CC BY
0
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
Опыт лапароскопической реконструктивновосстановительной хирургии кишечника после операции Гартмана
Сидоров С.А., Бутра Ю.В., Жук А.С., Слободин Ю.В.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Sidorov S.A., Butra Yu.V., Juk A.S., Slabadzin Yu.V.
Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk Experience of laparoscopic reconstructive surgery of the intestine after the Hartmann's operation Резюме. Операция Гартмана (ОГ) относится к травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным вмешательствам на толстой кишке. Зга жизнеспасающая операция наряду со своими преимуществами породила новую проблему - выполнение восстановительных вмешательств, после которых гнойно-септические осложнения возникают в 10,5-44,4% случаев, а частота несостоятельности швов восстановленного толстокишечного анастомоза достигает 12,8%. Послеоперационная летальность находится в пределах 5-50%. Лапароскопический метод восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, несмотря на некоторые технические трудности, обладает явным преимуществом перед «открытой» операцией: прецизионная работа хирурга, уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, ранняя активизация пациента, сокращение сроков послеоперационной госпитализации. Ключевые слова: операция Гартмана, лапароскопическая хирургия, восстановление непрерывности толстой кишки.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 45-47.
Summary. Hartmann's operation refers to traumatic and complex reconstructive and restorative interventions on the colon. This life-saving operation, along with its advantages, gave rise to a new problem - the implementation of restorative interventions, after which purulent-septic complications occur in 10.5-44.4% of cases, and the frequency of suture failure of the restored colonic anastomosis reaches 12.8%. Postoperative mortality ranges from 5 to 50%. The laparoscopic method of restoring the continuity of the colon after the Hartmann's operation, despite some technical difficulties, has a clear advantage over the «open» operation: the surgeon's precision work. The decrease in the intensity of the pain syndrome in the postoperative period. The early activation of the patient, and the reduction of postoperative hospitalization. Refers to traumatic and complex reconstructive and restorative interventions on the colon.
Keywords: Hartmann's operation, laparoscopic surgery, restoration of colon continuity.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 45-47.
Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана (ОГ) относится к травматичным и сложным реконструктивновосстановительным вмешательствам на толстой кишке.
В 1921 г., в эпоху брюшно-промежностной экстирпации, на 30-м Конгрессе Французской ассоциации хирургов H. Hartmann сообщил об операции, выполненной двум пациентам, заключающейся в удалении опухоли ректосигмоидного отдела через лапаротомный доступ. Культю прямой кишки ушивали двумя рядами швов и укрывали тазовой брюшиной, а проксимальный конец толстой кишки выводили на переднюю брюшную стенку в виде колостомы [1, 2]. Восстановление непрерывности толстой кишки в будущем не предполагалось. В дальнейшем все операции, включающие описанные этапы, стали называть именем H.A. Hartmann [1, 3, 4]. В России свое признание и распространение ОГ получила лишь в 1950-е годы. Впервые она выполнена в 1929 году Н.Н. Петровым в Ленинградском НИИ онкологии [1, 5].
Эта жизнеспасающая операция наряду со своими преимуществами породила новую проблему - выполнение восстановительных вмешательств, после которых
гнойно-септические осложнения возникают в 10,5-44,4% случаев, а частота несостоятельности швов восстановленного толстокишечного анастомоза достигает 12,8%. Послеоперационная летальность находится в пределах 5-50%. Это объясняет тот факт, почему у значительной части пациентов, перенесших ОГ, так и не будет восстановлена непрерывность толстой кишки [6].
Сложность реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке связана с наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, изменением син-топии органов малого таза, наличием низко расположенной культи прямой кишки, а также диастазом отрезков толстой кишки.
Повторная лапаротомия приводит к еще большему увеличению частоты послеоперационных вентральных грыж, болей, нагноению послеоперационной раны и увеличению стационарного нахождения пациента. С появлением эндовидеохирургической аппаратуры и лапароскопии, развития эндовидеохирургических технологий, проводимые операции стали менее травматичными.
Цель исследования - показать результаты лечения реконструктивно
восстановительной хирургии кишечника после операции Гартмана лапароскопическим методом в отделе хирургии Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (далее - РКМЦ).
Материалы и методы
За период январь 2022 - июнь 2023 года в хирургическом отделе РКМЦ выполнено 5 реконструктивновосстановительных операций после предшествующей ОГ, из них 3 женщины и 2 мужчин. У всех пациентов была выполнена обструктивная резекция кишки по экстренным показаниям в различных больницах Минска и центральных районных больницах Республики Беларусь. У 3 пациентов при экстренной операции выставлен диагноз калового разлитого перитонита, у двоих - разлитой фибринозный перитонит. У троих пациентов установлен клинический диагноз: рак сигмовидной кишки. Двое пациентов оперированы по поводу перфоративного дивертикулита. С целью определения оставшегося участка прямой кишки пациентам выполнялась проктография и ректороманоскопия.
