CC BY
0
I Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
(3 пациентам - у всех N0) через 3-4 недели выполнялась реконструктивная лапароскопическая операция по восстановлению кишечной трубки.
У всех пациентов выполнен анастамоз без выведения протективной илеостомы.
Всем оперированным по поводу ди-вертикулита выполнялась ирригоскопия с целью оценки распространенности дивертикулов и определения необходимого объема резекции кишки при закрытии стомы. Выраженность спаечного процесса оценивалась по шкале перитоне-ального индекса адгезии (рис. 3). Расчет осуществляли по 4-балльной системе (от
0 до 4) для каждой области.
Спайки располагались в области предшествовавшей операции (малый таз левый фланг). При этом распределение по ПИА было следующим: D, Е 1+1 -
1 пациент, D, Е, 1, 1+2+2 - 2 пациента, I, С, Ц Е, Р 1+1+2+2+2 - 2 пациента.
Результаты и обсуждение
Таким образом, средняя продолжительность операции составила 226±14 минуты.
В процессе адгезиолизиса двух пациентов имела место непротяженная
десерозация стенки тонкой кишки, потребовавшая ушивания. Случаев вскрытия просвета кишки при адгезиолизисе не было. После операции пациенты находились под наблюдением анестезиолога в отделении реанимации в среднем в течение 33 минут (24; 96). Всем пациентам в полость малого таза устанавливался улавливающий дренаж, в среднем на 1,4 суток. Средний период пребывания пациента в стационаре составил 5 дней (4; 7). Повторных операций, несостоятельности колопроктоанастомоза, летальности в первые 90 дней у наблюдаемых пациентов не было (таблица).
Заключение
Лапароскопический метод восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, несмотря на некоторые технические трудности, имеют следующие преимущества перед «открытой» операцией:
- возможность более точной и прецизионной работы хирурга, что важно для минимизации операционной травмы кишки при адгезиолизисе;
- уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде;
- возможность ранней активизации пациента, что способствует минимизации инфекционных осложнений и более быстрому восстановлению трудоспособности;
- сокращение сроков послеоперационной госпитализации, что уменьшает финансовые затраты на лечение пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджа-нян Д.З. // Инновационная медицина Кубани. - 2016. -№64. - 67 с.
2. Hartmann H. Nouveau procède d'ablation des cancers de la partie terminale de colon pelvien. XXX Congrès français de chirurgie. - Paris, 1921. - 411 р.
3. Leong Q., Koh D., Ho C. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians. Tech Coloproctol. - 2008. - 21-25 р.
4. Hartmann H. Chirurgie du rectum. - Paris, 1931.
5. Петров В.П. К вопросу о названии радикальных операций при раке прямой кишки. Вопросы онкологии. -1981. - С.53-60.
6. Banerjee S., Leather A., Rennie J., Samano N., Gonzalez J., Papagrigoriadis S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis. - 2005. - P.454-459.
7. Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н. Спаечная болезнь у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: от патогенеза к профилактике // Вестник Российской Военной медицинской академии. - 2010. -^ецвыпуск.
Поступила 25.04.2023 г.
Методика перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине при лечении мочекаменной болезни
Зановский А.О., Голдыцкий С.О., Слободин Ю.В., Протас Н.С.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Zanouski A.O., Goldytski S.O., Slobodin YV., Protas N.S.
Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
The technique of percutaneous multi-access with the patient's position on the spine in the treatment of urolithiasis
Резюме. Недостатками перкутанной нефролитотрипсии является инвазивность, необходимость в наркозном сопровождении и трав-матичность на этапе установки расширительного кожуха, в результате чего имеется большой риск развития осложнений, особенно на этапе освоения методом. Современные данные исследований кривой обучения метода перкутанной нефролитотрипсии выделили 3 этапа: до 25 операций - средний уровень, 60 и выше - мастер, более 115 выполненных операций одним хирургом - экспертный уровень. При«традиционной»перкутанной нефролитотрипсии пациент лежит на животе. В данной статье приведен пример перкутанной нефролитотрипсии с положением пациента на спине. Достоинствами данного метода являются следующие моменты: более удобная и эргономичная позиция оперирующей бригады, эргономичное расположение оборудования, меньшая продолжительность операции, возможность одновременного ретроградного доступа к полостной системе почки. Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, кривая обучения, положение пациента на спине.
