостаточно изученная проблема. По данным некоторых авторов, примерно 15% впервые обратившихся пациентов имеют изолированную пателлофеморальную патологию. Еще у 25% пациентов пателлофеморальные симптомы являются вторичным проявлением других заболеваний, таких как нестабильность передней крестообразной связки и разрывы менисков [26].
В настоящее время заболевания и повреждения пателло-феморального сочленения выявляются у 69% (до 76%) всех пациентов, обратившихся за помощью в ортопедо-травматологические отделения по поводу болей в коленном суставе [1,3,4,13,14]
Широкая распространенность и многообразие патологических процессов данной области (от 0,03 до 0,038% в популяции) диктует необходимость поиска новых методов ее диагностики и лечения [13,20].
В большинстве случаев пателлофеморальная патология может быть излечена консервативно, в ряде случаев необходимо хирургическое лечение. Причины боли в передней части коленного сустава многочисленны. Хондромаляция, или истончение суставного хряща, является одной из причин, приводящих к боли в передней части колена, однако она может протекать и бессимптомно. Хондромаляция может быть вызвана рядом факторов: патологическое наклонное положение, подвывих, смещение и дисбаланс мышечно-сухожильных групп. Проблемы смещения и скольжения, наклонное положение надколенника, пателлярный тендиноз (или тендиноз квадрицепса), патологическая медиапателлярная складка, травматизация жировой подушки - все это также может вызывать симптомы, связанные с ПФС. Пателлярная же нестабильность может привести к подвывиху или вывиху надколенника. Наиболее частой причиной боли в передней части колена - синдрома пателлофеморальной боли может быть пателлофеморальный остеоартрит.
Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при различных заболеваниях и повреждениях пателло-феморального сочленения определяется не только общим ростом заболеваемости, но и высокой
социальной значимостью проблемы, обусловленной тем обстоятельством, что такая патология, по данным различных исследователей, чаще всего выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста от 33 до 37% пациентов [1,2,5,11,14-18].
Использование высокоинформативных современных методов исследования позволило успешно диагностировать различные патологические изменения в пателлофеморальном суставе, однако среди нерешенных проблем остаются задачи изолированного пателлофеморального остеоартрита и выработка адекватной лечебной тактики [5,22,24,32].
Различные методы диагностики, радиографическая характеристика и измерения пателлофеморального сочленения с учетом анатомических особенностей ПФС и биомеханики позволяет поставить правильный диагноз и выбрать тактику лечения.
Цель данного обзора обобщить данные по диагностике ортопедической патологии
пателлофеморального сустава
Стратегия поиска. Был проведен литературный поиск в электронных базах данных PubMed / Scopus / MEDLINE, охватывающий последние три десятилетия по ключевым словам: пателлофеморальный сустав, остеоартрит, тибиофеморальный сустав, синдром пателлофеморальной боли, диагностика, методы. Критерии включения: доступные полнотекстовые статьи по оригинальным исследованиям с 1987 года, диагнозы первичного остеоартрита, критерии исключения: статьи - описание отдельных случаев, статьи на других иностранных языках, кроме английского. 48 статей включены в анализ.
Анатомические особенности ПФС Надколенник имеет 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные поверхности -медиальная и латеральная. Центральный продольный гребень разделяет эти суставные поверхности. Площадь соприкосновения надколенника продвигается проксимально по мере того, как увеличивается угол сгибания колена.
Конфигурация надколенника может оказывать влияние на его стабильность. Wiberg [46] описал 3 типа надколенника-I, II, III (рис. 1).
Рисунок 1 - Типы надколенника по Wiberg
В I типе надколенника медиальная и латеральная суставные поверхности равны. Типы II и III имеют прогрессивно уменьшающуюся медиальную суставную поверхность, а доминирующая латеральная суставная поверхность, вероятно, связана с пателлярной нестабильностью. Это предполагает, что окончательная
форма надколенника определяется воздействующими на него нагрузками. Например, исходом латераризированной плоскости надколенника станет более выступающая латеральная суставная поверхность [46]. Форма блока суставного конца бедренной кости также может влиять на стабильность
• M MI Y Ml IЖ Al I' NIN [.RSI I V
надколенника. Agletti с соавт. [6] отмечал, что высота латерального мыщелка в контрольной группе в норме была почти в 2 раза больше, чем у пациентов с подвывихом надколенника, в среднем 9 мм против 4,7 мм.
