CC BY
643
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ПРЯМОЙ КОМПОЗИТНОЙ РЕСТАВРАЦИИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ (ВИНИРЫ, КОМПОНИРЫ)
Юдина Н.А., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей стоматологии БелМАПО
Yudina N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Clinical steps of the direct restoration of front teeth (veneers, componeers)
Резюме. Изменение тенденций лечения стоматологических заболеваний привели к необходимости диверсифицировать стоматологические услуги. Внедрение различных технологий композитных реставраций твердых тканей зубов как эффективных альтернатив минимально ин-вазивного эстетического лечения занимает лидирующее место среди всех видов стоматологической помощи. Статья дает представление о клинических этапах применения композитных виниров и новой технологии под названием «компониры*. Ключевые слова: виниры, эстетика, адгезивная подготовка, препарирование, композит.
Современная стоматология (Минск). — 2014. — №1. — С. 15-19.
Summary. Changing trends and treatments for dental disease have made it necessary to diversify dental services. Introduction of different composite laminates as an effective esthetic alternative has overtaken all the conventional options and most importantly its conservative approach towards its preparation will always make a sensible dentist to think before going on to any alternative esthetic procedure. This review gives an insight about clinical aspects composite veneer and new technology named«Componeer*. Keywords: veneer, esthetics, bonding, preparation, composite.
Sovremennaya stomatologiya (Minsk). — 2014. — N1. — P. 15-19.
Здоровые красивые зубы являются непременной составляющей привлекательной внешности человека [10]. Вопросы эстетики занимают лидирующие позиции в стоматологических клиниках. Виниры и ламинаты из керамики или композитных материалов весьма популярны в качестве средства быстрого преобразования внешнего вида. Бурное развитие материаловедения в стоматологии и новые процедуры эстетического стоматологического лечения позволяют восстанавливать и корригировать цвет, форму, положение зуба и воссоздавать гармоничный зубной ряд и улыбку [3-6].
Адгезивные системы и композиционные материалы обеспечивают устранение эстетических нарушений без применения традиционных ортопедических методов лечения. Широкое распространение получила технология эстетической реставрации вестибулярной поверхности зубов композитными винирами [15, 20]. Этот вид эстетической работы предполагает не только устранение дефекта, но и детальное воссоздание анатомической формы, оптических эффектов и индивидуальных особенностей.
В 2011 г. на выставке в Кельне компания «Со11епеМИа1еСеп1» представила новинку -компониры [9, 16]. Компониры - это очень тонкие стандартизованные композитные пластинки (накладки), имитирующие эмаль (от 0,3 мм в пришеечной области до 0,7 в области режущего края), замещающие вестибулярную (внешнюю) поверхность
зуба. Накладки изготовлены в заводских условиях методом прессования из полиме-ризованного высоконаполненного наноги-бридного композита высокой механической прочности и цветостабильности. Внутренняя поверхность подвергается пескоструйной обработке для упрощения адгезии. Накладки отличает от прямых композитных виниров отсутствие пор. Значительными преимуществами являются идеальная форма, наличие макро- и микротекстуры поверхности и натуральная опалесценция.
Имея широкие показания к применению, технологии весьма чувствительны к соблюдению этапов их выполнения. У врачей возникают затруднения при определении объема препарирования твердых тканей, выборе адгезивной системы, ретракции десны.
Представляем детальный разбор клинических этапов прямой реставрации твердых тканей композитными винирами и компонирами.
I этап. Определение запросов пациента, показаний и противопоказаний, обсуждение плана лечения и предполагаемого результата.
В первую очередь специалист стоматолог должен выяснить цель посещения пациентом клиники. Необходимо определить, что больше всего не устраивает пациента: цвет зубов, расположение или их форма, десневой край, выразительность и широта улыбки или что-то другое [17].
