CC BY
1511
УДК 616.831-006-07-08
опухоли головного мозга. общие принципы современной диагностики и лечения
Т.Р. Измайлов, Г.А. Паньшин, П.В. Даценко
brain tumors. general principles of modern diagnostics and treatment
T.R. Izmailov, G.A. Panshin, P.V. Datsenko
ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Москва
реферат. В статье приводится классификация опухолей головного мозга, представлены виды роста опухоли — экспансивный и инфильтрирующий. Представлены клинические симптомы при различных видах роста опухоли и гистологической структуры. Приводятся причины интракраниальной гипертензии при опухолях головного мозга. Освещены возможности диагностических методов исследования — неврологическое исследование; нейроофтальмологическое исследование; отоневрологическое исследование; рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ-диагностика, иммуногистохимические методы. Представлены методы лечения — хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. Представлен собственный опыт лечения 110 больных с опухолями головного мозга — медиана общей выживаемости при комбинированном лечении составила 10,5 мес, при комплексном (с включением темодала) — 13,4 мес.
Ключевые слова: опухоли головного мозга, классификация, методы диагностики, лечение.
Abstract. In the article the classification of brain tumors, types of growth (expansive and infiltrative) and clinical symptoms depending on type of growth are presented. Reasons of intracranial hypertension are revised. Capacities of diagnostic methods (neurological examination, neuro-ophthalmological examination, otoneurological examination, computer tomography (CT), magnetic resonance tomography (MRT), positron emission tomography (PET), immunohistochemistry) are covered. Surgical, radiation, chemotherapeutic treatment modes are presented. Own results of diagnostic and treatment of 110 patients with brain tumors are presented: median survival after combined treatment — 10,5 months, after multimodality treatment (with Temodal included) — 13,4 months.
Key words: brain tumors, classification, diagnostic methods, treatment.
Опухоли головного мозга могут быть первичными (развивающимися из клеток мозга) и метастатическими (образующимися вследствие попадания в мозг опухолей других систем и органов). Они располагаются в различных частях мозга, во многом расположение опухоли обусловливает ее проявления.
Внешний вид опухоли разнообразен: может иметь форму узла, шляпки гриба, цветной капусты. Поверхность может быть гладкой, шероховатой, бугристой, сосочковой. Опухоль располагается как в толще органа, так и на его поверхности или слизистой (полип), иногда бывает связана с ним ножкой.
В зависимости от степени дифференцировки различают следующие виды роста опухоли: экспансивный, инфильтрирующий (инвазивный).
При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы, и опухоль окружается как бы капсулой. Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако и злокачественные опухоли могут расти экспансивно.
Инфильтрирующий (инвазивный) рост характеризуется тем, что клетки опухоли врастают за ее пределами в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают их, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань.
Симптомы опухолей мозга обычно нарастают постепенно. Проявлениями опухолей мозга являются прогрессирующие неврологические нарушения, зависящие от локализации поражения, скорости его роста и отека окружающих тканей. Неврологические признаки и симптомы, вызванные опухолью, связаны с двумя основными механизмами:
1) эффект массы (или опухоли и окружающего отека), вызывающий повышение внутричерепного или интраспинального давления, поскольку опухолевая масса растет в ограниченном объеме;
2) влияние инфильтрации нормальных окружающих тканей опухолью, вызывающей или разрушение, или раздражение нервной ткани.
Для большинства опухолей характерно повышение внутричерепного давления. Оно сопровождается тошнотой и рвотой, чаще возникающей ночью или ранним утром. Неврологическая симптоматика связана с изменением в центральной нервной системе. Внезапно появляется гемипарез, нарушается зрение, походка. Есть такие зоны мозга, опухоли которых проявляются неадекватным странным поведением. Опухоль может проявляться припадками судорог (эпилепсией).
Увеличение внутричерепного давления часто наблюдается при большинстве опухолей мозга, обычно оно проявляется тошнотой, рвотой и заторможенностью. Общие или местные судороги наблюдаются примерно у 25%. Изменения, геми-парезы, дефициты со стороны черепно-мозговых нервов и потеря чувствительности наблюдаются в 10—50% случаев.