Медиальная сторона
Warren и Marshall [45] изобразили анатомию медиальной стороны колена. Была описана трехслойная система. Наиболее важная структура, медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), находится во II слое, глубже медиальной широчайшей мышцы бедра. Другие авторы также указывали на важность связки, например Feller с соавт. [12], который отмечал, что она являлась отдельной структурой у вскрытых трупов. МПФС перекидывается от верхнемедиального угла надколенника до надмыщелка бедренной кости. МПФС является статическим стабилизатором надколенника. Показано, что МПФС является главным статическим стабилизатором, играющим роль удерживателя к латеральному смещению ПФС, в то время как квадрицепс функционирует как главный динамический стабилизатор. Много внимания было уделено медиальной широчайшей мышце бедра. Медиальная широчайшая мышца бедра, особенно ее косые волокна (косая медиальная широчайшая мышца бедра, или КМШМБ), которые ориентированы примерно на 50-700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса, играют наиболее существенную роль в сопротивлении боковому смещению. Было обнаружено, что важную роль играет также пателлярно-менисковая связка и связанные с ней удерживающие волокна, которые вносят вклад (в размере 22 %) в общее сопротивление смещению. Связочные структуры могут также передавать проприоцептивную информацию окружающей мускулатуре. МПФС может оторваться от бедренной кости во время латерального смещения надколенника. В дополнение к этому, Koskinen и Kujala [27] показали, что прикрепление медиальной широчайшей мышцы бедра расположено более проксимально у пациентов, перенесших дислокацию, чем в норме.
Латеральная сторона
Имеется как поверхностный, так и глубокий компонент латерального удерживателя. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Глубокая поперечная фасция фиксирует подвздошно-большеберцовую связку надколенника. Стабилизирующий эффект латерального удерживателя наиболее существенен в момент полного разгибания колена, когда суставные поверхности надколенника и блока бедренной кости не соприкасаются. В то время как при сгибании колена подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, возрастает латеральное натяжение надколенника. Если эти силы действуют против ослабленных медиальных стабилизаторов, может возникнуть уклон надколенника или подвывих.
Подвздошно-большеберцовый тракт, продолжение мышцы напрягающей широкую фасцию, тянется от этой мышцы до бугорка Gerdy. Так как подвздошно-
большеберцовая связка постоянно при сгибании-разгибании колена трется о латеральный надмыщелок, может возникнуть боль.
Биомеханика
Основной функцией надколенника является повышение эффективности квадрицепса путем увеличения рычага разгибательного механизма. Надколенник увеличивает механическую силу разгибательного механизма примерно на 50 % [39].
Когда колено согнуто, дистальный суставной хрящ контактирует с суставным концом головки блока (трохлеарного желобка). Начальный контакт осуществляется в области дистального полюса надколенника при сгибании колена примерно на 10-150. В случае patella alta этого не происходит, пока колено не согнется до 20-300 [19,23]. Когда сгибание достигает 900, наиболее проксимальная часть надколенника контактирует суставной поверхностью с блоком. В зависимости от локализации повреждения суставного хряща, боль может возникать при сгибании под определенным углом. Изображения на КТ помогли в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В положении полного разгибания надколенник обычно расположен немного латерально по отношению к блоку, и опущен квадрицепсом по центру блока. Надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-200, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическое смещение или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на различное количество градусов.
Анамнез
Так же, как и при любой другой ортопедической патологии, тщательное изучение анамнеза позволяет лучше понять проблемы пациентов. Острые травматические повреждения ПФС встречаются реже, чем долго текущие проблемы, связанные с патологическим смещением надколенника.
