CC BY
55
Ктшчна пед1атр1я
УДК 616.322-089.87+616.32-002.3-089.853]-089.168.1-053.2
ПОЛЯКОВ A.n., ЛЮМАНОВА С.Р., ТУРУСОВ A.A.
Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета
Российского государственного медицинского университета, г. Москва
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ И ВСКРЫТИИ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА Ó ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлено исследование эффективности нестероидного противовоспалительного препарата для местного применения Тантум Верде у детей, перенесших оперативные вмешательства на ротоглотке. Доказан его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект, что свидетельствует о целесообразности применения Тантум Верде у данной категории больных. Ключевые слова: дети, тонзиллэктомия, паратонзиллярный абсцесс, Тантум Верде.
Тонзиллэктомия и вскрытие паратонзиллярного абсцесса относятся к одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств в оториноларин-гологическом стационаре. Несмотря на это, до настоящего времени среди врачей-оториноларингологов отсутствует единство взглядов на ведение послеоперационного периода у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по поводу хронического тонзиллита и паратонзиллярного абсцесса.
Важной практической проблемой является уменьшение явлений реактивного воспаления тканей, прежде всего болевого синдрома, возникающих в ответ на операционную травму. Наибольшую актуальность данный вопрос приобретает в педиатрической практике.
Кроме того, у пациентов отмечается развитие регионарного шейного лимфаденита, появление неприятного запаха изо рта, нарушения артикуляции. В послеоперационном периоде при тонзиллэктомии возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности на фоне снижения местной противо-инфекционной резистентности воспаленных тканей. У больных, перенесших вскрытие паратонзиллярного абсцесса, выраженный болевой синдром поддерживается необходимостью повторных манипуляций (ревизия паратонзиллярного пространства) в связи с быстрым закрытием инцизии и плохой самостоятельной эвакуацией гнойного отделяемого.
Учитывая возраст больных, детский оториноларинголог сталкивается с такими трудностями, как плохая переносимость боли в области ротоглотки их пациентами и как следствие — отказ от приема пищи; неумение полоскать горло; негативное восприятие вкусовых качеств многих лекарственных препаратов местного применения.
Все это заставляет продолжать поиск новых лекарственных средств, сочетающих в себе обезболивающий и противовоспалительный эффекты, обладающих низким системным действием, хорошо переносимых детьми и имеющих удобные в детской практике формы выпуска.
Настоящее исследование посвящено изучению эффективности и оценке целесообразности применения противовоспалительного препарата Тантум Верде (производство фирмы «Анжелини Франческо», Италия) в раннем послеоперационном периоде у детей, которым проводилось хирургическое лечение по поводу хронического тонзиллита и паратонзиллярных абсцессов. Данный препарат представлен на российском фармацевтическом рынке около 10 лет, однако большинство исследований посвящено применению препарата в стоматологической практике для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. На этом фоне эффективность, переносимость и безопасность препарата в детской оториноларингологии остаются недостаточно изученными.
Препарат Тантум Верде (действующее вещество — бензидамина гидрохлорид) является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) местного действия и принадлежит к группе индазолов. В отличие от большинства НПВП противовоспалительное действие бензидамина связано не только с блокадой циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, но и со снижением ее высвобождения из фосфолипидов на уровне фосфолипазы А Кроме того, бензидамин обладает стабилизирующим действием на клеточные мембраны нейтрофилов, тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов, а также чувствительных нервных окончаний, что обусловливает быстрое мест-ноанестезирующее действие препарата.
Клтт'чна педтатр!я
3(38) • 2012
Бензидамина гидрохлорид является слабым основанием (тогда как большинство НПВП — слабые кислоты), благодаря чему наиболее интенсивно по градиенту рН проникает в воспаленную ткань, для которой, как известно, характерен ацидоз.
Представляя собой препарат топического действия, бензидамин не вызывает побочных эффектов, характерных для системных препаратов этой группы: ульцеро-генного и гематологических (агранулоцитоз, тромбоци-топения, снижения агрегации тромбоцитов). Даже при всасывании в кровоток части препарата, нанесенного местно, длительность системного действия незначительна в связи с низким сродством его к белкам плазмы крови.
Препарат выпускается в форме раствора для местного применения — 120 мл во флаконе с градуированной крышкой и в форме дозированного спрея для местного применения — 30 мл (176 доз) во флаконе, снабженном помпой и нажимным устройством со складывающейся канюлей; обладает приятным мятным вкусом.