Показания к применению прямых композитных виниров и компониров: изме-
нения цвета зубов (возрастные, травма, эндодонтическое лечение); наличие кариозных поражений и некачественных реставраций; заболевания некариозного происходения, связанные с нарушением развития и формирования твердых тканей зубов (флюороз, тетрациклиновые зубы, гипоплазия, несовершенный амелогенез и дентиногенез и др.); заболевания твердых тканей зуба, развивающиеся после прорезывания (истирание, сошлифовывание, эрозия, абфракция и др.); наличие трем и диастем, несоответствие поперечных размеров зубов, небольшие повороты по оси и/или наклоны зубов. Важно обсудить факторы, влияющие на окончательный результат лечения, к которым в первую очередь относится качество окклюзионных взаимоотношений. Вредные привычки и парафункции могут существенно повлиять на план лечения. Начинать эстетическую коррекцию передней группы зубов можно только после нормализации окклюзион-ных взаимоотношений, ее стабилизации и завершения протезирования боковых участков.
Относительные противопоказания к прямой реставрации: нарушения окклюзии, парафункции (бруксизм), недостаточный гигиенический уход, воспалительные заболевания тканей периодонта.
С этической и юридической точки зрения важно предоставить пациенту всю информацию о возможных различных вариантах лечения. Необходимо обсудить планы лечения с разными уровнями стоимости
(прямой композитный винир, компонир или цельнокерамический ламинат). Продемонстрировать окончательный результат пациенту можно различными способами: произвести моделирование композитным материалом, приложить компониры к реставрируемым зубам, представить будущую конструкцию с помощью компьютерной программы или воскового моделирования.
Желательно задокументировать процесс обследования пациента в виде серии фотографий [8] (рис. 1, 2).
II этап. Выбор цвета. Определиться с выбором цвета конструкции помогают эталонные шкалы. На этом этапе рекомендуется фотографирование соответствующего цветового шаблона рядом с реставрируемым зубом.
Оттенок дентина подбирают, прикладывая эталон к пришеечной трети и средней трети коронки зуба, эмали - к режущему краю.
Зуб и эталонная шкала (расцветка) при определении цвета должны быть влажными. Серый фон считается оптимальным для определения цвета, также важно естественное освещение и еще целый ряд параметров, с которыми подробно можно познакомиться в книгах по эстетической стоматологии [3-6].
III этап. Чистка зубов. Зубы тщательно очищаются профилактической пастой, не содержащей фториды.
IV этап. Изоляция рабочего поля. Для достижения оптимальных результатов должна быть обеспечена надлежащая изоляция зуба. Может применяться классическая система коффердам и ее модификации, например открытый коффердам с фиксацией краев платка (оригинальная авторская методика Mario Besek [18]). Для эстетических работ в области передних зубов подходит мягкий эластичный ретрактор губ и щек «OptraGate» (Ivoclar Vivadent), который обеспечивает врачу-стоматологу хороший обзор увеличенного рабочего поля. Одновременно он позволяет пациентам держать рот открытым в течение длительного времени. Системы изоляции могут быть дополнены жидким коффердамом, ретракционными нитями и многим другим.
Ретракция десны проводится по показаниям. С целью профилактики рецессии десны и утери зубо-десневого прикрепления следует использовать небольшого размера плетеные или вязаные нити, а не скрученные. Нежелательно наличие в ретракционных нитях адреналина и сульфата железа (повышается вероятность ингибирования процесса полимеризации и окрашивания реставраций). Также при ретракции десны необходимо соблюдать
временные рамки (не более 10 минут). Перспективным направлением в области ретракции десны является применение специальных паст (например: Expasyl, Kerr; Magic foam cord, Coltene/Whaledent; Astringent Retraction Paste, 3M ESPE) [7, 19].
V этап. Препарирование. Щадящее отношение к интактным тканям зуба, возможность избежать радикального препарирования - одна из современных стратегий в стоматологии [10]. Учитывая большое значение эмали для адгезии, зубы следует препарировать так, чтобы максимально сохранить эмаль. Тонкий слой эмали (бес-призменный слой до 30 мкм) удаляется для увеличения области адгезии между зубом и пломбировочным материалом и создания пространства для будущей эстетической конструкции.
Можно выделить несколько типов препарирования [11].