Морфогенез опухолей, или механизм их развития в морфологическом освещении, можно разделить на стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли. Выявление таких изменений имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.
Среди предопухолевых морфологи выделяют так называемые фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией и атрофией, гиперплазией и метаплазией. Эти изменения, ведущие к структурной перестройке органов и тканей, становятся основой для возникновения очагов гиперплазии и дисплазии, которые и рассматриваются как собственно пред-опухолевые.
На основании экспериментальных данных можно предположить следующую схему развития опухоли:
1) нарушение регенераторного процесса;
2) предопухолевые изменения, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией;
3) возникающая стадийно малигнизация пролифе-рирующих клеток;
4) возникновение опухолевого зачатка;
5) прогрессия опухоли.
Течение опухолей центральной нервной системы (ЦНС) относительно однотипно, потому что даже злокачественные опухоли редко распространяются за пределы ЦНС и не диссеминируют по лимфатическим путям. Низкодифференцированные астроцитомы, медуллобластома и дисгерминома относятся к тем немногим опухолям, которые часто метастазируют с поражением костей и легких.
Классификация опухолей цНС (ВОз, 2003 г.)
I. Опухоли нейроэктодермальной ткани.
а. Астроцитомы:
• п илоцитарная астроцитома;
• субэпиндимальная гигантоклеточная астроци-тома;
• а стробластома;
• анапластическая злокачественная астроцитома.
Б. олигодендроглиальные опухоли:
• олигодендроглиома;
• а напластическая злокачественная олигоастро-глиома.
В. опухоли эпендимы и хориоидального сплетения:
• э пендимома с вариантами;
• а напластическая злокачественная эпендимо-
ма;
• п апиллома хориодного сплетения;
• злокачественная папиллома хориодного сплетения.
Г. опухоли клеток шишковидной железы:
• п инеоцитома;
• п инеобластома.
Д. Нейрональные опухоли:
• ганглиоцитома;
• ганглиоглиома;
• ганглионейробластома;
• злокачественная ганглиобластома;
• н ейробластома.
е. Малодифференцированные и эмбриональные опухоли:
• глиобластома;
• м едуллобластома;
• м едуллоэпителиома;
• полярно-клеточная (веретеноклеточная) спон-гиобластома;
• глиоматоз мозга.
II. Опухоли, исходящие их оболочек нерва.
III. Опухоли из мозговых оболочек и родственных тканей:
A. Менингиомы.
Б. Менингиальные саркомы.
B. Ксантоматозные опухоли.
Г. Первичные меланотичные опухоли.
Д. Другие опухоли.
IV. Злокачественные первичные лимфомы.
V. Сосудистые опухоли.
VI. Зародышевые опухоли.
VII. Другие дизонтогенетические опухоли.
VIII. Сосудистые пороки развития.
IX. Опухоли передней доли гипофиза.
X. Прорастание опухолей из близлежащих тканей.
XI. Метастазы.
XII. Неклассифицируемые опухоли.
Отдельные типы внутричерепных опухолей
Астроцитомы обычно классифицируют как опухоли «высокой или низкой степени злокачественности» в зависимости от их гистологической структуры. Астроцитомы низкой степени злокачественности, иногда упоминаемые как «доброкачественные», растут медленнее, чем астроцитомы высокой степени злокачественности, которые известны как «злокачественные» астроцитомы.
Глиобластомы. По современным воззрениям глиобластома является наиболее злокачественным вариантом астроцитомы и представлена гистологическими вариантами: мультиформная, гигантоклеточная и др. Локализуется обычно в глубине больших полушарий мозга, часто на стыке двух долей. Возникает в белом веществе, достигает иногда коры. Распространяясь по проводящим путям из одного полушария в другое, новообразование нередко представляется в виде двустороннего поражения мозолистого тела (подобие бабочки).
В некоторых случаях глиобластома, достигая поверхности мозга и распространяясь вдоль извилин, бывает хорошо отграниченной, между тем как в глубине граница между опухолью и тканью мозга не отчетлива. Макроскопически опухоль распознается благодаря наличию некрозов и кровоизлияний.
