CC BY
62
Ж. П. Хиора, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, преподаватель учебного центра «Амфодент»
М. А. Дубова, кандидат медицинских наук, заместитель декана медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Опыт клинического применения
новой нанонаполненной адгезивной системы Adper Single Bond 2 и самопротравливающей адгезивной системы Adper P-L-P
Не так давно на западном стоматологическом рынке появилась новая адгезивная система Adper Single Bond 2, выпущенная компанией 3M ESPE. В ближайшее время Adper Single Bond 2 станет доступен и российским стоматологам. Мы работаем Adper Single Bond 2 в течение полугода и в рамках данной статьи хотим поделиться собственным опытом клинического применения этого адгезива, обратить внимание на его особенности и преимущества, а также на правильность и последовательность действий при его использовании. Данная статья - это подробная инструкция по применению Adper Single Bond 2 для врача-практика.
Описание Adper Single Bond 2
Adper Single Bond 2 создан на основе клинически испытанного, годами проверенного на стоматологическом приеме адгезива V поколения Adper Single Bond.
Для создания Adper Single Bond 2 компания-производитель ЗМ ESPE взяла на вооружение нанотехнологии (как и при создании наноком-позита Filtek Supreme), введя в состав адгезива очень мелкий наполнитель - наночастицы размером 5 нм.
Таким образом, Adper Single Bond 2 является светоотверждаемым нанонаполненным адгезивом V поколения. Применяется он при использовании техники тотального протравливания.
Состав, свойства и преимущества Adper Single Bond 2
Adper Single Bond 2 содержит все те же компоненты, что и Adper Single Bond: Bis GMA, HEMA, диметакрилаты, этанол, воду, новую систему инициирования светоотверждения и кополимер VitreBond (функциональный мета-криловый кополимер полиакриловых и полии-таконовых кислот) (рис. 1).
иномерном материале VitreBond и входящая в состав перечисленных ниже материалов:
- Адгезив IV поколения Adper ScotchBond Multi - purpose Adhesive.
- Стеклоиномерный цемент для фиксации Rely X Luting Cement.
- Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer Core/ Restorative.
Содержание кополимера VitreBond в данных материалах наглядно доказало способность их противостояния вредному воздействию влаги в среде повышенной относительной влажности полости рта. Проще говоря, кополимер VitreBond обеспечивает хорошую адгезию этих материалов к твердым тканям зуба в условиях относительной влажности полости рта за счет хорошей смачиваемости и равномерного распределения материала по поверхности твердых тканей зуба. Группы СООН, входящие в состав полиакриловой и полиитаконо-вой кислот кополимера VitreBond, обеспечивают химическую связь материала с кальцием эмали, дентина, цемента.
Запатентованная система фотолиза обеспечивает быстрое светоотверждение материала в течение 10 секунд. Время светоотвержде-ния может быть сокращено до 5 секунд при использовании полимеризационной лампы Elipar FreeLigth 2 LED.
Принципиально новым решением при создании Adper Single Bond 2 является введение в его состав в количестве 10 % кремниевого шаровидного наполнителя диаметром 5 нм (рис. 2).
с •BisGMA
•HEMA
Оригинальные •Dim ethacryl ates
компоненты ■<
Single Bond •Vitrebond Copolymer : =
•Ethanol/Water
•CPQ photoinitiating system
•10% (Wt.) - 5nm diameter Silica Nanofiller
Рис. 1. Полиалкеновый кислотный кополимер Vitrebond
Кополимер VitreBond - запатентованная система, использованная впервые в стекло-
Рис. 2. Состав материала Adper Single Bond 2 Свойства наполнителя
1. Чрезвычайно малый размер - 5 нм. Благодаря этому частица наполнителя не чувствительна к гравитации и под действием силы тяжести не оседает на дно банки (рис. 3).