Первый тип препарирования. Цвет зуба или зубов, подлежащих эстетической коррекции, не требует изменения или требуется незначительное его изменение. В таких случаях твердые ткани зуба препарируются на минимальную глубину (0,3-0,5 мм). Край препарирования размещают над десной. Препарированная поверхность имеет вид «окна», границы которого находятся в пределах эмали (рис. 3).
Второй тип препарирования. Цвет одного зуба или зубов значительно отличается от цвета соседних зубов. В таких случаях для воспроизведения необходимого цвета сошлифовывание твердых тканей зуба может составлять около 0,6-0,9 мм. Край препарирования предпочтительно размещать над десной.
Третий тип препарирования. Зуб депуль-пирован, темный, абсолютно отличается от цвета других зубов. Край препарирования может располагаться над десной, в некоторых ситуациях прибегают к поддесневому препарированию.
Обработка режущего края. При любых типах препарирования, если зуб интактный или скол угла зуба не превышает трети режущего края, граница препарирования может заканчиваться в области режущего края. В других случаях рекомендуется укорочение режущего края минимум на 2 мм. Переход на небную поверхность должен составлять 3 мм (до 1/3 оральной поверхности зуба), граница препарирования не должна совпадать с зоной прямых окклюзионных контактов.
Заканчивая препарирование твердых тканей, следует обязательно обработать апроксимальные поверхности металлическими штрипсами, а переход с отпрепарированного участка на твердые ткани
зуба (доводка) - бором с желтым кольцом (25 мкм).
Для контроля адекватности препарирования зуба можно использовать «силиконовый ключ».
Выбор инструмента для препарирования и скоростного режима. Препарирование эмали лучше всего проводить угловым повышающим наконечником (рис. 4). Скорость вращения бора в повышающем наконечнике W&H (Австрия) не превышает 200 000 оборотов в минуту (наконечники с оранжевым или красным кольцом - 1:4,5, 1:5 соответственно). Наконечники могут использоваться с электроприводом, либо с воздушным или электрическим микромотором.
Используются алмазные боры для турбины: 1) бор - маркер глубины (есть боры с глубиной маркировки на 0,2-0,3 мм); 2) алмазный конусовидный бор с красным кольцом (80 мкм); 3) алмазный цилиндрический или торпедовидный бор (с красным кольцом) с закругленным концом.
VI этап. Адгезивная подготовка. Зависит от вида (эмаль, дентин) и количества твердых тканей зуба [1, 2, 12, 13].
Вариант 1. Эмаль сохранена. Самый благоприятный для адгезивной техники. Предпочтительно использование адгезивных систем 5 поколения. Осуществляется обработка кислотой эмали в течение 30 с (рис. 5), промывание водой в течение такого же периода времени. Эмаль после протравливания должна быть матовой без излишков влаги.
Адгезив наносится на 20 с, растворитель удаляется воздухом, засвечивается в течение 10 с.
Вариант 2. Кроме эмали присутствует обнаженная поверхность дентина. При использовании адгезивных систем 5 поколения возможны следующие проблемы:
- глубина протравливания не всегда равна глубине проникновения компонентов адгезивной системы;
- есть риск контаминации поверхности обнаженного дентина.
Лучший вариант для такой клинической ситуации - избирательное протравливание эмали и использование самопротравливающих адгезивных систем 6 или 7 поколения.
Вариант 3. Эмаль отсутствует, работа на дентине. Используют системы 4, 6 и 7 поколений.
Четвертое поколение адгезивных систем остается «золотым стандартом» адгезии в стоматологии. Однако они очень чувствительны к соблюдению методики их применения.
Работа с адгезивными системами 4 поколения:
Рис. 1. Портфолио пациентки до эстетической коррекции передних зубов: трещины, цвет зубов А3-А3,5 (фронтальная и боковые проекции, фотографии нижнего и верхнего зубных рядов при открытом рте с применением внутриротовых зеркал)
- не пересушить дентин (влажный бон-динг предупреждающий коллапс колла-геновых волокон), сушить 2-3 с непрямой струей воздуха;
- дать время для проникновения прай-мера (втирать 20-30 с).