Этим опухолям свойственно обилие тонкостенных кровеносных сосудов с выраженной пролиферацией эндотелия и большое количество кровоизлияний и некрозов, придающих им на разрезе пестрый, пятнистый вид. В силу этих морфологических особенностей и токсического влияния распада тканей опухоли, клиническое течение глиобластом нередко отличается от обычного при опухолях и напоминает сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга.
Опухоли в области «шишковидной» железы
и в супраселлярной зоне составляют 3—5% от всех опухолей ЦНС. Пик заболеваемости приходится на первые двадцать лет жизни. Герминомы (также называемые пинеаломами, дисгерминомами или атипичными тератомами) являются наиболее частой разновидностью, встречаясь более чем в 50% случаев. Глиомы составляют 25% опухолей этой зоны, опухоли из паренхимы шишковидной железы встречаются в 15% случаев. Прогноз зависит от гистологической формы, размера опухоли и ее распространенности. Показатель пятилетней выживаемости после лучевой терапии колеблется от 50 до 80%. Имеются четкие показания к лучевой терапии при большинстве опухолей этой зоны.
менингиома. Опухоль, возникающая из клеточных элементов мозговых оболочек. Наибольшее количество менингиом имеет отношение к твердой мозговой оболочке, особенно в зонах наибольшего количества ворсинчатых разрастаний паутинной оболочки. Некоторые менингиомы образуются из сосудистой оболочки в зоне сосудистых сплетений, другие — в паренхиме мозга, вероятно из перивас-кулярных мезенхимальных клеток.
Переходная (смешанная) менингиома — опухоль, представленная сочетанием клеток синцити-ального и фибропластического вида с выраженной склонностью к образованию концентрическихструк-тур, часто вокруг центрально расположенного сосуда капиллярного типа.
Псаммоматозная менингиома — опухоль с преобладанием псаммомных телец и небольшим количеством мелких гнезд из менингиальных элементов между указанными обызвествленными очагами. Данный вариант наиболее часто возникает в оболочках спинного мозга.
Первичные внутричерепные лимфомы составляют менее 1% всех внутричерепных опухолей. Они обычно возникают в супратенториальной области, хотя могут наблюдаться и в мозжечке, и в стволе
мозга. В последние годы отмечается учащение этой патологии, особенно у больных с синдромом приобретенного иммунного дефицита. В 5—40% случаев опухоль многоочаговая.
Часто опухоли мультицентричны или диффузны, инфильтрируют нервную ткань с образованием периваскулярных муфтообразных скоплений опухолевых клеток. В некоторых случаях отмечается особая склонность к субэпендимальному белому веществу, обнаруживаются разнообразные клетки лимфоретикулярной системы, включая многоядерные гигантские клетки.
Особенно чувствительным к лучевому лечению является вариант лимфомы — эпидуральная лим-фосаркома спинного мозга, характеризующаяся относительно благоприятным прогнозом. Гистологически злокачественные лимфомы относят к опухолям III—IV степени злокачественности. Описаны случаи гистиоцитоза-Х с локализацией процесса в паренхиме головного мозга, особенно в гипоталамусе.
Опухоли гипофиза являются одними из часто встречающихся внутричерепных новообразований. Большинство из них развиваются из аденогипофиза и классифицируются как хромофобные аденомы (85% всех случаев), ацидофильные и базофильные аденомы. С аденомами гипофиза связаны некоторые эндокринные нарушения, такие как импотенция, аменорея, галакторея при секретирующих опухолях у женщин, гигантизм или акромегалия при гиперсекреции гормона роста, болезнь Иценко—Кушинга при гиперсекреции АКТГ.
Методы диагностики
К наиболее распространенным способам диагностики злокачественных образований относятся неинвазивные методы: неврологическое исследование; нейроофтальмологическое исследование; ото-неврологическое исследование; рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Опухоли головного мозга дают на компьютерной томограмме участки повышенной (белые) и пониженной (черные) плотности. РКТ опухолей глиального ряда отличаются разнообразием в различных участках одной и той же опухоли — участки повышенной и пониженной плотности часто перемежаются.
