CC BY
10
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
9
Диагностика и хирургическое лечение обтурационной толстокишечной непроходимости
Курбонов К.М., Шамсиев Г.Х., Шарипов Х.Ю., Назаров Х.Ш.
Кафедра хирургических болезней №1,
(зав.- член. корр. АН РТ, проф. Курбонов К.М.)
Введение
Наряду с ростом заболеваемости раком ободочной кишки в настоящее время отмечено значительное увеличение числа больных с осложненным его течением и одной из наиболее актуальных, в неотложной абдоминальной хирургии, является проблема диагностики и лечения осложнений рака ободочной кишки[2,3]. Хотя, в последние десятилетия достигнуты некоторые успехи в лечении этой категории больных, однако послеоперационная летальность после радикальных оперативных вмешательств по данным разных авторов колеблется от 41,6% до 48,8% (1,2). Среди осложнений одно из первых мест занимает острая толстокишечная непроходимость, которая встречается от 20,0 до 85,5%.(3). Непроходимость кишки при локализации опухоли в левой половине (сигмовидная, нисходящая ободочная и прямой кишки) в 2-3 раза выше, чем при локализации в правой. Причиной летальных исходов служат: несвоевременная диагностика, позднее обращение больных, отсутствие квалифицированных специалистов в отдаленных районах от центра, увеличение числа больных преклонного возраста и наличие тяжелых сопутствующих патологий со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
От своевременной диагностики и оказанной квалифицированной помощи зависит дальнейшая судьба этих пациентов.
Цель исследования
- улучшение диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТН).
Материалы и методы
В клинике хирургических болезней №1 за период с 1998 по 2008 г. находилось 77 больных с ОТН, в возрасте от 38 до 80 лет. Женщин было 45 (61,4%), мужчин -32 (38,6%). Около 55% больных были в возрасте 60-70 лет.
Всем поступившим больным проведены клинико-лабораторные, инструментальные методы исследования, включая УЗИ, ирригографию, по показаниям колоноскопию, КТ и МРТ и комбинированную методику исследования разработанную в клинике а также видеолапароскопию при трудных случаях. При изучении анализа причин запущенности заболевания, оказалось, что 43 (55,8%) поздно об-
Таблица №1. Сопутствующие заболевания у больных с ООТН
ратились за медицинскую помощь, а 34 пациентам (44,2%) поздно поставлен диагноз, из-за отсутствия онкологической настороженности врачей первичного звена.
Результаты и их обсуждение. Анализ обращения больных за медпомощью и сроки госпитализации свидетельствуют о поздних сроков госпитализации. Следует отметить, что лишь 17 больных из 77, госпитализированы в первые 24 часа от момента заболевания, остальные 50 (64,9%) поступали поздно.
При поступлении большинство пациенты имели сопутствующие заболевания (таблица №1).
Необходимо отметить, что у более 50% больных имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.
Дальнейшее изучения клинического материала выявило частоту локализации патологического процесса (таблица2).
Как видно из таблицы 2 в левой половине толстой кишки, опухоль локализовалась у 48(62,3%), в правой половине у 20 (26,0%) и в поперечно ободочной кишке у 9 больных (11,7%).
Изучения операционного материала позволило, что в левой половине опухоли имели эндофитный рост, а в правой половине чаще экзофитный рост. Микроскопические строение опухоли изучали по операционным материалам и наиболее часто встречались аденокарциномы различной дифференцировки.
Больные были распределены в зависимости от клинической стадии болезни по Б.Е. Петерсону и Н.Н. Блохину (1979). При этом у большинство оперированных больных отмечен РОК 111А и 111Б стадии.