Adper™ Single Bond 2
í
5nm
Слишком маленькие, чтобы быть чувствительными к гравитации
400nm avg. (0.4 microns)
Частицы наполнителя в Optibond Solo Plus в 80 раз больше, чем наночастицы в Single Bond 2
Рис. 3. Сравнительная оценка размеров частиц наполнителя Adper Single Bond 2 и Optibond Solo Plus
2. Частицы наполнителя, обработанные сила-ном, включены в состав адгезива посредством процесса, препятствующего застаиванию. Будучи дискретными и чрезвычайно малыми, частицы находятся в коллоидной взвеси. То есть запатентованная 3M ESPE технология позволяет получить дискретные наночастицы, которые обеспечивают высокую наполненность материала при равномерном взвешенном распределении их в адгезиве (рис. 4).
Excite i
í
Optibond Solo PF
Рис. 4. Сравнительная оценка размера и распределения частиц в адгезиве Adper Single Bond 2 и в других адгезивах (TEM; 160К mag)
Благодаря этому частицы не осаждаются, не образуются конгломераты, адгезив не загустевает, не выпадает осадок и не происходит видимого изменения матовости адгезива (рис. 5). Действительно, как показывает наш опыт, адгезив Adper Single Bond 2 имеет такую же консистенцию, прозрачность и вязкость, как и Single Bond.
■ праВША
Почему Optibond™ Solo Plus визуально матовый, а Adper™ Single Bond 2 прозрачный?
Высокое рассеивание:
Нет рассеивания: прозрачный
Средний размер частиц 5nm
в адгезиве 10 (wt)
полимеризованном
адгезиве 21 (wt)
- формирование более однородной целостной фиксирующей пленки;
- уменьшение толщины фиксирующей пленки в конечном итоге определяют увеличение адгезии Adper Single Bond 2 к твердым тканям зуба, что приводит к большей стабильности краевого прилегания реставраций в динамике (рис. 8, 9).
Enamel
Dentin
Рассеивание света велико в том случае, если размер частиц и длина волны близки по величине
Рис. 5. Прозрачность адгезива Adper Single Bond 2
Все вышеперечисленное исключает необходимость встряхивать флакон с адгезивом перед применением, что очень удобно и экономит рабочее время (в отличие от других адгезивов) (рис. 6).
И
Single Single Bond Bond Plus
Рис. 8. Тест на разрыв: 3M ESPE
Bond to Dentin, MPa
Single Single Bond Bond Plus
Bond to Enamel MPa
Рис. 9. Тест на прочность связи: Perdigao et al.
40
Рис. 6. В пузырьке, содержащем адгезив Adper Single Bond 2, на протяжении приблизительно 10 месяцев хранения в спокойном состоянии выпадения в осадок наполнителя не наблюдалось
3. Малый размер наполнителя позволяет ад-гезиву быстрее, легче и глубже проникать в подготовленные деминерализованные ткани зуба и образовывать там более гомогенный, целостный гибридный слой и так называемую фиксирующую пленку. При этом толщина фиксирующей пленки не только не увеличивается, но даже несколько уменьшается (рис. 7). Как известно, тол-
Изменилась ли заметно толщина фиксирующей пленки
Adper™ Single Bond 2?
Лабораторные исследования - Толщина фиксирующей пленки Университет Северной Каролины
Adper™ Single Bond Adper™ Single Bond 2
Adhesive Adhesive
Enamel 11-74 6.40
2.00 Std. Dev. 2.80 Std. Dev.
Dentin 5.94 4.22
0.86 Std. Dev. 125 Std. Dev.
Values in microns
Добавление наполнителя не увеличило толщину фиксирующей пленки
Рис. 7
щина фиксирующей пленки определяет стабильность краевого прилегания реставрации в динамике: чем она больше, тем быстрее разрушается пленка под действием окклюзионной нагрузки, что приводит к дефекту краевого прилегания.
Таким образом, вышеперечисленные свойства наполнителя, а именно:
- маленький размер наполнителя - 5 нм;
- наполнение адгезива - 10%;
- равномерное взвешенное состояние наполнителя в адгезиве без выпадения в осадок;
Показания к применению Single Bond 2
1. Пломбирование полостей всех классов кариозного и некариозного характера прямым способом светоотверждаемыми композитными и компомерными материалами.
2. Фиксация керамических и композитных реставраций, изготовленных непрямым способом в зуботехнической лаборатории (вкладки, накладки, виниры, коронки, мостовидные протезы в сочетании с композитным цементом двойного отвердевания Rely X ARC).