Травматические повреждения, такие, как падение на согнутое колено, обычно вызывают тупое повреждение хрящевых поверхностей надколенника, а во многих случаях - и бедренной кости, в зависимости от степени сгибания во время травмы. В случае изначального травматического смещения пациент может описывать наружное ротационное повреждение бедра на большеберцовой кости, комбинированное с вальгусным и коленным сгибанием, после которого надколенник смещается латерально, на наружную сторону колена. Во время обследования пациента можно сдвинуть надколенник назад в его нормальное положение. Конечно, этот классический анамнез имеет множество вариантов.
Неспецифические симптомы, такие как боль, крепитация, хромота, периодическое ограничение подвижности сустава и припухание встречаются часто, но они могут быть проявлением и патологии, не связанной с ПФС.
Боль является наиболее частой неспецифической жалобой. Она обычно тупая, связана со сгибательно-разгибательными движениями в коленном суставе, особенно поднимание по лестнице, сидение на
^SMuáS
■ 1*1 SEMEV MlüKAl LNIVKRSITY
корточках и сидение на стуле в течение длительного времени. Ожирение играет существенную роль как отягощающий фактор развития пателлофеморального артроза.
Анамнестические данные дополняют использование различных шкал. В настоящее время их существуют достаточно [13,26].
Физикальное обследование
Физикальное обследование может сосредоточиться только на патологии, относящейся к коленному суставу, в то время как другие случаи, как, например, отраженные боли от тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника, будут упущены. Также необходимо принимать во внимание возможные системные причины, такие как ревматоидный артрит и рефлекторная симпатическая дистрофия. Тщательное обследование также помогает определить другие
причины боли в коленном суставе (патология менисков и крестообразных связок).
Необходимо тщательно исследовать походку. Могут наблюдаться чрезмерное тибиофеморальное вальгусное отклонение, вальгус и пронация стопы. Также могут быть избыточное смещение бедренной кости кпереди, наружная торсия большеберцовой кости, patella alta или patella infera, патологическая медиальная или латеральная ротация надколенника.
Проксимальная и латеральная ротация надколенника приводит к возникновению так называемого симптома «глаза кузнечика» (рис. 2). Этот симптом можно наблюдать, когда пациент сидит и колени согнуты под углом 900 [24]. Такое положение надколенника вызывается его смещением и феморальной антеверсией.
Рисунок 2 - Симптом «глаза кузнечика».
Рисунок 3 - Измерение угла «Q».
Необходимо обследовать мышцы вокруг коленного сустава, измерить их окружность и выявить отсутствие атрофии - это особенно касается квадрицепса и широчайшей мышцы бедра. Угол квадрицепса, или угол «Q», измеряется в положении лежа с выпрямленными ногами. Угол «Q» определяется линией, идущей от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, и от центра надколенника - к большеберцовому бугорку (рис. 3).
Aglietti с соавт. [5] обследовал 150 пациентов с нормальными коленными суставами и обнаружил, что в среднем величина угла «Q» составляет 110 у мужчин и 170 у женщин. По этой причине угол «Q» больший, чем 200, считается патологическим. Факторы, приводящие к патологическому углу «Q», включают в себя феморальную антеверсию, увеличенную наружную большеберцовую торсию и латеральное смещение большеберцового бугорка. Как утверждает Fulkerson [17], угол «Q» можно измерять в положении сгибания в коленном суставе на 900. Обследование в таком положении подтверждает что надколенник сидит в бороздке блока, и можно выявить патологический угол «Q». Fulkerson [17] установил нормальные показатели для этого измерения от-40 до +60. Результаты более 80 считаются патологическими.
При обследовании пациентов в положении сидя можно наблюдать пателлофеморальные смещения, попросив пациента совершать движения в коленном суставе в полном объеме. Можно отметить признак «Р» (от "patella") - чрезмерное перемещение надколенника в латеральном направлении с неожиданным подскоком во время движения надколенника из положения
asmu¿5
i» SBMEY MEDICAL UNIVERSITY •
сгибания к полному разгибанию. Это явствует о дисбалансе между медиальной и латеральной силами сопротивления [20].
