CC BY
23
Из 106 умерших больных 24 перенесли сфинк-теро-сохраняющие операции (БАР-19, ПР-3, ОГ-2), остальным 82 была выполнена экстирпация прямой кишки. Медиана выживаемости в обеих группах была одинаковой и составила 36,5 мес. в группе ССО и 36 мес. в группе экстирпаций (рис. 3).
«
—' О -чи-чш-ги-ч^ -Ч —' ■ - -ь "С- -Ч Ш тЧ О
—I —I Т-- -П .Т- ■■ 1Т ^ ■ * К ^ К К Ь С .1 С
ССО —Энлтырпация
Рис. 3. Медиана выживаемости при сфинктеро-сохраняющих операциях и экстирпациях прямой кишки при нижнеампулярном раке
При изучении отдаленных результатов в группе больных, перенесших ССО, 3-летняя и 5-летняя выживаемость (68,6±7,8% и 42,9±5,9%) была несколько ниже, чем в группе больных, перенесших экстирпации прямой кишки (соответственно 71,6±3,8% и 55,3±4,2%). Следует отметить, что данное различие статистически недостоверно.
яМЙ-
<№* ■------■ ■-------
1 ) } 4 ;
«О — < — нн.1н|11ыцкЛ
Рис. 4. Пятилетняя выживаемость больных нижнеампулярным раком прямой кишки
Выводы
Сохранение заднего прохода и сфинктерного аппарата прямой кишки при раке нижнеампуляр-ного отдела с точки зрения хирургической техники возможно при выполнении таких операций как брюшно-анальная резекция, низкая передняя резекция и интерсфинктерная резекция прямой кишки. Полученные данные свидетельствуют об обоснованности сфинктеро-сохраняющих операций и с точки зрения отдаленных результатов. Отсутствие различий в медиане выживаемости и статистически достоверных различий в 3-х и 5-тилетней выживаемости демонстрирует возможность выполнения ССО при раке нижнеампулярного отдела.
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Р.Г. Бадыков, В.Ф. Чижиков, В.В. Лобода, Р.Р. Бадыков, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Несмотря на тенденцию к стабилизации показателей заболеваемости раком желудка в целом, отмечается рост заболеваемости кардиоэзофаге-ального рака. Хирургическое лечение больных раком кардии с переходом на пищевод и дальнейшее улучшение его результатов остается актуальной и окончательно нерешенной задачей. Это, прежде всего, связано с локализацией процесса, особенностями роста и распространения опухоли, с отсутс-
твием единых принципов решения вопроса о выборе метода и адекватном объёме хирургического вмешательства.
За период с 1975 года по 2008 год нами накоплен опыт хирургического лечения 1015 пациентов раком кардии и проксимального отдела желудка с вовлечением в процесс пищевода, наблюдавшихся в отделении торакальной онкологии Республиканского клинического онкологического диспансера (г.
20
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТ|и1ияЯ1Хип1пВий1и1днКВиЯвия
Уфа). Помимо радикальной операции, в плане комбинированного лечения адъювантная полихимиотерапия применялась 78 больным по схеме ФАЦп: 5 - фторурацил - по 600мг/м2 в 1 и 8 дни проведения курса, адриамицин - по 30мг/м2 в первый день и цисплатин - по 75мг/м2 в первый день. Всего до 5 курсов с интервалом 3о дней. Отмечено удлинение сроков появления рецидивов и метастазов.
Большинство оперированных пациентов были в возрастном интервале от 50 до 70 лет (75,8%). За последние 5 лет возрастная группа 60 лет и старше составила 71,3%. Соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. У 72,6% пациентов были сопутствующие заболевания. Резектабельность по отношению к оперированным больным составила 69,6%, а за последние 5 лет - 79,8%. На хирургическое лечение абсолютное большинство пациентов поступало в III и IV стадиях заболеваний.