3. Реставрация металлокерамики.
4. Снижение гиперчувствительности в области шейки зубов.
5. Постбондинг.
Особенности клинического применения Single Bond 2
Переход от использования Single Bond на Single Bond 2, как показывает наш клинический опыт, у практикующих врачей не должен вызывать никаких сложностей.
Сам адгезив Single Bond 2 визуально ничем не отличается от Single Bond, имеет ту же консистенцию и цвет. Последовательность действий при применении также повторяется. Но, несмотря на это, нам бы хотелось детально рассмотреть каждый этап применения Single Bond 2, поскольку правильное использования адгезива - залог успеха и долговечности будущей реставрации.
Флакон с Single Bond 2 выглядит так же, как и флакон с Single Bond (рис. 10). Он разработан компанией-производителем таким образом, чтобы защищать содержимое от светоотверж-дения, но в то же время оставаться прозрачным и позволять контролировать количество адге-зива.
Кроме того, Single Bond 2 выпускается в уни-дозах (рис. 11).
Рис. 10 Рис. 11
Применение Single Bond 2 предусматривает проведение 2 этапов.
1. Техника тотального протравливания.
2. Нанесение адгезивной системы Single Bond 2.
Техника тотального протравливания
1. На отпрепарированную поверхность эмали и дентина, предварительно промытую, высушенную и изолированную от ротовой жидкости, одномоментно наносится протравочный гель (кондиционер). Обычно концентрация ортофосфор-ной кислоты в геле составляет 30-37 %. Время протравливания - 15 секунд.
Если необходимо, время протравливания на эмали можно увеличить до 30 секунд. При этом вначале гель наносится на эмаль так, чтобы он выходил за пределы обработанной поверхности на 1-2 мм, но не захватывал дентин. Протравливание эмали продолжается в течение 15 секунд. Затем гель с помощью кисточки или аппликатора распределяется по поверхности дентина и оставляется еще на 15 секунд (рис. 12).
Рис. 12. Нанесение протравочного геля
Действие протравочного геля на эмали: гель приводит к растворению кристаллов гидроксид-апатитов межпризменного вещества и частичной деминерализации поверхности эмалевых призм с образованием микрошероховатой поверхности. В нее затем затекает адгезив, образуя «микротяжи» (микрозатеки), которые надежно фиксируют пломбировочный материал к эмали. Общая глубина протравливания составляет 50 мкм, площадь адгезии реставрационного материала при этом к тканям зуба увеличивается в 2 раза (рис.13).
Рис.13. Эмаль после протравливания
84
проблемы! СТОМДТОПаГММ 2 0 0 6 № 2
Действие протравочного геля на дентине: полное удаление смазанного слоя, раскрытие дентинных трубочек, деминерализация подлежащих слоев дентина (перитубулярного и интерту-булярного) с образованием нежной сетки колла-геновых волокон (шпагетти по Руле), лишенных минерального компонента. Глубина деминерализации составляет 5-10 мкм (рис. 14).
Рис. 14. Дентин после протравливания
В дальнейшем адгезив пропитывает сетку коллагеновых волокон с образованием гибридного слоя, который, в свою очередь, надежно герметизирует подлежащий дентин и обеспечивает хорошую адгезию реставрационного материала к тканям зуба (рис. 15).
Рис. 15. Формирование гибридного слоя
Таким образом, адгезивная система обеспечивает микромеханическую связь реставрационного материла с твердыми тканями зуба.
2. Протравленные поверхности тщательно промываются водой в течение 15-30 секунд, при этом следует избегать прямого попадания водяной струи на дентин, что может привести к спрессовыванию нежной коллагеновой сетки в единую массу, препятствовать глубокому проникновению адгезива в дентин и способствовать развитию постоперационной чувствительности (рис. 16-18).
Рис. 16
Рис.18. Для удаления избытка влаги можно воспользоваться поролоновой губкой, промокнув дентин
3. Протравленные поверхности высушиваются таким образом, чтобы эмаль стала матовой (белесой, эффект «инея» на эмали), а дентин - влажным и искрящимся (влажный бон-динг). Недопустимо пересушивать дентин во избежание дезориентации коллагеновых волокон и развития постоперационной чувствительности (рис. 19).