Коленный сустав должен быть обследован на наличие выпота. Внимательно должны быть осмотрены перипателлярные мягкие ткани. Необходимо тщательно пропальпировать латеральный удерживатель, а также место прикрепления квадрицепса к надколеннику, сухожилие надколенника и МФПС. Данные структуры могут оказаться болезненными при пальпации. В положении сгибания и разгибания необходимо обследовать подвздошно-большеберцовую связку. Следует также сравнить в положении лежа связки, ограничивающие подколенную ямку, для оценки возможного относительного укорочения. В положении сгибания может быть выявлено чрезмерное укорочение разгибателей. В норме пациент способен согнуть оба коленных сустава таким образом, что обе пятки соприкасаются или почти соприкасаются с ягодицами.
Одновременно может быть выявлена крепитация, для чего необходимо приложить к надколеннику небольшую силу, направленную кзади, и при этом обследуемый коленный сустав совершает активные движения в полном объеме. Когда пациент пытается разогнуть голень против сопротивления, крепитация усиливается, при этом усиливается и боль. Чем проксимальнее расположено повреждение суставной поверхности надколенника, тем большая степень сгибания необходима для появления боли.
Для оценки наличия плотного латерального удерживателя должен быть проведен тест ограничения поднятия латерального края надколенника (рис. 4). Тест должен проводиться в положении разгибания, медиальная часть надколенника должна быть фиксирована пальцами обеих рук, в то время как большие пальцы используются для поднятия латеральной части надколенника. Если надколенник возможно поднять только чуть выше нейтрального положения, то имеется плотный латеральный удерживатель, и, возможно, наклон надколенника.
Kolowich с соавт. [28] протестировал 100 пациентов с нормальным надколенником, и обнаружил, что наклон надколенника после прохождения нейтрального положения колеблется от 0 до 200. Авторы сделали вывод о том, что невозможность наклона, по крайней мере, до 00 соответствовала патологии, также отметив далее, что этот показатель кореллировал с успешным исходом после операции латерального релиза. Также тщательно должны быть исследованы медиальные и латеральные движения надколенника. Латеральные движения надколенника отражают целостность медиальной капсулы, медиального удерживателя и косых волокон медиальной широчайшей мышцы бедра.
Рентгенологические исследования
Стандартные рентгенограммы для оценки коленного сустава включают боковые рентгенограммы с билатеральным нагрузочным переднезадним и билатеральным тангенциальным (модифицированным Merchant) заднепередним изображениями. Боковое изображение может быть использовано для выявления patella alta или patella infera. Для этого применяют индекс Caton-Deschamps (1982 г.), равный отношению длины сухожилия надколенника к длине самого надколенника. В норме этот индекс равен 1. При значении индекса менее либо равном 0,6 надколенник расположен низко (patella infera), высокое расположение надколенника (patella alta) диагностируется при значении индекса равном либо превышающем 1,2. По данным других авторов, нормальное отношение длины надколенника к длине сухожилия составляет 1+/-20 % независимо от угла сгибания в коленном суставе [25] (рис. 5).
Рисунок 4. - Тест ограничения поднятия латерального края надколенника.
Рисунок 5. - Соотношение длины надколенника и длины сухожилия
Боковую проекцию, полученную в положении сгибания до 30°, также можно использовать для выявления patella alta или patella infera с помощью линии Blumensaat [7]. Нижний полюс надколенника должен быть приблизительно на уровне линии, которая представляет собой крышу межмыщелкового углубления.
Билатеральное переднезаднее изображение можно применять для оценки линий конечности, а также сужения суставного пространства, «суставных мышей»,
■ 1*1 SEMEV MHDIfAL UNIVKRSITY
переломов, опухолей, и патологии надколенника, включая двудолевой и трехдолевой надколенник.
Переднезаднее изображение в положении сгибания колена на 45° может диагностировать тибиофеморальное сужение, которое иначе остается нераспознанным.
Рисунок 6 - Схема укладки больного.
В Ортопедическом институте Южной Калифорнии применяется модифицированное изображение Merchant, когда колени сгибаются под углом 30°, и оба колена помещаются на кассету для сравнения.
