Опухолевая толстокишечная непроходимость: пути оптимизации лечебно-диагностического алгоритма Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мечалось нарастание ИАД до 2 ст (16,4+0,5 мм рт. ст.), а у 4 (13,7%) с обтурационной КН соответствовал 2 ст и составил 18,3+0,2 мм рт. ст. Нарастание ИАД в интраоперационном периоде является предиктором для определения способа оперативного лечения. Это явилось показанием для завершения оперативного лечения путем ушивания раны П-образными швами, бантиками только на кожу, для осуществления последующего контроля за ИАД, проведения программированных релапаротомий и профилактики развития компартмент синдрома. Что, в конечном счете, позволило избежать летальных исходов.

Таким образом, патологические изменения со стороны органов и систем наиболее выражены при обтурационной КН. Это позволяет говорить о том, что при обтурационной КН тактика должна быть направлена на раннюю диагностику патологического процесса в брюшной полости с оценкой уровня ИАД и своевременное оперативное лечение. А при спаечной КН приоритетной должна быть тактика консервативного лечения, так как патологические изменения в организме минимальны и зачастую причиной их является послеоперационный спаечный процесс.

© Дарвин В.В., Бубович Е.В., 2015

УДК 616.345

ОПУХОЛЕВАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА

Дарвин В.В.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, заместитель

директора по научной работе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ, главный хирург БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Лысак М.М.,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии СурГУ, врач-хирург хирургического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Васильев В.В.,

врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Онищенко С.В.,

врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий онкологическим хирургическим

отделением БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Бубович Е.В.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии и общей патологии СурГУ, гемотрансфузиолог БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Цель исследования: оценить разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий регламентацию диагностики, тактических решений и усовершенствование технических и технологических моментов лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Проведен анализ хирургического лечения 144 больных с острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. Давность заболевания до времени поступления в стационар: до 12 часов — 9 (6,3 %), от 12 до 24-27 часов (18,8%), 24-72 часа - 64 (44,4%), более 72 часов — 44 (30,5%). В клинике превалировал болевой синдром: боли схваткообразного характера имели место у 79 пациента (54,9%), распространенные боли по всему животу — у 65 (45,1%). Рвоту отметили 93 больных (64,6%),

тошноту — 102 (70,8%), не отхождение стула и газов — 101 (70,1%), вздутие живота — 113 (78,5%). Сопутствующая патология имела место у 91 больного (63,2%).

Все больные оперированы. Объем оперативных вмешательств: правосторонняя геми-колэктомия (в т.ч. расширенная) — у 22 (15,3%), двуствольная илеостомия — у 1 (0,7%), обходной илеотрансверзоанастомоз — у 4 (2,8%), операция типа Гартмана (в объеме — резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия)

— у 78 (54,2%), резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом — у 29 (20,0%), резекция поперечно-ободочной кишки с двуствольной колосто-мией — у 6 (4,2%), субтотальная колэктомия — у 4 (2,8%). Радикальные операции имели место у 93 (64,6%), паллиативные — у 51 (35,4%). Выполнение правосторонней гемиколэктомии завершали формированием илеотрансверзоанастомоза «бок в бок». Однорядный шов применен у 10, двухрядный — у 4 больных, степлерный линейный анастомоз — у 7, анастомозирование при помощи имплантата с памятью формы — у 1. При выполнении левосторонней гемиколэк-томии и резекции сигмовидной кишки у 29 больных (у 23 них при ФКС удалось отмыть проксимальные отделы толстой кишки, а еще у 6 интраоперационная удовлетворительная оценка состояния стенки ободочной кишки, а также дооперационный уровень внутрибрюш-ного давления не более 10 см вод.ст.) выполнен первичный анастомоз: циркулярным аппаратом «Proximate» — у 18, ручной однорядный по разработанной методике — у 11. Метастатическое поражение печени отмечено у 57 пациентов (39,61%), симультанное вмешательство на печени выполнено у 32 пациентов (сегментэктомия, периопухолевая резекция, РЧА метастазов). Стомы были сформированы 89 оперированным (61,8%), 24 из них в раннем послеоперационном периоде (7-10 сут.) при компенсированном общем состоянии произведено восстановление непрерывности толстой кишки. Послеоперационные осложнения отмечены у 20 больных (13,9%): нагноения послеоперационной раны — у 10, параколостомические нагноения — у 6 (у 2 — с ретракцией стомы), внутрибрюшные абсцессы — у 3, ограниченная несостоятельность анастомоза — у 1. Длительность пребывания в стационаре 17,2+4,2 койко-дня: при не осложненном течении — 13,0+2,0, при выпол-

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2015

нении восстановительной операции в раннем послеоперационном периоде — 18,0+3,2, при осложнениях послеоперационного периода — 38,0+6,8. Умерли в послеоперационном периоде 19 больных (13,2%).

Заключение

1. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью позволило увеличить долю радикальных операций до 64,6%, снизить частоту осложнений более чем в 2 раза и в 1,6 раза — летальных исходов и уменьшить долю больных, выписанных с колостомой, до 39,2%.

2. Уровень внутрибрюшного давления более 20 см вод.ст. — объективный фактор прогноза неэффективности консервативных мероприятий, служащий предиктором для выполнения экстренных оперативных вмешательств.

3. При операциях на левой половине толстой кишки по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости выполнение первичного толстокишечного анастомоза — возможное тактическое решение при эффективном стентировании места обтурации, а также у строго ограниченной группы больных (при удовлетворительном состоянии стенки толстой кишки после интраоперационного отмывания от содержимого и при уровне доопера-ционного внутрибрюшного давления менее 10 см вод. ст.).

4. Выполнение ранних восстановительных операций (7-10 сут.) до выписки из стационара не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и позволяет эффективно оптимизировать социальную адаптацию.

© Дарвин В.В., Лысак М.М., Васильев В.В., Онищенко С.В., Бубович Е.В., 2015