Рис. 19
Для этого струя воздуха из пистолета не должна быть направлена в полость. Кроме того, ненаправленное использование маленького пылесоса позволяет удалить избыток влаги без пересушивания дентина.
Поверхность дентина должна блестеть после высушивания. Расправленные коллагеновые волокна лучше абсорбируют адгезив, что снижает постоперационную чувствительность (рис. 20).
Рис. 20
Гладкий дентин без пор является следствием его пересушивания. Слипшиеся коллагеновые волокна меньше впитывают адгезив, что увеличивает риск постоперационной чувствительности и сказывается на качестве адгезии.
Таким образом, твердые ткани зуба подготовлены для нанесения адгезива.
Нанесение адгезивной системы Single Bond 2
1. Компания-производитель постаралась сделать применение Single Bond 2 эргономичным, предусмотрев в дизайне флакона ряд моментов для облегчения и быстроты нанесения адгезива с сохранением при этом его качественных характеристик.
Обычно все манипуляции, описанные ниже, проделывает ассистент врача-стоматолога. Поэтому рекомендуем изначально детально объяснить ассистенту тактику работы с адгезивом.
Итак, колпачок флакона можно открыть одной рукой, нет необходимости постоянно откручивать или закручивать крышку флакона,
как при использовании адгезивов других фирм-производителей. Для этого на боковых поверхностях есть 2 фасетки, при надавливании на которые происходит достаточно быстрое откидывание крышки назад, при этом крышка плотно фиксируется к флакону. При закрытии колпачок возвращается в исходное положение и защелкивается (рис. 21-23).
Рис. 23
2. Флакон переворачивается строго вертикально. Устройство носика флакона таково, что адгезив вытекает из флакона четко дозированными каплями. При этом если в помещении тепло, то адгезив капает самостоятельно, если прохладно (стандартно - 22-25 °С), то для получения капли адгезива необходимо слегка сдавить флакон.
Капли адгезива вносятся в специальную подставку с лунками, которые обычно входят в набор Single Bond 2 и являются одноразовыми (рис. 24). Одной дозированной капли достаточно для обработки полости средних размеров.
Рис. 24
рис.25
■ праИША
После внесения адгезива в лунку необходимо вернуть флакон в исходное положение. При этом избыток адгезива, опять-таки благодаря устройству носика, затекает обратно во флакон, не растекаясь по нему (рис. 25). После этого необходимо сразу же закрыть флакон во избежание испарения растворителя и изменения свойств адгезива. Закрытие колпачка флакона производится также одним движением пальца со щелчком. Все эти манипуляции занимают считаные секунды.
Рис. 25
3. Внесение адгезива в полость производится из лунки. Удобно, когда ассистент самостоятельно смачивает аппликатор в адгезиве и подает его доктору (рис. 26).
Рис. 26
Эта методика работы с адгезивом, предложенная компанией-производителем, опробована нами на практике на протяжении нескольких лет. Занимает она мгновения и является эргономичной, так как позволяет рационально использовать адгезив, предотвращая загрязнение и нарушение его свойств.
Неправильная тактика нанесения адгезива: флакон переворачивается горизонтально, и адгезив наносится непосредственно на аппликатор. При этом дозированное и четкое нанесение капли адгезива, как правило, не получается. Происходит перерасход адгезива, поскольку достаточно большое количество раствора выливается мимо цели (рис. 27).
Рис. 27
Кроме того, при таком нанесении адгезив растекается по всему носику флакона, попадает в колпачок, полимеризуется с течением
времени и образует неаккуратные затеки, не только придавая неряшливый вид флакону (рис. 28-31), но и препятствуя плотному при-
Рис. 28
Рис. 29
Рис. 30
Рис. 32
Адгезив Гибридный
Интактный дентин
Рис. 33. Легкие втирающие дзвижения увеличивают проникновение адгезива в протравленный дентин и усиливают целостность гибридного слоя, что улучшает силу адгезии и снижает постоперационную чувствительность
5. После этого адгезив подсушивается в течение 5 секунд для удаления избытка растворителя и равномерного распределения по поверхности полости с помощью аккуратно направленной струи воздуха. Адгезив должен покрывать поверхность тканей зуба однородной тонкой пленкой без избытка (рис. 34).