Затем ориентирные линии тангенциально опускаются на латеральную суставную поверхность, вторая линия проходит через мыщелки блока кпереди (аналог методики, описанной Laurin с соавт.) [29]. Угол, формируемый этими линиями, должен быть открыт
MEDIAL
Аксиальная проекция используется для диагностики наклона надколенника или подвывиха. Merchant описал метод получения этого изображения при сгибании колена на 45° с каудальным направлением потока рентгеновских лучей под углом 30° [33] (рис. 6).
Аксиальная проекция Merchant [33].Рентгенограмма.
латерально. Если угол открыт медиально или линии параллельны, то, вероятно, имеется патологический наклон надколенника. Это заключение было сделано после того, как было отмечено, что у 97 % людей в норме углы дивергирующие, в то время как все пациенты с патологическим наклоном надколенника имеют параллельные или конвергирующие углы.
Угол конгруэнтности Merchant можно использовать для интерпретации медиолатерального подвывиха [32,33] (рис. 7).
LATERAL
THE CONGRUENCE ANGLE
Рисунок 7 - Угол конгруэнтности Merchant [33]
Измерение угла конгруентности (congruence angle): Найти самые высокие точки медиального (B) и латерального (C) мыщелков и самую нижнюю точку межмыщелковой борозды (A). Угол , BAC, это угол борозды (sulcus angle). Биссектриса угла BAC -нулевая референсная линия , AO. Найти самую нижнюю точку центрального гребня надколенника (D). Соединить линию AD. Угол DAO - это угол конгруентности . Все значения медиальнее нулевой референснойй линии AO отрицательные (-), и латеральнее - положительные (+). Пателлофеморальный индекс (patellofemoral index) предоставляет информацию относительно толщины медиального (а) и бокового (в) пателлофеморального пространства. Измеряется наименьшее расстояние между медиальной и боковой гранью коленной чашечки и медиальным или боковым мыщелками, соответственно. Соотношение (а:в) более 1,6 - отклонение от нормы.
• MMI v Ml DK AL 1NIVI.RSII V
На аксиальном изображении линия центрального гребня надколенника должна находиться на биссектрисе угла sulcus либо медиально от нее. Если линия гребня находится латерально от биссектрисы, то надколенник смещен латерально, что можно расценивать как подвывих. В собственном исследовании Merchant у 100 пациентов в норме среднее значение угла конгруэнтности было равно-60, то есть центральный гребень надколенника находился медиально от угла борозды, со стандартной девиацией в 110. Считалось, что патологическим является угол конгруэнтности в 160. Однако Aglietti полагал, что этот интервал слишком широк. Он изучил 150 пациентов, не предъявляющих жалоб, и обнаружил, что в среднем угол конгруэнтности равен - 80, со стандартным отклонением в 60 [6].
КТ полезно в оценке более сложных случаев, и для пациентов с незначительным патологическим наклоном [18,31,43]. Изображения на КТ являются точными чрезнадколенниковыми поперечными изображениями, полученными при различных степенях сгибания колена - обычно 00, 150, 300, и 450, а задние мыщелки бедренной кости используются в качестве ориентирной линии. Пациента необходимо поставить ровно. КТ снимки используются для оценки угла наклона надколенника и угла конгруэнтности.
МРТ также возможно использовать для оценки состояния надколенника, как и КТ. МРТ имеет преимущества перед КТ за счет отсутствия ионизирующего излучения, воздействующего на больного [42]. Поперечные изображения получают в тех же положениях сгибания колена-00, 150, 300, и 450. Преимущество МРТ также в том, что хирург может оценить хрящевую и другую внутрисуставную патологию, используя один метод. Наканиши с соавт. отметил положительную зависимость между МРТ и находками при артроскопии для умеренных и серьезных повреждений хряща [35,44]. Shellock с соавт. также обнаружил, что МРТ полезно в оценке ПФС после латерального релиза, если пациент продолжает жаловаться на боль в переднем отделе колена [41]. В их исследовании медиальный подвывих наблюдался у 74 % пациентов из 43, с сохраняющимися симптомами после иссечения латерального удерживателя; у 98 % было смещение. У 43 % пациентов был медиальный подвывих на противоположном, неоперированном колене. Авторы сделали заключение, что некоторые пациенты, вероятно, имели медиальный подвывих, что можно было определить на МРТ до операции. Те же самые авторы сравнили пассивное расположение с активными движениями МРТ для оценки слежения. Они отметили, что нет разницы в качественной оценке пателлофеморальной патологии; однако технологии активного движения были менее время затратными и позволяли оценить активные мышечные и мягкотканые структуры [42].