Работа с самопротравливающими адгезивными системами 6 и 7 поколений: адгезив должен быть достаточно кислотным, чтобы проникнуть через смазанный слой к интактному дентину и обеспечить деминерализацию для последующей инфильтрации смолой. Поэтому для этих адгезивных систем очень важно соблюдать условия хранения и сроки экспозиции. Продолжительность экспозиции самопротравливающих адгезивных систем составляет от 15 до 30 с (читать инструкцию производителя).
VII этап. Установка матричной системы.
Перед выполнением эстетической реставрации необходимо установить целлулоидные матрицы и клинья (рис.6).
VIII этап. Композитная реставрация. Применяется традиционная методика «послойной реставрации» композиционным материалом с направленной фотополимеризацией. Различные авторы предлагают свои методики восстановления: послойного восстановления, стратификации и другие. Получение высококачественных реставраций достигается при использовании «силиконового шаблона».
IX этап. Окончательная обработка реставрации. Окончательная обработка любой эстетической композитной реставрации включает шлифовку (грубую и тонкую) и полировку. Шлифование осуществляется алмазными борами с частицами 80, 45 и 15 мкм. Используются конусовидные боры для обработки границ реставрации и твердых тканей на вестибулярной поверхности и алмазные овальные боры для коррекции оральной поверхности винира в точках контакта с зубами-антагонистами.
После шлифования для уменьшения количества остаточного мономера рекомендуется провести финишное засвечивание реставрации [5]. Затем окончательная обработка осуществляется борами с желтым и белыми кольцами, твердосплавными финирами. Для обработки апроксимальных поверхностей подойдут гибкие алмазные файлы (80, 40 и 15 мкм), бумажные или полимерные (на органической основе) и металлические полоски с односторонним абразивным покрытием (штрипсы).
Полировка осуществляется с помощью полировочных дисков и полиров, скорость вращения в пределах от 5000 до 15 000 об/ мин. Индивидуализировать реставрации
Рис. 2. Портфолио пациентки после эстетической коррекции передних зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23, 32, 31, 41, 42: компониры, цвет «универсальная эмаль», подложка А1В1 (улыбка, фронтальная и боковые проекции, фотографии нижнего и верхнего зубных рядов при открытом рте с применением внутриротовых зеркал)
Рис. 3. Отпрепарированный зуб 1.1. с установленной ретракционной нитью
V
1
Рис. 6. Установка матричной системы
можно за счет скругления углов для «женских» зубов или делать более прямыми углы для «мужских». «Омолодить» зубы можно за счет формирования эмалевых валиков специальными головками и нанесения борами перикиматов.
Завершается работа окончательной полировкой до появления «сухого блеска» с помощью различных щеток со специальным покрытием.
X этап. Рекомендации и динамическое наблюдение. Рекомендуется воздержаться от употребления пищи и напитков с выраженным красящим эффектом (крепкий чай, кофе, красное вино, кари и др.) по меньшей мере в течение 24 часов. Следующие визиты назначаются 1 раз в 6-12 месяцев. Пациента следует предупредить о необходимости отказа от вредных привычек (курение, ежедневное употребление красящих напитков, специй и др.) и соблюдения тщательной ежедневной гигиены полости рта, которая сохранит цвет и блеск поверхности эстетических конструкций. Особенности работы с композитными накладками «компониры» • Выбор размера компонира. Компониры подбираются по размеру с помощью специальных шаблонов Componeer Contour Guide - голубоватых прозрачных форм, которые прикладываются к вестибулярной поверхности зубов пациента. Существует 4 размера для верхней челюсти (extra large, large, medium и small) и 2 - для нижней (medium и small).
•Выбор цвета с помощью специальной шкалы Synergy D6 Guide [14], которая включает образцы эмали и дентина и позволяет
Рис. 4. Разновидности повышающих наконечников
Рис. 7. Удержание и обработка компонира адгезивом
продемонстрировать пациенту будущий результат с помощью эталонного образца дентина, вложенного в эталон эмали. Сами накладки (компониры) состоят из эмалевых оттенков и представлены тремя цветами с учетом возрастных особенностей твердых тканей зуба и запросов пациентов: «Enamel Universal» - со средним уровнем опалес-ценции для пациентов среднего возраста, «Enamel White Opalescent» - с наиболее высоким уровнем опалесценции, характерным для молодых пациентов а также для пациентов с отбеленными зубами, «Dentin Bleach Opaque» - для пациентов, желающих иметь очень белые зубы.