Рис. 34
6. Фотополимеризация адгезива проводится в течение 10 секунд (рис. 35).
Рис. 31
леганию его крышки, что может привести к загрязнению адгезива, вытеканию его из флакона, испарению растворителя и, в конечном итоге, к нарушению свойств адгезива и возможному развитию постоперационной чувствительности.
Если по какой-либо причине на флаконе образовались затеки адгезива, их необходимо сразу же удалить чистой марлевой салфеткой.
4. Нанесение адгезива: на протравленную поверхность эмали и дентина Single Bond 2 наносится с помощью аппликатора или кисти в 2 слоя, слегка втирающими, легкими массирующими движениями. Между слоями адгезив не раздувается и не фотополимеризуется (рис. 32, 33).
Рис. 35
7. Полость подготовлена для внесения реставрационного материала. Далее пломбирование композитами проводится по общепринятой методике (рис. 36).
86
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2 0 0 С № 2
Рис. 36
Применение Single Bond 2 для снижения гиперчувствительности шеек зубов
Применение Single Bond 2 для снижения гиперчувствительности зубов характеризуется рядом особенностей. Последовательность действий при этом следующая.
1. Может потребоваться проведение обезболивания.
Зубы очищаются пастой и щеткой, после этого промываются и высушиваются.
1. Протравочный гель наносится на 15 секунд, затем следуют промывание в течение 15 секунд и высушивание (поверхность при этом остается влажной).
3. Нанесение адгезива производится в 4 слоя.
На протравленный дентин наносится адгезив в 2 слоя легкими втирающими движениями, подсушивается, равномерно распределяется (2 секунды) и фотополимеризуется (10 секунд).
Затем наносятся 2 дополнительных слоя адгезива, подсушиваются (2 секунды) и фотополиме-ризуются (10 секунд).
Необходимо следить за тем, чтобы излишек адгезива не попал под десну и там не полимери-зовался, так как это может привести к развитию локального гингивита, поэтому весь избыток ад-гезива при подсушивании необходимо собирать пылесосом.
4. Удаление ингибированного слоя - обязательный этап, поскольку слой этот очень липкий и фиксирует на себе очень быстро зубной налет. Удалить ингибированный слой можно влажной салфеткой или щеткой с низкоабразивной пастой для полировки.
В данном случае применение адгезива Single Bond 2 выполняет функцию механического запечатывания обнаженных твердых тканей зуба в области шейки. Судя по нашему опыту, чувствительность действительно удается снизить достаточно ощутимо. Эта методика имеет право на жизнь, но является сугубо симптоматической. Безусловно, в подобных ситуациях необходимо установить причину ги-
перчувствительности, назначить реминерали-зирующую терапию, подобрать средства индивидуальной гигиены для полости рта.
Резюме
Таким образом, нанонаполненный адгезив V поколения Adper Single Bond 2 сочетает в себе положительные свойства клинически испытанного адгезива Single Bond и обладает дополнительными преимуществами, а именно:
- усиливается адгезия к твердым тканям зуба за счет более глубокого проникновения адгезива в протравленные эмаль и дентин и образования гомогенной и более тонкой (менее 10 микрон) фиксирующей пленки; это обеспечивает в дальнейшем большую краевую стабильность реставрации;
- частицы наполнителя малого размера (диаметр - 5 нм, наполненность - 10 %) равномерно распределены в адгезиве, не оседают на дно, что не требует обязательного встряхивания флакона садгезивом перед применением.
Мы работаем с Single Bond 2 около полугода и подтверждаем простоту использования этого адгезива. С развитием постоперационной чувствительности за это время нам столкнуться не пришлось.
ЛЕЧЕБНО-ИЗОЛИРУЮЩИЕ ПРОКЛАДКИ ФИРМЫ «РАДУГА Р»
По назначению прокладки делятся на лечебные, изолирующие и комбинированные (способные выполнять обе функции).