На дооперационном этапе с целью определения мест установки портов
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
РисунОкр
Перитонеальный индекс адгезии (ПИА)
и выраженности спаечного процесса выполнялось УЗИ брюшной полости. Наличие спаечного процесса в брюшной полости определялось по методике Sigel и Kodama. Скольжение внутренностей определялось как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника или сальник по данным УЗИ при нормальном, форсированном цикле «вдох - выдох», а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительный семиотический критерий обнаружения спаек - амплитуда скольжения органов менее 1 см. Наблюдение проводилось продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аорто-кавального комплекса с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке. Расстояние, которое этот фокус проходил в продольной плоскости, записывалось как скольжение внутренних органов (рис. 1) [7].
Расстановка портов (рис. 2) и расположение хирургической бригады соответствовали таковым, как при лапароскопической хирургии левого фланга ободочной кишки или тотальной мезоректумэктомии.
Игла Вериша ни в одном случае не применялась. Первый троакар устанавливался обычным методом в мезогастрии справа (видеотроакар или метод Хассана не использовались).
Рассечение спаек в брюшной полости выполнялось холодными ножницами или ультразвуковым диссектором. Проксимальная часть кишки, выходящая концевой стомой на переднюю брюшную стенку, выделялась из спаек до апоневроза передней брюшной стенки. Также выделялся из спаек и сращений селезеночный изгиб ободочной кишки, дополнительно мобилизовался. Мобилизовали также дистальную часть поперечно-ободочной
В - эпигастрий
С - левая подреберная область
D - левый фланг
Е - левая подвздошная область
F — таз
васкуляризацией,
Н - правый фланг
1 - мезогастральная область
G - правая подвздошная область
острая диссекция с повреждением органа
L - межкишечные спайки
ЩуйШЦЁЗ Показатели, выявленные после применения лапароскопического метода восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана
Средняя длительность операции 226±14 мин
Средняя длительность пребывания в отделении реанимации (часы) 33 (24; 96)
Средняя длительность стояния улавливающего дренажа (сутки) 1,4 (1; 3)
Нагноение послеоперационных ран 1
Несостоятельность кишечного анастомоза 0
Средняя длительность госпитализации (сутки) 5 (4; 7)
Летальность в первые 90 суток 0
Повторно оперированы 0
Нарушение целостности просвета кишки во время операции 0
кишки. Для этого рассекали желудочно-ободочную связку, получая доступ в сальниковую сумку. Затем отсекали основание брыжейки от фасции забрюшинного пространства. Культя прямой кишки мобилизовалась в пределах мезоректальной фасции, не повреждая последнюю. Мобилизация культи прямой кишки выполнялась в пределах 2-3 см от места шва с целью мобилизации кишки и улучшения условий для формирования анастамоза. Формирование колопроктоанастамоза выполнялось трансректально циркулярным сшивающим аппаратом.
Область живота: Выраженность спаек
А - правая подреберная область 0 — нет спаек
1 - тонкие спайки,
тупая диссекция
2 - плотные спайки,
острая диссекция.
3 - плотные спайки,
У пациентов, ранее оперированных по причине рака ободочной кишки, на дооперационном этапе выполнялась КТ ОБП с контрастированием с целью оценки состояния паренхиматозных органов и возможного наличия метастатического прогрессирования.
Всем трем пациентам, которым изначально выполналась ОГ по причине рака ободочной кишки, лимфодиссекция в объеме D2 выполнена не была. Поэтому изначально выполнялась операция лапароскопическим методом с целью лимфодиссекции в объеме D2. После получения гистологического заключения
46
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2023
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
(3 пациентам - у всех N0) через 3-4 недели выполнялась реконструктивная лапароскопическая операция по восстановлению кишечной трубки.
У всех пациентов выполнен анастамоз без выведения протективной илеостомы.
Всем оперированным по поводу дивертикулита выполнялась ирригоскопия с целью оценки распространенности дивертикулов и определения необходимого объема резекции кишки при закрытии стомы. Выраженность спаечного процесса оценивалась по шкале перитонеального индекса адгезии (рис. 3). Расчет осуществляли по 4-балльной системе (от 0 до 4) для каждой области.