МРТ также может быть информативна в случае острой дислокации надколенника. МРТ в этой ситуации можно использовать для определения сопутствующей патологии менисков или крестообразных связок, острой дислокации с неконгруэнтным вправлением, или острой дислокации с местной слабостью на бугорке аддуктора.
В последнем случае пациент мог перенести отрыв МПФС [36]. В исследовании Sallay [36], у 87 % пациентов с острой дислокацией надколенника был отрыв МПФС на МРТ, и у 94 % больных этот диагноз подтвердился на операции. В конечном итоге может быть использование сканирование костей для подтверждения увеличения захвата индикатора, что свидетельствует о возросшей метаболической активности в месте хронической или острой травмы. Dye и Boll [10] отмечали, что при сканировании кости можно определить артроз ПФС, и еще точнее локализовать его с медиальной или латеральной стороны. Сканирование кости также может использоваться для обнаружения дополнительных двудольных фрагментов у пациентов с двудольным надколенником [10,11].
Заключение
Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.
Вклад авторов.
Акильжанов К.Р. - дизайн, написание статьи,
Жанаспаев М.А. - дизайн, рецензирование статьи, заключение.
Конфликт интересов. Авторы статьи не имеют конфликта интересов.
Финансирование. Нет.
Авторы заявляют, что ни один из блоков данной статьи не были опубликованы в открытой печати и не находятся на рассмотрении в других издательствах.
Литература:
1. Архипов C.B. Клиника, диагностика и лечение вывихов надколенника у взрослых: Дис. канд. мед. наук. - М.,1985.-115 с.
2. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: Дис. д-ра мед. наук. - М., 1993.-227 с.
3. Котельников Г.П. Клинико-экспериментальные аспекты реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Дис. д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1988.-243 с.
4. Миронов С.П., Миронова З.С., Орлецкий А.К. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава (ретроспективный анализ) // Вестн. травматологии и ортопедии. 2001. № 2. С.51-55.
5. Орлецкий А.К. Малоинвазивный подход к лечению синдрома хронического перенапряжения опорно-двигательного аппарата // Эндоскопич. Хирургия. 2001. № 6. С.49-57.
6. Aglietti P., Insall J.N., Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence // Clin Orthop 1983;176:217-224.
- 141 SI MLY МШК ЛИ NIYI RS11Y
7. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe // Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.
8. Conlan T., Garth W.P. Jr., Lemons J.E. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee // J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-693.
9. DeHaven K., Dolan W., Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management // Am J Sports Med 1979;77:5-11.
10. Dye S., Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain // Orthop Clin North Am 1986;17:249-261.
11. Dupont J.Y. Le genou douloureux «rotulien» // Revue pratitien.-1998.-Vol.48.-№ 16.-P.1781-1786.
12. Feller J.A., Feagin J.A. Jr., Garrett W.E. Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:184-186
13. Fulkerson J.P. Disorders of the patellofemoral joint. - Baltimore: Williams&Wilkins, 1997. - 365 p.
14. Fulkerson J., Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.
15. Fulkerson J.P., Tennant R., Jaivin J.S., et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:196-205.
16. Fulkerson J., Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg 1990;72:1424-1429.
17. Fulkerson J.P., Kalenak A., Rosenberg T.D., et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect 1992;41:57-71.