Лечебные прокладки применяются для стимуляции репаративных процессов в пульпе зуба при лечении глубокого кариеса.
Для усиления минерализации дентинного покрытия пульпы и отложения заместительного дентина накладываются препараты, содержащие гидроокись кальция. Фирма «Радуга Р» разработала и выпускает серию лечебных и лечебно-изолирующих прокладок: «Радопласт», «Радоцем П», «Кальрадент LF».
Известно, что почти все постоянные пломбировочные материалы способны оказывать раздражающее действие на пульпу зуба за счет высокой теплопроводности, за счет токсических веществ акрилатов, составляющих органическую основу композитов, за счет тепла, выделяющегося в процессе полимеризации. С целью устранения указанных факторов применяются изолирующие прокладки: «Стион ПХ», «Стион АПХ», «Стион Фм».
«Радопласт» - рентгеноконтрастный лечебный двухкомпонентный (паста-паста) твердеющий материал, обладающий следующими свойствами:
- оказывает выраженное бактерицидное, противовоспалительное, анестезирующее действие за счет содержания гидроксида кальция и метилсалицилата;
- оптимальное содержание гидроксида кальция способствует образованию дентинного мостика после пульпотомии, стимулирует активность остеобластов;
- мягкая подщелачивающая способность нейтрализует кислотность стеклоиономерных изолирующих прокладок;
- не рассасывается под действием дентинной жидкости;
- значительно дешевле ипмпортных аналогов («Dycal», «Life», «Calcimol»).
«Радоцем П» - лечебный рентгеноконтрастный водозатворимый материал.
Благодаря новой химической формуле порошковой части (кальций-алюмо-фтор-фосфорсиликат-ная матрица) обладает расширенными клиническими показаниями: биологичесий способ лечения пульпы, апексификация, ретроградное пломбирование, устранение резорбции и перфорации корня зуба.
Его свойства:
- отвержение во влажной среде, постоянная влагоустойчивость;
- выраженный противовоспалительный эффект за счет пролонгированного выделения гидроксида кальция;
- выраженный реминерализующий эффект;
- отсутствие краевой проницаемости, предупреждение бактериальной миграции;
- биосовместим, не дает аллергических реакций;
- значительно дешевле импортного аналога («Pro POOT MTA» Dentsply).
«Кальрадент LF» - светоотверждаемый подкладочный композитный материал, содержит дополнительно гидроксид кальция и уникальный минерал цеолит, обладающий кальцийдонорными и сорбирующими свойствами.
Комбинация свойств композита, усиленная эффективными кальцийсодержащими компонентами, является идеальным современным сочетанием.
«Кальрадент LF» - это:
- отличный химико-механический бондинг к твердым тканям зуба с высокой биосовместимостью;
- создание адаптационного слоя, компенсирующего напряжение полимеризации композитного пломбировочного материала;
- пролонгированное выделение ионов кальция, мягкое подщелачивающее воздействие при контакте с дентинной жидкостью;
- высокие механические свойства, обусловленные композитной матрицей;
- композит, который значительно дешевле импортных аналогов («Jen - Line LCF», «Jonosit Baseliner»).
«Стион Фм» - модифицированный стеклоионо-мерный цемент химического отверждения, многоцелевой.
Комбинация классического СИЦ с модифицированной окисью цинка и уникальным кальцийдонорным минералом цеолитом придает материалу дополнительные положительные свойства, такие как;
- отличная адгезия к дентину и металлам (в случае использования анкерных штифтов);
- высокая прочность на сжатие и изгиб;
- биосовместимость с твердыми тканями зуба;
- усиленный противокариесный эффект за счет выделения ионов фтора из стеклоиономерной матрицы и ионов кальция из цеолита.
«Стион Фм» - отличная лечебно-изолирующая прокладка под композитные пломбировочные материалы.
Предлагаемая продукция фирмы «Радуга-Р» полностью отвечает современным требованиям стоматологической практики.
ООО »Радуга-Р», 394026, Россия, г. Воронеж, ул. Элетросигнальная, 24 Тел.: (0732) 72-89-98, 56-96-38. Факс: (0732) 78-50-45, 72-89-98. E-mail: [email protected]; www.raduga-r.ru