Для успешного исхода операции большое значение имело соблюдение следующих принципиальных положений:
- выбор оптимального оперативного доступа при проксимальных резекциях;
- определение оптимального уровня резекции желудка и пищевода;
- применение современных и надежных методов формирования анастомоза между пищеводом и желудком;
- меры профилактики послеоперационных осложнений.
При хирургическом лечении рака кардиоэзофа-геальной области использовались три вида доступа:
- чрезбрюшинный, когда поражение опухолью было на уровне кардиального отдела, без перехода на пищевод, и при этом обязательным элементом являлась резекция абдоминального сегмента пищевода;
- комбинированный, т.е. чрезбрюшинный в сочетании с торакальным слева, когда имелся рак кардии с переходом на абдоминальный сегмент пищевода до уровня диафрагмы (операция Гарлока);
- комбинированный, т.е. чрезбрюшинный в сочетании с торакальным справа, когда имелся переход рака кардиального отдела желудка на грудной отдел пищевода (операция типа Льюиса).
Мы отказались от торакоабдоминального или абдоминальноторакального доступов с пересечением диафрагмы и реберной дуги из-за большой травматичности и массы осложнений. А при переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы обязателен торакальный доступ справа в 5-6 межребе-рьях.
При оперативном лечении из комбинированного доступа первым обязательным этапом является чрезбрюшинный доступ, чем достигается полная ревизия органов брюшной полости. После мобилизации левой доли печени пересечением левой треугольной связки, сагиттальной диафрагмото-мии и мобилизации абдоминального, наддиа-фрагмального сегментов пищевода определяется резектабельность опухоли, оптимальный вариант
оперативного доступа, возможность адекватного удаления регионарных лимфатических коллекторов.
Необходимый уровень резекции желудка и пищевода до операции определяется на основании эндоскопических, рентгенологических данных. Компьютерная томография как дополнительный метод проводится для уточнения признаков инвазии в соседние органы и ткани.
Объективным критерием радикальности операции является срочное интраоперационное гистологическое исследование срезов по линиям резекции.
На начальных этапах хирургического вмешательства при этой патологии выполнялись преимущественно из абдоминально-медиастинального доступа по Савиных с применением расширителя Сигала. При кардиоэзофагеальных видах рака с переходом на грудной отдел пищевода мы в последнее время производим субтотальную резекцию пищевода и внутриплеврально справа замещаем его желудочной трубкой. От применения желудка в качестве трансплантанта приходится отказываться, если опухоль кардии распространяется на тело органа, т.к. в этом случае приходится выполнять гаст-рэктомию.
При формировании анастомоза применялись следующие его модификации:
- инвагинационный - по типу конец в конец в брюшной и плевральной полостях;
- инвагинационный антирефлюксный - по типу конец в бок, который заключается в следующем: на заднюю стенку орального конца пищевода и переднюю стенку сформированного желудочного трансплантанта накладываются три подвешивающих шва. Один - на заднюю стенку и два боковых. Затем по всему периметру анастомозируемых органов накладываются однорядные узловые швы через все слои, и в завершении производится укрытие передней стенки анастомоза и прилегающей части анастомоза двумя-четырьмя швами за счет передней стенки желудка. Все виды анастомозов накладываются только ручным способом узловыми швами с использованием биоабсорбирующего шовного материала на атравматической игле (PDS, DEXON, MAXON, Викрил 3,0). Мы полностью отказались от применения аппаратных швов в анастомозе из-за осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки.
В отделении операция Гарлока являлась основным видом хирургического лечения кардиоэзофа-геального рака: она выполнена у 445 больных; в 651 случае выполнена гастрэктомия.
В 142 случаях гастрэктомия с резекцией грудного отдела пищевода выполнена из чрезбрюшинного доступа в сочетании с торакальным доступом. Во всех случаях был сформирован эзофагоеюноанас-томоз по Ру-Юдину. В 63 случаях в связи с высокой инфильтрацией пищевода опухолью выполнена проксимальная резекция желудка с удалением малой кривизны, кардии, дна и субтотальной резекцией пищевода с формированием внутриплев-
рального эзофагогастроанастомоза (операция типа Льюиса).
Проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией абдоминального сегмента пищевода чрезбрюшинным доступом выполнена у 195 больных.
Комбинированные оперативные вмешательства, сочетавшиеся с различными объёмами лимфо-диссекции, выполнены в 37,6% случаев. При операциях Гарлока и проксимальных резекциях желудка перед завершением оперативного вмешательства вводился назогастральный зонд. Проведение столь обширных и травматичных операций возможно не только благодаря высокой хирургической технике, но и обеспечению операций современными достижениями анестезиологии и реанимации. Так, широкое внедрение с 90-х годов комбинированной анестезии с высокоуровневой перидуральной анестезией позволило более эффективно контролировать интра- и послеоперационную анальгезию и критические состояния пациентов.
В послеоперационном периоде проводились санационные бронхоскопии, предупреждающие ранние и отдаленные осложнения, связанные с вентиляцией и дренажной функцией бронхов.
Нами проанализированы непосредственные результаты 445 операций Гарлока при раке кардиоэзо-фагеальной области, 195 проксимальных резекций желудка с резекцией абдоминального сегмента пищевода и 651 гастрэктомия. В послеоперационном периоде у 93 (20,1%) больных, перенесших операцию Гарлока, возникли различные осложнения.
Ведущее место занимали осложнения в системе органов дыхания. Они наблюдались у 52 (11,7%) оперированных пациентов. На второе место по частоте вышли гнойно-воспалительные осложнения, наблюдавшиеся у 27 (6,1%) больных. Наиболее тяжелыми из них, явившимися основными причинами летальных исходов, были несостоятельность анастомоза - у 18 (4,0%) больных. Летальность по причине несостоятельности анастомоза составила
2,9% (13 случаев). Общая послеоперационная летальность составила 7,4% (умерло 33 пациента).
Анализируя осложнения и причины смерти, мы отметили, что большое число приходится на начальный период работы. Несостоятельность пищеводных соустий за последний 7-летний период отмечалась редко (2 случая на 120 операций).
Общая послеоперационная летальность при проксимальной резекции составила 5,8% (19 из 328). За последние те же 7 лет она снизилась до 3% (3 из 101).
После гастрэктомий летальность составила 10,1% (66 из 651), за последние 5 лет она снизилась до 4,8%. При гастрэктомии с резекцией пищевода из комбинированных доступов за прошедшие 5 лет послеоперационная летальность составила 5%.
За последние годы по мере приобретения опыта и внедрения различных технических усовершенствований, а в последующем атравматичного шовного материала, антибиотико-профилактики, дополнительного энтерального и парэнтерального питания число осложнений значительно уменьшилось, и снизилась летальность. По данным многих авторов результаты лечения рака желудка, несмотря на высокую хирургическую технику, достижения современной анестезиологии и реаниматологии, остаются далекими от идеального уровня ввиду неудовлетворительных отдаленных результатов.
Несомненно, один хирургический метод не может решить проблему лечения рака желудка и должен являться составной частью комбинированного лечения. В отделении в последние годы проводится неоадъювантная полихимиотерапия в плане комбинированного лечения рака желудка.
Очевидно также, что лучшие результаты лечения рака желудка могут быть при более ранней диагностике, чему может способствовать совершенствование скрининговых программ и санитар-но-просветительская работа среди населения.
СМЕРТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОМБИНИРОВАННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ (г.УФА) ЗА 10 ЛЕТ (1999-2008 гг.)
В.И. Батталова, Ш.М. Хуснутдинов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Введение
Эффективность хирургического метода лечения, химио- и лучевой терапии большинства форм злокачественных новообразований в настоящее
время достигла своего предела, поэтому основным методом лечения местнораспространенных злокачественных опухолей большинства локализаций является комбинированное лечение. Многочис-