18. Fulkerson J., Schulzer S., Ramsby G., et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy 1987;3:19-24.
19. Goodfellow J., Hungerford D., Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br 1976;58:287-290.
20. Greenfield M., Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:587-600.
21. Heegaard J., Leyvraz P.E., Van Kampen A., et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 1994;299:235-243.
22. Holmes Sw.Jr., Clancy W.G.Jr. Clinical classification of patellofemoral pain and dysfunct // J. Orthop. Sport. Phys. Ther.-1998.-Vol.28.- № 5.-P.299-306.
23. Hungerford J., Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;149:9-15
24. Hughston J., Walsh W., Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
25. Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-104.
26. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 1996;6:22-26
27. Koskinen S.K., Kujala U.M. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in
nonsymptomatlc subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy 1992;8465-468.
28. Kolowich P.A., Paulos L.E., Rosenberg T.D,. et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 1990;18:359-365.
29. Laurin C., Dussault R., Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:16-26.
30. lossifidis A., Brueton R.N., Nunan T.O. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med 1995;22:1212-1213.
31. Martinez S., Korobkin M., Fonder F.B., et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:1050-1053.
32. Merchant A.C. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.
33. Merchant A., Mercer R., Jacobson R., et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1391-1396.
34. Müller W. Hackenbruch W. Surgery and Arthroscopy of the Knee.-Berlin: Springer Verlag, 1988.-730 p.
35. Nakanishi K., Inoue M., Harada K., et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:662-667.
36. Sallay P.I., Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.
37. Sanchis-Alfonso V., Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000;28:725-731.
38. Sanchis-Alfonso V., Sosello-Sastre E., Monteagudo-Castro C., et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med 1998;26:703-709.
39. Sutton F., Thompson C., Lipke J., et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am 1976;58:537-540.
40. Shellock F., Mink J., Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology 1988;168:551-553.
41. Shellock F., Mink J., Deutsh A., et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy 1990;6:226-234.
42. Shellock F., Mink J., Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology 1992;184:574-577.
43. Schutzer S., Ramsby G., Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using omputerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop 1986;204:286-293.
44. Van Leersum M.D., Schweitzer M.E., Gannon F., et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of
• NLMI Y MI DK AL LNIVLRSII V
accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol 1995;24:431-435.
45. Warren L.F., Marshall J.L. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.
46. Wiberg G. Roentgenographs and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand 1941; 12:319410.
47. Whitelaw G, Rullo D., Markowitz H., et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop 1989;246:234-237
48. Witvrouw E., Lysens R., Bellemans J., et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med 2000;28:480-489.
References:
1. Arkhipov S.V. Klinika, diagnostika i lechenie vyvikhov nadkolennika u vzroslykh: Dis. kand. med. nauk. [Clinic, diagnosis and treatment of patella dislocations in adults. Cand. Diss.]-M.,1985. - 115 p. [in Russian].
2. Girshin S.G. Operativnoye lechenie povrezhdeniy kolennogo sustava v ostriom periode travmy [Operative treatment of knee joint in acute phase of trauma. Doct. Diss.]-M., 1993.-227 p. [in Russian].
3. Kotelnikov G.P. Kliniko experimantalnye aspekty reabilitacii bolnych s posttravmaticheskoy nestabilnostyu kolennogo sustava [Clinical and experimental aspects of rehabilitation of patients with posttraumatic instability of knee joint: Doct. Diss.] - Kuibyshev, 1988. - 243 p. [in Russian].
4. Mironov S.P., Mironova Z.S., Orletsskiy A.K. Operativnoye lechenie povrezhdeniy krestoobraznych svyazok kolennogo sustava (retrospectivniy analis) Operative treatment of cruciate ligament injuries of knee joint (retrospective analysis). Vestn. Traumatology and orthopedics. - 2001. - № 2. - P.51-55. p. [in Russian].
5. Orletskiy A.K. Maloinvasivniy podhod k lecheniyu sindroma chronicheskogo perenapryazheniya oporno-dvigatelnogo apparata Minimally invasive approach in treatment of chronic stress of the musculoskeletal system // Endoscopy surgery. 2001. № 6. P.49-57. p. [in Russian].
6. Aglietti P., Insall J.N., Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop. 1983;176:217-224.
7. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.