• Препарирование. Компониры достаточно тонкие, поэтому объем удаляемых тканей минимален (см. 1-й тип препарирования).
•Адгезивная подготовка зуба. После протравливания на зуб наносится адге-зив. Работая на эмали, предпочтительно использовать One Coat Bond Coltene (водорастворимый адгезив 5 поколения, применяется в технике тотального протравливания). Работая на дентине, предпочтительно использовать One Coat 7.0 Coltene (самопротравливающий адгезив). Адгезив наносится на 20 с, распределяется воздухом и засвечивается в течение 10 с.
• Нанесение композиционного материала на зуб. Применяется традиционная методика «послойной реставрации» композиционным материалом с направленной фотополимеризацией. Последний слой композиционного материала, нанесенный на зуб (полностью покрывающий вестибулярную поверхность), перед установкой компонира не засвечивается.
Рис. 5. Тотальное протравливание эмали
• Адгезивная подготовка компонира. Компонир удерживается в руках с помощью специального аксессуара - держателя специальной конструкции со сменными насадками (черные защитные колпачки), которые предохраняют накладки от повреждения (рис. 7). На компонир наносится адгезив, не засвечивать! Затем равномерно распределяется слой композиционного материала Synergy D6, так как сама пластинка компонира изготовлена именно из этого пломбировочного материала.
• Отверждение конструкции с помощью полимеризатора начинается с оральной поверхности (компонир как бы притягивается к зубу). Рекомендуемая мощность полимеризационного устройства не менее 800 мВт/см2, время засвечивания 30 с. Затем реставрация досвечивается с вестибулярной стороны.
• Окончательная обработка. Для компо-ниров количество этапов окончательной обработки может быть сокращено, поскольку практически отсутствует необходимость грубой шлифовки, а удаление избытков пломбировочного материала сводится к минимуму - только по границе компонира и твердых тканей зуба.
Таким образом, современный уровень развития эстетический стоматологии позволяет каждому пациенту, обратившемуся в клинику, не только вылечить заболевание зубов или десен, но и улучшить эстетические параметры. Адгезивные системы и композитные материалы значительно расширили возможности эстетической стоматологии и могут удовлетворить даже самых требовательных пациентов.
Таблица
Некоторые представители адгезивных систем
Фирма-представитель 4 поколение 5 поколение 6 поколение 7 поколение
Coltene (Швейцария) A.RT Bond One Coat Bond One Coat Self -Etching Bond One Coat 7.0
3M ESPE (США, Германия) Multipurpose Plus Adper Single Bond 2; Single Bond Universal* Adper Prompt LPop Single Bond Universal* Adper Easy One; Single Bond Universal*
Ivoclar-Vivadent (Лихтенштейн) Syntac Classic Excite F; Heliobond; Tetric N-Bond AdheSe AdheSe One F; Tetric N- Bond; Self-Etch
VOCO (Германия) Solobond Plus Solobond M Futurabond OC Futurabond NR Futurabond M
Kerr Hawe (США) OptiBond FL OptiBond Solo Plus OptiBond XTR OptiBond; AM-in-One
Heraeus Kulzer (Германия) Gluma Solid Bond Gluma Comfort Bond - i-Bond
Tokuyama (Япония) - EEBond are-up Bond F Plus Bond Force; One Up-Bond F
GC (Япония) - Unifil Bond G-Bond; G-Aenial Bond
Dentsply (Германия) - Prime&Bond NT XP Bond - Xeno V+
* Адгезив Single Bond Universal фирмы-производителя 3M ESPE сложно отнести к какому-то поколению, он может использоваться в зависимости от клинической ситуации в технике тотального травления или как самопротравливающий адгезив.
На сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компро-миса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального результата. Методики моделиро-
вания эстетических реставраций постоянно совершенствуются. Новые технологии прямых композитных накладок значительно облегчили труд стоматолога. Успех лечения в эстетической стоматологии во многом
определяется выбором технологии и материала, соблюдением показаний, а также точным методичным выполнением этапов изготовления эстетической конструкции.
Л И Т Е Р A Т У Р A
1. Блунк У // Де^рт. - 2003. - №2. - С.5-11.
2. Блунк У. // Де^рт. - 2003. - №3. - С.25-30.
3. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. -
2003. - 481 с.
4. Луцкая И.К. Принципы эстетической стоматологии. - M.: Mед. лит, 2012. - 212 с.
5. Манюк О.Н. Клинико-лабораторное обоснование методики фотополимеризации при реставрации твердых тканей зубов: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - 2011. - 22 с.
6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - M.: Mедпресс-информ,
2004. - 548 с.
7. Петрикас А.Ж., Полозова O.A. // Клинич. стоматология. - 2004. - №2. - С.46-48.
8. Питижан Б. // ДентAрт. - 1999. - №2. -С.59-67.
9. Рабинович И.М., Липкинд Ж.А. // Клинич. стоматология. - 2013. - №1. - С.9-10.
10. РулеЖ-Ф, ВанхерлеГ. Дцгезивные технологии в эстетической стоматологии. - M.: Mедпресс-информ, 2010. - 199 с.
11. Салова A.B., Рехачев В.М. Прямые виниры фронтальных зубов: практический атлас. - СПб.: Человек,
2007. - 80 с.
12. Тэй Ф. // ДентAрт. - 2003. - №2. - С.13-16
13. Храмченко С.Н., Казеко ЛА, Горегляд A. A. Современные адгезивные системы : учеб.-метод. пособие / 2-е изд., перераб. и доп. - Mинск: БШУ
2008. - 47 с.
14. Шумилович Б.Р., Бессонова Л.В. // Институт стоматологии. - 2010. - №18. - С.4-5.
15. Чернявский Ю.П. Восстановление дефектов твердых тканей зуба винирным покрытием: автореф. дис. .канд. мед. наук. - 2004. - 19 с.
16. Юдина H.A. // Соврем. стоматология. - 2012. -№2. - С.53-57.
17. Blaine Cook N. // J. Esthet. Restorat. Dent. - 2013. -V25(1). - P.31.
18. Besek J. Mario. // Dental Praxis. - 2011. - V.7-8. -P.5-13.
19. Gupta A.., Prithviraj D. R, Gupta D, Shruti D.P. // J. Indian Prosthodont Soc. - 2013. - N13(1). - P.36-42.
20. Souza D, Kumar M. // MJAFI. - 2010. - V66. -P.239-243.
Поступила 19.02.2014
Это полезно знать
Создан робот-пациент для обучения стоматологов практическим навыкам
Японские стоматологи провели испытания первого робота-пациента, созданного для обучения студентов практическим навыкам. Робот разработан сотрудниками университета Сева (Showa University) и группой специалистов под руководством Ацуо Таканиси (Atsuo Takanishi) из университета Васэда (Waseda University).
Робот Ханако (Hanako), созданный компанией Tsmuk, изображает пациентку, которая сидит в стоматологическом кресле. Она может поприветствовать подошедшего к ней специалиста и попросить оказать ей необходимую помощь.
Во время работы дантиста Ханако может сообщить, что проводимые врачом манипуляции слишком болезненны, и дернуть головой, имитируя движения пациента. Робот также способен двигать челюстью, языком, глазами и даже моргать. При длительном вмешательстве Ханако может изобразить усталость больного, приоткрывая рот и выделяя искусственную слюну.
После окончания всех процедур преподаватель вынимает челюсть робота, чтобы оценить выполненные студентом манипуляции.
По словам разработчиков, Ханако является первым роботом, созданным для массового обучения стоматологов. В марте 2010 г. первые 88 студентов университета Сева прошли курс обучения и сдали экзамены с помощью роботизированного манекена.
medportal.ru