В клинике разработана методика ранней диагностики толстокишечной непроходимости и степени обструкции с применением металлических контрастных меток (рац. удостоверение №1558, выд.ТГМУ от 28.08.95г)
Суть метода заключается в следующем. Натощак пе-рорально больному дается металлические шарики одновременно со 100 мл жидкой бариевой взвеси. Указанное количество контрастной массы резко снижает возможность получения эффекта наслоения друг на друга контрасти-рованных кишечных петель. Затем через 2-4-6, а при необходимости и более часов проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, либо УЗИ брюшной полости. При наличии стеноза или непроходимости «контрастные метки» задерживаются в области препятствия при непроходимости, а при формирующем стенозе пассаж
Сопутствующие заболевания Количество %
Ишемическая болезнь 19 24,6
Гипертоническая болезнь 10 12,9
Атеросклероз сосудов 9 11,7
Хроническая легочная патология 5 6,5
Заболевания почек 4 5,2
Сахарный диабет 7 9,1
Прочие 6 7,8
Всего 60 77,8
Таблица №2. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли Количество больных %
Ректосигмоидальный отдел 41 53,2
Слепая кишка 14 18,2
Восходящая ободочная кишка 6 7,8
Поперечноободочная кишка 9 11,7
Нисходящая ободчная кишка 7 9,1
Всего 77 100%
10
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
Таблица №3
Отдел локализации опухоли Число умерших
Вид операции Нисходящий отдел Ректосигмоид-ный отдел Всего
Дистальная субтотальная резекция
толстой кишки с формированием 2 7 9 1
асцендоректального анастомоза
Дистальная субтотальная резек-
ция толстой кишки с перевязкой а. меБег^епса inferior и формиро- 1 8 9 2
ванием асцендоректального ана-
стомоза
Дистальная субтотальная резек-
ция толстой кишки с перевязкой а. меБе^епса inferior и формировани- 1 9 10
ем асцендоректального анастомоза.
Укрепление линии швов пластинами
Тахокомба
Левосторонняя гемиколэктомия с
перевязкой а. меБе^епса inferior и 5 5 2
формированием рансверзоректаль-
ного анастомоза
Левосторонняя гемиколэктомия
с трансверзоректальным анасто- 1 4 5 2
мозом
Операция Гартмана 7 7
Проксимальная трансверзостомия 2 4 6
Всего 7 41 48 7
бариевой взвеси происходит беспрепятственно. Указанная методика успешно применена 30 больным.
В зависимости уровня локализации непроходимости нами проведены следующие виды операций:
При правосторонней локализации на первом этапе сформировали илеотрансверзоанастомоз с отключением правой половины ободочной кишки (2) или формировали двуствольную илеостому (2) с дренированием зоны абсцесса, через 2-4 месяца выполняли правостороннюю гемиколэктомию. Ещё двум больным с декомпенсирован-ной клиникой непроходимостью правой половины толстой кишки в начале формировали цекостому с декомпрессией тонкой кишки, через 1,5 месяца произвели субтотальную колэктомию с ликвидацией цекостомы с формированием Y-образного анастомоза.
При обструкции поперечно-ободочной кишки проводили левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректоанастомоз (4), субтотальная колэктомия с формированием Y- образного анастомоза (2), резекция поперечно-ободочной кишки по Гартману (3).
Наиболее большое количество больных были с кишечной непроходимостью левосторонней локализации.
Ими поводили различные по характеру операции (таблица №3).
Для повышения физической и биологической герметичности асцендоректаль-ного 10 больным линия швов укреплено пластинками ТахоКомба в сочетании с антибиотиками (Уведом. о положит. результат. по приорит. спр. № 01000666 от 5.06.2001 г.) 5 пациентам произведена левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечной артерии и вен с формированием Y-образного транзвер-зоректального анастомоза.
В ближайшем послеоперационном периоде экзатировали 12 больных (15,6%)., Причиной летальности у 7 больных была тяжелая интоксикация вследствие перитонита, на почве несостоятельности анастомоза, у 2-острая сердечно-сосудистая недостаточность, ещё у 1-острая печеночно-почечная недостаточность, у 1-послеоперационная пневмония и 1 больной умер от тромбоэмболии легочной артерии. Нагноение послеоперационной раны наблюдались у 11(14,2%).
Заключение
Таким образом, ранняя диагностика и квалифицированная оказанная помощь, больным с обтурационной толстокишечной непроходимости, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и тяжести патологий, распространенности процесса, значительно влияет на успех лечения.
Применение современной технологии, в частности видеолапароскопия, при затруднительных случаях дает возможность своевременно ставить диагноз и выбрать правильную хирургическую тактику.
Применение пластины ТахоКомба укрепляет физическую и биологическую герметичность линии анастомоза.
Литература
1. Ганцев Ш.Х. и др. Рак ободочной и прямой кишки. М., 2004.
2. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М., 1984.
3. Кандаков О.К.Пути улучшения диагностики и хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Автореф. канд.мед.наук. Душанбе, 2007, 15 с.