Медицинские новости. - 2023. - №9. - С. 47-48. Summary. The disadvantages of percutaneous nephrolithotripsy are invasiveness, the need for anesthesia and traumatism at the stage of installation of the expansion casing. As a result, there is a high risk of complications, especially at the stage of mastering the method. Modem data from studies of the learning curve of the percutaneous nephrolithotripsy method have identified three stages: up to 25 operations - average level, 60 and above - master, more than 115 operations performed by one surgeon - expert level. In "traditional"percutaneous nephroltthotripsy, the patient lies on his stomach. This article provides an example of percutaneous nephroltthotripsy with the patient's position on the back. The advantages of this method are: a more comfortable and ergonomic position of the operating team, ergonomic arrangement of equipment, shorter duration of surgery, the possibility of simultaneous retrograde access to the renal cavity system. Keywords: percutaneous nephroltthotripsy, learning curve, patient's position on the back. Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 47-48.
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт |
Таблица I Осложнения в соответствии с модифицированной системой Clavien
Степень фИМП I II III IV
Количество пациентов 3 (60%) 2 (40%) - -
Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет тысячелетнюю историю, всемирное распространение, частое рецидивирование и занимает ведущее место в структуре болезней органов мочевой системы. Путь становления урологии как клинической дисциплины был тяжел и длителен, что связано в первую очередь с этапами зарождения и формирования как науки современной области хирургии. Создание и совершенствование новых малотравматичных методик, активное и широкое их внедрение в практику способствовало вытеснению применяемых веками вмешательств и позволило успешно, с минимальными осложнениями удалять камни из мочевых путей [1].
В структуре урологической патологии за 2022 год МКБ занимает первое место, что составляет 39,9% или 27 308 пациентов, проходивших стационарное лечение. Статистические данные за 2021 год отмечают, что в структуре урологической патологии в стационарах Республики Беларусь было 37,8% пациентов с МКБ. В 2022 году 15 343 пациента пролечены хирургически, что составило 56,18%. Нефролитотрипсия выполнена 571 пациенту, что составило 3,7%. 1одом ранее этот показатель был на отметке 2,6% от количества эндоскопических вмешательств. В приведенные выше статистические данные не вошли показатели Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (далее - РКМЦ). На базе РКМЦ выполняется широкий перечень оперативных вмешательств при МКБ: уретероскопия с контактной литотрипсией, ретроградная интраренальная хирургия ^Ш), эндоскопически комбинированная интраренальная хирургия (ЕСШ), нефролитотрипсия (ультразвуковая/лазерная (гольмиевая/тулие-вая)), лапароскопическая пиелолитотомия, дистанционная литотрипсия. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется как в положении на спине, так и на животе. С января 2023 года сотрудники урологического отдела РКМЦ участвуют в гранте Президента Республики Беларусь в здравоохранении по теме «Метод перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине при лечении мочекаменной болезни». Под мультидоступом мы понимаем одновременную работу с помощью уретероскопа как для контроля за пункцией полостной системы почки, ретроградной урографии и нефролитотрипсии, так и несколько пер-кутанных доступов для полного удаления конкрементов. Данный вид перкутанного доступа применяется нами на базе РКМЦ с 2022 года. В центре прооперировано 37 пациентов методом ECIRS и 29 пациентов методом перкутанного мультидоступа, что
в общем количестве перкутанного доступа составило 66 пациентов.