8. Conlan T., Garth W.P. Jr., Lemons J.E. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-693.
9. DeHaven K., Dolan W., Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med. 1979;77:5-11.
10. Dye S., Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain. Orthop Clin North Am. 1986;17:249-261.
11. Dupont J.Y. Le genou douloureux «rotulien». Revue pratitien. 1998. Vol.48. № 16. P.1781-1786.
12. Feller J.A., Feagin J.A. Jr., Garrett W.E. Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:184-186
13. Fulkerson J.P. Disorders of the patellofemoral joint.-Baltimore: Williams&Wilkins, 1997.- 365 p.
14. Fulkerson J., Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.
15. Fulkerson J.P., Tennant R., Jaivin J.S., et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:196-205.
16. Fulkerson J., Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg. 1990;72:1424-1429.
17. Fulkerson J.P., Kalenak A., Rosenberg T.D., et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect. 1992;41:57-71.
18. Fulkerson J., Schulzer S., Ramsby G., et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy. 1987;3:19-24.
19. Goodfellow J., Hungerford D., Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br. 1976;58:287-290.
20. Greenfield M., Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:587-600.
21. Heegaard J., Leyvraz P.E., Van Kampen A., et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop. 1994;299:235-243.
22. Holmes Sw.Jr., Clancy W.G.Jr. Clinical classification of patellofemoral pain and dysfunct. J. Orthop. Sport. Phys. Ther.-1998.-Vol.28.- № 5.-P.299-306.
23. Hungerford J., Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop. 1979;149:9-15
24. Hughston J., Walsh W., Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
25. Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-104.
26. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med. 1996;6:22-26
27. Koskinen S.K., Kujala U.M. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in nonsymptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy. 1992;8465-468.
28. Kolowich P.A., Paulos L.E., Rosenberg T.D,. et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med. 1990;18:359-365.
29. Laurin C., Dussault R., Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop. 1979;144:16-26.
30. Iossifidis A., Brueton R.N., Nunan T.O. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med. 1995;22:1212-1213.
31. Martinez S., Korobkin M., Fonder F.B., et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 1983;7:1050-1053.
32. Merchant A.C. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In:
- 141 SI MLY МШК ЛИ NIYI RS11Y
McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.
33. Merchant A., Mercer R., Jacobson R., et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:1391-1396.
34. Müller W., Hackenbruch W. Surgery and Arthroscopy of the Knee. Berlin: Springer Verlag, 1988.-730 p.
35. Nakanishi K., Inoue M., Harada K., et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:662-667.
36. Sallay P.I., Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med. 1996;24:52-60.
37. Sanchis-Alfonso V., Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports. Med 2000;28:725-731.
38. Sanchis-Alfonso V., Sosello-Sastre E., Monteagudo-Castro C., et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med. 1998;26:703-709.
39. Sutton F., Thompson C., Lipke J., et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:537-540.
40. Shellock F., Mink J., Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology. 1988;168:551-553.
41. Shellock F., Mink J., Deutsh A., et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy. 1990;6:226-234.
42. Shellock F., Mink J., Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology. 1992;184:574-577.
43. Schutzer S., Ramsby G., Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using omputerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop. 1986;204:286-293.
44. Van Leersum M.D., Schweitzer ME, Gannon F, et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol. 1995;24:431-435.
45. Warren L.F., Marshall J.L. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:56-62.
46. Wiberg G., Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand. 1941; 12:319-410.
47. Whitelaw G., Rullo D., Markowitz H., et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop. 1989;246:234-237
48. Witvrouw E., Lysens R., Bellemans J., et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med. 2000;28:480-489.
Контактная информация:
Акильжанов Кенес Рахметуллович - магистр общественного здравоохранения, докторант PhD по специальности
«Медицина», Государственный медицинский университет города Семей, Республика Казахстан, врач травматолог-
ортопед, Городская больница №1, г. Павлодар, Казахстан.
Почтовый адрес: Республика Казахстан, 010000, г.Павлодар, ул. Ломова, 43.
Е-mail: [email protected]
Телефон: + 87015303484