Пациенты и методы
Клиническое изучение препарата Тантум Верде проведено в клинике лор-болезней педиатрического факультета РГМУ на базе оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы в период с ноября 2003 по март 2004 г. В исследование препарата было включено 30 больных: 20 детей, перенесших двустороннюю тонзиллэктомию (8 мальчиков и 12 девочек), и 10 детей, получивших хирургическое пособие по поводу паратонзиллярного абсцесса (вскрытие паратонзиллярного абсцесса) (3 мальчика и 7 девочек). Возраст пациентов варьировал от 5 до 14 лет. Контрольную группу составили также 30 больных (20 детей после двусторонней тонзиллэктомии и 10 детей после вскрытия паратонзиллярного абсцесса). Распределение по полу и возрасту в контрольной группе было практически аналогичным (табл. 1).
В исследуемой группе пациентам проводилась терапия препаратом Тантум Верде по следующей схеме: препарат назначался со 2-го (следующего) после оперативного вмешательства дня; больным, перенесшим тонзиллэктомию, — в виде дозированного спрея по 2—3 впрыскивания на область тонзиллярных ниш 4 раза в день; больным после вскрытия паратонзиллярного абсцесса — в виде раствора для полосканий по 15 мл 4 раза в день.
Таблица 1. Распределение больных по группам и в зависимости от вида оперативного вмешательства
Вид оперативного вмешательства Число больных (мальчики/девочки)
Исследуемая группа
Тонзиллэктомия 20 (8/12)
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса 10 (3/7)
Контрольная группа
Тонзиллэктомия 20(11/9)
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса 10 (4/6)
В контрольной группе какая-либо противовоспалительная терапия не проводилась. Ежедневно в течение 4 дней врачом производилась оценка ряда показателей, которые были разделены на две группы: субъективные и объективные.
Среди субъективных симптомов изучались боль в горле в покое и при глотании; нарушение фонации; слабость. Объективно оценивалась выраженность отека мягких тканей и гиперемии в области оперативного вмешательства, распространенность фибринозных наложений; степень увеличения подчелюстных лимфатических узлов; температура тела и запах изо рта.
Учитывая преимущественно реактивный характер воспалительной реакции (в особенности у больных после тонзиллэктомии), т.е. физиологическую реакцию на операционную травму, склонную к обратному развитию как на фоне терапии, так и без нее, производилось сравнение темпов регресса воспалительных явлений с таковыми в контрольной группе. Особое внимание уделялось оценке сроков купирования болевого синдрома, который, несмотря на свое физиологическое происхождение, всегда является наиболее серьезной психоэмоциональной проблемой для ребенка.
Результаты
Проведенные нами клинические исследования позволили отметить положительный терапевтический эффект препарата Тантум Верде у представленного выше контингента больных. Наиболее показательным и одновременно клинически ценным явился обезболивающий эффект препарата. Местноанальгезирую-щее действие препарата начинает проявляться через 15—20 секунд после применения и является стойким при регулярном использовании его в раннем послеоперационном периоде. Так, жалобы на боли в горле у подавляющего большинства больных (26 из 30), получающих Тантум Верде, исчезали к концу 1-х суток терапии, а боль в горле при глотании — на 2-е — 3-и сутки применения препарата (у 22 пациентов из 30). В среднем это на 1—3 суток раньше, чем в контрольной группе (рис. 1).
Нарушение фонации стало незначительным на 2-е сутки лечения у 14 пациентов, на 3-и сутки — у 10 паци-
40
х .0 I
.0
ц
о ю
о ш I-
0
01
т ^
о
30
20—
10—
1-й день
4-й день
4-
Дни после операции
□ Контрольная группа ■ Больные, получающие Тантум Верде А Начало лечения
Рисунок 1. Жалобы на боль в горле при глотании
56
(^^рвбёши
0
3(38) • 2012
Кл!'т'чна пед!'атр!'я
Таблица 2. Сравнение средних сроков регресса наиболее динамичных симптомов у детей, получавших Тантум Верде, и в контрольной группе
Симптомы Средние сроки исчезновения симптомов (сутки после оперативного вмешательства)
Тантум Верде Контрольная группа
Боль в горле Конец 2-х суток (1-х суток лечения) 3-и — 5-е
Боль в горле при глотании 3-и — 4-е (2-е — 3-и сутки лечения) 4-7-е
Нарушение фонации 3-и — 4-е (2-е — 3-и сутки лечения) 4-6-е
Слабость, недомогание 2-е — 3-и (1-2-е сутки лечения) 2-5-е
Отек и гиперемия слизистой 3-и — 4-е (2-е — 3-и сутки лечения) Более 5
ентов из 30. В контрольной группе подобные изменения имели место в среднем на 4-6-е сутки после операции.