Цель исследования - оценить эффективность перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине при лечении мочекаменной болезни.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения пациентов с МКБ на базе урологического отдела Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь с января по июнь 2023 года. За данный период было выполнено 30 операций методом перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине. Мультидоступ сочетает в себе одновременную работу с помощью ригидного или гибкого уретероскопа (как для контроля за пункцией полостной системы почки, ретроградной урографии и нефролитотрипсии) и один или несколько перкутанных доступов для полного удаления конкрементов. В исследовании принимали участие пациенты с МКБ. В частности, с коралловидным не-фролитиазом, крупными конкрементами почек более 2 см, множественными конкрементами почек. В качестве конечных результатов оценивались наличие фИМП по модифицированной шкале С1амеп, показатель ОРК, продолжительность операции, средний койко-день, уровень гемоглобина на 2-е послеоперационные сутки, лучевая нагрузка.
Результаты и обсуждение
По данным исследования, было пролечено 30 пациентов (из них - 16 женщин (53,3%) и 14 мужчин (46,6%)). Средний возраст составил 55,6 года, в то время как средний возраст по полу распределился следующим образом: мужчины -56,4 года, женщины - 54,93 года. У 6 пациентов (20%) в сопутствующей патологии был сахарный диабет 2-го типа, у 18 (60%) - артериальная гипертензия, 9 (30%) человек не имели сопутствующей патологии. Общий койко-день составил 4,3 койко-дня, в то время как предоперационный койко-день составил 1,13 койко-дня, а послеоперационный - 3,26 койко-дня. Средняя продолжительность операции составила 55 минут. Средняя лучевая нагрузка составила 3,7 мЗв (во время всех операций ультразвуковой контроль не проводился). Средняя потеря гемоглобина, которая оценивалась на 2-е сутки после операции, составила 13,3 г/л. Показатель отсутствия резиду-
альных конкрементов (ОРК) достиг 93,3% (28 пациентов). У 27 (90%) человек операция окончена без нефростомического дренажа, уретральный дренаж удален через 12 часов. У 3 пациентов (10%) нефростомический дренаж установлен в связи с наличием клинически значимой бактериурии и инфекционной природе конкремента, и удален на 2-е-3-и сутки. Бактериологическое исследование мочи проводилось в 100% случаев. Послеоперационная фИМП определялась как температура выше 38 °С, без каких-либо симптомов, за исключением симптомов, связанных с мочевыводящими путями. По данным исследования, у 5 пациентов (16,6%) была диагностирована фИМП. У двоих человек с фИМП (40%) в предоперационном посеве мочи роста патогенной микрофлоры не выявлено, у 2 - выявлена E. coli в степени 106 КОЕ и у 1 - Proteus mirabilis. Всего у 9 пациентов (30%) имелась патогенная микрофлора, по данным бактериологического исследования, выполненного за 14 дней до госпитализации. Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 31,2 кг/м2, в то время как ИМТ у лиц с фИМП составил 33,7 кг/м2. Основными группами предоперационной антибиотикопрофилактики были фторхи-нолоны и цефалоспорины I-II поколения. Степень выраженности фИМП согласно модифицированной классификации Clavien представлена в таблице.
Следует отметить, что у 1 пациента отмечалось падение уровня гемоглобина на 2-е сутки с 151 до 88 г/л, при этом кровеза-мещения не понадобилось, так как пациент оставался гемодинамически стабилен.
Выводы:
1. Метод перкутанного мультидоступа с положением пациента на спине при лечении мочекаменной болезни является высокоэффективным методом удаления сложных конкрементов почки.
2. Данный метод имеет низкую лучевую нагрузку и не нуждается в ультразвуковой интраоперационной помощи.
3. Метод обладает высокой безопасностью, что подтверждается низкой частотой осложнений по модифицированной шкале Clavien.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. European Association of Urology [Electronic resource] // Guidelines on urolithiasis. - Mode of access: http://uroweb. org/guideline/urolithiasis/. - Date of access 24.08.2015.
Поступила 25.04.2023 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2023
48