Спайки располагались в области предшествовавшей операции (малый таз левый фланг). При этом распределение по ПИА было следующим: D, E 1+1 -1 пациент, D, E, F, 1+2+2 - 2 пациента, I, C, D, E, F 1+1+2+2+2 - 2 пациента.
Результаты и обсуждение
Таким образом, средняя продолжительность операции составила 226±14 минуты.
В процессе адгезиолизиса двух пациентов имела место непротяженная
десерозация стенки тонкой кишки, потребовавшая ушивания. Случаев вскрытия просвета кишки при адгезиолизисе не было. После операции пациенты находились под наблюдением анестезиолога в отделении реанимации в среднем в течение 33 минут (24; 96). Всем пациентам в полость малого таза устанавливался улавливающий дренаж, в среднем на 1,4 суток. Средний период пребывания пациента в стационаре составил 5 дней (4; 7). Повторных операций, несостоятельности колопроктоанастомоза, летальности в первые 90 дней у наблюдаемых пациентов не было (таблица).
Заключение
Лапароскопический метод восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, несмотря на некоторые технические трудности, имеют следующие преимущества перед «открытой» операцией:
- возможность более точной и прецизионной работы хирурга, что важно для минимизации операционной травмы кишки при адгезиолизисе;
- уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде;
- возможность ранней активизации пациента, что способствует минимизации инфекционных осложнений и более быстрому восстановлению трудоспособности;
- сокращение сроков послеоперационной госпитализации, что уменьшает финансовые затраты на лечение пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджанян Д.З. // Инновационная медицина Кубани. - 2016. -№64. - 67 с.
2. Hartmann H. Nouveau procede d'ablation des cancers de la partie terminale de colon pelvien. XXX Congres francais de chirurgie. - Paris, 1921. - 411 р.
3. Leong Q., Koh D., Ho C. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians. Tech Coloproctol. - 2008. - 21-25 р.
4. Hartmann H. Chirurgie du rectum. - Paris, 1931.
5. Петров В.П. К вопросу о названии радикальных операций при раке прямой кишки. Вопросы онкологии. -1981. - С.53-60.
6. Banerjee S., Leather A., Rennie J., Samano N., Gonzalez J., Papagrigoriadis S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis. - 2005. - P.454-459.
7. Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н. Спаечная болезнь у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: от патогенеза к профилактике // Вестник Российской Военной медицинской академии. - 2010. -Спецвыпуск.
Поступила 25.04.2023 г.
Методика перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине при лечении мочекаменной болезни Зановский А.О., Голдыцкий С.О., Слободин Ю.В., Протас Н.С.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Zanouski A.O., Goldytski S.O., Slobodin Y.V., Protas N.S. Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk The technique of percutaneous multi-access with the patient's position on the spine in the treatment of urolithiasis Резюме. Недостатками перкутанной нефролитотрипсии является инвазивность, необходимость в наркозном сопровождении и травматичность на этапе установки расширительного кожуха, в результате чего имеется большой риск развития осложнений, особенно на этапе освоения методом. Современные данные исследований кривой обучения метода перкутанной нефролитотрипсии выделили 3 этапа: до 25 операций - средний уровень, 60 и выше - мастер, более 115 выполненных операций одним хирургом - экспертный уровень. При «традиционной» перкутанной нефролитотрипсии пациент лежит на животе. В данной статье приведен пример перкутанной нефролитотрипсии с положением пациента на спине. Достоинствами данного метода являются следующие моменты: более удобная и эргономичная позиция оперирующей бригады, эргономичное расположение оборудования, меньшая продолжительность операции, возможность одновременного ретроградного доступа к полостной системе почки.
Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, кривая обучения, положение пациента на спине. Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 47-48.
Summary. The disadvantages of percutaneous nephrolithotripsy are invasiveness, the need for anesthesia and traumatism at the stage of installation of the expansion casing. As a result, there is a high risk of complications, especially at the stage of mastering the method. Modern data from studies of the learning curve of the percutaneous nephrolithotripsy method have identified three stages: up to 25 operations - average level, 60 and above - master, more than 115 operations performed by one surgeon - expert level. In “traditional” percutaneous nephrolithotripsy, the patient lies on his stomach. This article provides an example of percutaneous nephrolithotripsy with the patient's position on the back. The advantages of this method are: a more comfortable and ergonomic position of the operating team, ergonomic arrangement of equipment, shorter duration of surgery, the possibility of simultaneous retrograde access to the renal cavity system.
Keywords: percutaneous nephrolithotripsy, learning curve, patient's position on the back.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 47-48.
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