Как правило, сроки исчезновения чувства недомогания, слабости коррелировали со сроками устранения болевого синдрома в обеих группах.
Основные объективные признаки воспаления — гиперемия и отек слизистой оболочки небных дужек и мягкого неба переставали определяться на 2-й (17 пациентов) или 3-й (9 пациентов) день терапии. В контрольной группе указанные явления сохранялись более 5 дней после оперативного вмешательства (табл. 2).
Увеличение размеров подчелюстных лимфатических узлов разной степени выраженности имело место у половины больных в обеих группах. Полной нормализации их размера в период наблюдения не отмечалось ни в одной из групп, однако темпы уменьшения лимфатических узлов в группе пациентов, получавших Тантум Верде, были быстрее.
Наблюдающийся у некоторых больных запах изо рта исчезал на 3—4-й день применения препарата. У большинства больных контрольной группы, имеющих данный симптом, он сохранялся к моменту выписки из стационара.
Выраженность фибринозных наложений, по нашим наблюдениям, не зависит от проведения местной противовоспалительной терапии. Температура тела повышалась до субфебрильного уровня у некоторых больных в обеих группах, у большинства же пациентов оставалась нормальной.
Следует отметить, что у 1 пациента (мальчик 8 лет, перенесший тонзиллэктомию) наблюдалась аллергиче-
Поляков Д.П., Аюманова С.Р., Турусов А.А. Кафедра хвороб вуха, горла I носа пед1атричного фа/культету Рос1йського державного медичного ун1верситету, м. Москва
ОПТИМ13АЩЯ ВЕДЕНИЯ
ПЮЛЯОПЕРАШЙНОГО ПЕРЮДУ ПРИ ТОН3ИЛЕКТОМИ Î РО3ТИЖ ПАРАТОН3ИЛЯРНОГО АБСЦЕСУ В Д|ТЕЙ
Резюме. У стати подано дослщження ефективносп несте-рощного протизапального препарату для мюцевого застосу-вання Тантум Верде в дней, яы перенесли оперативт втру-чання на ротоглотщ. Доведений його виражений знеболю-ючий i протизапальний ефект, що свщчить про доцшьшсть застосування Тантум Верде у дано'1 категорП хворих.
Kro40BÎ слова: дни, тонзилектомiя, паратонзилярний абсцес, Тантум Верде.
ская реакция на препарат, возникшая через 15—20 минут после первого использования Тантум Верде в виде спрея: мелкопятнистая сыпь, локализованная на нижней трети лица и передней поверхности шеи, не сопровождающаяся какими-либо субъективными ощущениями, подверглась регрессу в течение 30 минут с момента появления и не потребовала медикаментозного лечения. Препарат был отменен. Послеоперационный период в дальнейшем протекал без осложнений.
Выводы
Проведенное исследование позволило установить, что нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения Тантум Верде является достаточно эффективным и безопасным при применении его у детей, перенесших оперативные вмешательства на ротоглотке. Препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом. Это позволяет облегчить течение послеоперационного периода после тонзиллэктомии, вскрытия паратонзиллярного абсцесса, а также сократить применение системных противовоспалительных средств и анальгетиков, что особенно актуально в педиатрической практике. Кроме того, препарат ускоряет обратное развитие других признаков реактивного воспаления (отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушения фонации, увеличение регионарных лимфатических узлов).
Препарат удобен для применения и в подавляющем большинстве случаев с удовольствием используется детьми.
Получено 09.04.12 □
PolyakovD.P., Lyumanova S.R., TurusovD.A. Chair of Otorhinolaryngologic Diseases of pediatric faculty of Russian State Medical University, Moscow, Russia
OPTIMIZATION OF POSTOPERATIVE MANAGEMENT AT TONSILLECTOMY AND LANCING OF PARATONSILLAR ABSCESS IN CHILDREN
Summary. The article deals with study of efficacy of Tantum Verde, non-steroidal anti-inflammatory drug for local administration, in children underwent surgery in oropharynx. There has been proved its significant anesthetic and anti-inflammatory effect that testifies to expedience of Tantum Verde use in these patients.
Key words: children, tonsillectomy, paratonsillar abscess, Tantum Verde.