Области повышенной плотности обычно располагаются клочками — это участки фокальных кровоиз-
лияний, в то время как участки некроза в опухоли дают пятна пониженной плотности. Более точный метод — РКТ с внутривенным контрастированием. РКТ с применением контраста определяет новообразования в мозговой ткани более 0,5 см в диаметре и является методом выбора при планировании лучевой терапии.
Магнитно-резонансная томография — наиболее чувствительный метод выявления опухоли мозга. МРТ может выявить опухоли ствола головного мозга и опухоли спинного мозга, которые плохо определяются при помощи РКТ-сканирования.
Ангиография выявляет патологическое расширение сосудов с вновь сформированными дренирующими венами, что характерно для некоторых опухолей.
Эхоэнцефалография (ультразвук) позволяет получить в основном косвенные данные о наличии процесса, его локализации, объеме процесса, динамики процесса.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Злокачественные внутримозговые глиомы интенсивно накапливают введенный препарат, однако в проекции новообразования он распределен неравномерно, контуры новообразования на томограмме нечеткие, что объясняется инфильтрирующим ростом опухоли, развитием в ней некрозов и кистозных полостей.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) не является нозо-логически специфичным методом исследования. В основном достоверно определяются злокачественные глиомы и метастазы рака, дающие наиболее выраженные изменения на ЭЭГ, а также косвенный признак опухоли — эпилептический очаг.
Рентгеноконтрастные методы. Ангиография позволяет установить наличие так называемых арте-риовенозных клубков, особенно часто встречающихся в глиомах вблизи венозных стоков.
Иммуногистохимическая диагностика. Достоверно наличие специфического а-глобулина мозга, легко проникающего через нарушенный ГЭБ (тонкие и ломкие сосуды клубков) глиальной опухоли и появляющегося в крови. Характерен повышенный сывороточный уровень специфического а-глобулина мозга (более 10 нг/мл) только для глиальной опухоли. Сочетание повышенного уровня Са-ГМ с пониженным уровнем аутоантител к нему в сыворотке крови является признаком злокачественных глиальных опухолей.
Пункционная биопсия проводится непосредственно перед операцией для окончательного уточнения диагноза.
Эпидемиология
Число больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли головного мозга (ОГМ) и других отделов нервной системы в России в 2003 г. составило 12577, в 1994 г. — 4263.
ОГМ занимают 3-е место в структуре онкологической смертности у мужчин и 4-е — у женщин в возрасте от 15 до 35 лет. ОГМ находятся на 3-м месте по темпам роста заболеваемости среди всех онкологических новообразований.
Лечение
Бесспорное значение имеет хирургическое вмешательство, направленное на наиболее полное удаление новообразования (хирургическая биопсия дает возможность точной диагностики).
Показаниями для хирургического лечения являются:
1. Установление морфологического диагноза.
2. Уменьшение неврологического дефицита.
3. Декомпрессия.
4. Уменьшение опухолевого объема.
5. Продление жизни.
Вторым этапом комплексного лечения является дистанционная лучевая терапия (ЛТ).
Показаниями для лучевой терапии являются:
- злокачественная опухоль;
- неполностью удаленные ОГМ;
- «симптоматический очаг»;
- глубинное расположение;
- рецидивы ОГМ;
- метастатическое поражение;
- наличие неврологической симптоматики до операции.
При назначении лучевой терапии одной из задач является усиление локального контроля. Способами ее решения являются использование конформных методик ЛТ, а также комбинация с ХТ. Конформная лучевая терапия позволяет снизить на 20% объем облучаемой нормальной ткани головного мозга по сравнению с конвенционным 2-мерным планированием.
Послеоперационная ЛТ у больных с глиомами достоверно увеличивает медиану безрецидивной выживаемости с 3,4 до 5,3 лет (р=0,0001). Лучевая терапия при наличии факторов высокого риска (критерии ЕОЭТС) проводится сразу вслед за операцией. Оптимальной считается РОД 1,8—2,0 Гр, СОД — 50—54 Гр.
Для опухолей высокой степени злокачественности (ВСЗ) лучевая терапия является обязательным компонентом комплексного лечения, несмотря на радикальность хирургического вмешательства.
Проведение лучевой терапии при опухолях ВСЗ является обязательным компонентом комплексного лечения.
Собственные результаты
В Российском научном центре рентгенорадиоло-гии с 2005 по 2008 г. проведено лечение 110 пациентов с первичными опухолями головного мозга. Всем больным было проведено хирургическое лечение, объем которого определялся нейрохирургами, как правило, интраоперационно. Из них 68 пациентам с ОГМ ВСЗ проведена послеоперационная лучевая терапия (РОД — 2 Гр, СОД — 62 Гр) и 42 больным проведена послеоперационная лучевая терапия (РОД — 2 Гр, СОД — 62 Гр) на фоне приема темода-ла (75 мг/м2). Средний возраст пациентов, которым была проведена лучевая терапия, составил 51,2 года (из них женщин — 41%, мужчин — 59%). Лечение проводилось пациентам, у которых индекс Карнов-ского составил 60—80%. Проведенное лечение обеспечило медиану до прогрессирования в среднем 4,3 мес в первой группе и 7,2 мес (р<0,05) — во второй, при медиане общей выживаемости 10,5 и 13,4 мес соответственно.
Литература
1. De Andgelis. Tumors / De Andgelis, L.M. Brain // NEJM. —
2001. — № 344. — Р. 114—123.
2. Chang, C.H. Comparison of postoperative radiotherapy and combined postoperative radiotherapy and chemotherapy in the multidisciplinary management of malignant gliomas / C.H. Chang [et al.] // Cancer. — 1983. — Vol. 52. — P. 997—1007.
3. Stewart, L.A. Meta-analysis / L.A. Stewart // Lancet. —
2002. — № 395. — P. 1011—1018.
4. Friedman, H.S. Methylator resistance mediated by mismatching repair deficiency in glioblastoma multiforme xenograft / H.S. Friedman, S.P. Johnson, Q. Dong [et al.] // Cancer Res. — 1997. — Vol. 57. — P. 2933—2936.
5. Stevens, M.F. Antitumor activity and pharmacokinetics in mice of 8-carbomoyl-3-metyl-imidaso(5,1-d)-1,2,3,5-tetrazin-4(3H)-one(CCPG 81045: M&B 39831), a novel drug with potential as an alternative dacarbasine / M.F. Stevens, J.A. Hickman, S.P. Langdon [et al.] // Cancer Res. — 1987. — Vol. 47. — P. 5846—5852.
6. Friedman, H.S. Temozolomide and treatment of malignant glioma / H.S. Friedman, T. Kerby, H. Calvert // Clin. Cancer Res. — 2000. — Vol. 6. — P. 2585—2597.
ВЕСТНИК
7. Yung, W.K.A. A phase II study of temozolomide versus procarbazine in patients with glioblastoma multiforme at first relapse / W.K.A. Yung, R.E. Albright, J. Olson [et al.] // Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 83. — P. 588—593.
8. Osoba, D. Health-related quality of life in patients with anaplastic astrocytoma during treatment with temozolomide / D. Osoba, M. Brada, W.K.A. Yung [et al.] // Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. — P. 1788—1795.
9. Wedge, S.R. In vitro evaluation temozolomide combined with X-irradiation / S.R. Wedge, J.K. Porteous, M.G. Glaser [et al.] // Anticancer Drug. — 1997. — Vol. 8. — P. 92— 97.
10. Hirose, Y. p-53-Effects both the duration of G2/M arrest and the fate of temozolomide-treated human glioblastoma cells
/ Y. Hirose, M.S. Berger, R.O. Pieper // Cancer Res. — 2001. — Vol. 61. — P. 1957—1963.
11. Stupp, R. Promising survival for patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme treated with concomitant radiation plus temozolomide followed by adjuvant temozolomide / R. Stupp, D. Pierre-Yyes, S.O. Klaljevic [et al.] // J. Clin. Oncology. — 2002. — Vol. 20, № 5. — P. 1375—1382.
12. Stupp, R. Concomitant and adjuvant temozolomide and radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma multiforme. Conclusive results of a randomized phase III trial by the EORTC Brain & RT Groups and NCIC Clinical Trials Group / R. Stupp, W.R. Mason, M.J. Van Den Bent [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, № 14S. — P. 2.
