CC BY
99
о
I
)
УДК 616.22+616.31-002-08:615.23 БАЛЫЧЕВЦЕВА И.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Красный Лиман
ПРИМЕНЕНИЕ ТОПИЧЕСКИХ СРЕДСТВ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
Резюме. Острые инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и глотки широко распространены у детей и взрослых. В работе представлены возможности купирования развивающегося при них воспалительного процесса и болевого синдрома с помощью местного применения современного средства Тантум Верде®.
Ключевые слова: глотка, местная терапия.
Неуклонный рост заболеваемости респираторной патологией в детском возрасте наблюдается во всех государствах, вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. К сожалению, высок уровень острых респираторных заболеваний и у детей Украины [1]. Среди многообразия патологии органов дыхания первое место по частоте занимают заболевания полости рта и глотки — ангина и фарингит, стоматит и гингивит. В частности, в США острые тонзиллиты и фарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [2]. У детей они являются причиной 6 % всех обращений к педиатру; тонзиллиты и фарингиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции развиваются более чем у 20 % школьников [3, 4].
Высокая частота поражений глотки связана с тем, что она не только обеспечивает механическое проведение воздуха в легкие и обратно, его увлажнение, согревание, но и является активным фильтром, препятствующим проникновению инородных веществ, в том числе инфекционных и токсических агентов. Помимо инфекционно-воспалительных заболеваний патология глотки может быть обусловлена механическими повреждениями, переохлаждением, ожогами, интубациями трахеи, зондированием желудка, неблагоприятными условиями окружающей среды и т.д., однако именно инфекционно-воспа-лительные заболевания составляют более 80 % всех болезней полости рта и носоглотки.
Острые респираторные заболевания в большинстве случаев вызываются вирусами и бактериями или их ассоциациями, но все они, повреждая слизистую респираторного тракта, определяют развитие
универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов — воспалительный процесс. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции воспалительных цитокинов, в частности интерлейки-на (^-1) и тумор-некротического фактора яльфа (Х№-а), которые являются причиной многих локальных и системных изменений, обнаруживаемых при развитии острого воспалительного ответа. В течение нескольких часов после воздействия патогенов макрофаги в очаге воспаления запускают синтез цитокинов, активирующих функцию всех иммунных клеток, экспрессируют их рецепторы, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лейкоцитами молекул адгезии и синтез факторов роста. При этом из-за первичной альтерации в тканях уже в первые минуты воспалительной реакции происходит выброс низкомолекулярных медиаторов воспаления, таких как простагландины, гистамин и др., ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме.
Гистамин и провоспалительные цитокины вызывают расширение мелких сосудов и капилляров, повышение сосудистой проницаемости и накопление экссудата — развивается отек тканей, а также являются мощным раздражителем многочисленных чувствительных нервных окончаний, находящихся в глотке и определяющих болевой синдром. Именно боль в горле является одним из наиболее частых
© Балычевцева И.В., 2015 © «Здоровье ребенка», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
симптомов респираторных инфекций. Более того, данный симптом — одна из основных причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам — в 70—80 % случаев течение острых и обострение хронических респираторных заболеваний у детей и взрослых сопровождается болью, что нередко является доминирующей жалобой больного.
Хотя в подавляющем большинстве случаев наиболее частыми причинами воспаления верхних дыхательных путей являются вирусы, а бактериальная этиология выявляется не более чем в 15—20 % случаев, в терапии заболеваний глотки не менее чем в 45—60 % наблюдений используют системные антибиотики [5, 6]. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя [7]. В связи с этим на первый план в лечении заболеваний полости рта и глотки выступает топическая полинаправленная терапия, позволяющая:
— блокировать воспалительные реакции и выброс провоспалительных цитокинов и простаглан-динов;
— купировать болевой синдром;
— минимизировать действие инфекционных агентов.
Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т.д. [8]. Среди широкого спектра топических средств, используемых при острых и хронических воспалительных заболеваниях полости рта и глотки и воздействующих одновременно на рассматриваемые патогенетические звенья, согласно многочисленным международным исследованиям и рекомендациям выделяют препарат Тантум Верде®, действующим веществом которого является бензидамина гидрохлорид [9].
Бензидамина гидрохлорид является производным индазола и относится к нестероидным проти-
вовоспалительным средствам (НПВС). Механизм противовоспалительного действия бензидамина гидрохлорида заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности Т№-а и ^-1Ъ. Значимое угнетение синтеза про-воспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов циклоок-сигеназы-2 (ЦОГ-2), контролирующей синтез про-стагландинов и других медиаторов воспаления, в частности гистамина, брадикинина, факторов комплемента и неспецифических эндогенных повреждающих факторов, не оказывая влияния на синтез противовоспалительных цитокинов [10]. Ингиби-рованием ЦОГ-2 и объясняется противовоспалительный эффект НПВС, которые приобретают все большее значение при лечении состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Следует подчеркнуть, что согласно многочисленным исследованиям М. Зкош и др. [11], Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития в сравнении с другими НПВС (рис. 1).
Противовоспалительное действие бензидамина гидрохлорида усиливается благодаря способности уменьшать проницаемость капилляров, стабилизировать мембраны лизосом, выработку аденозинтри-фосфата и других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования. Это дает возможность не только эффективно устранить отек и гиперемию слизистой оболочки глотки, гипертрофию регионарных лимфатических узлов, но и предотвратить прогрессирование воспалительного процесса, предупредить распространение воспаления в нижние отделы дыхательных путей и развитие осложнений. Мощный противовоспалительный эффект Тантум Верде® учитывается в рекомендациях по необходимости его использования при первых симптомах заболевания в качестве средства патогенетического лечения как при бактериальной, так и при вирусной этиологии заболевания [12].
Местно-анестезирующее действие Тантум Вер-де® обусловлено структурным сходством молекулы
Противовоспалительная активность
НПВС
■ ( Угнетение синтеза простагландинов )
ОБЛЮ бензидамин
Угнетение цитокинов
Отсутствие некоторых типичных побочных эффектов, характерных для аспиринопо-добных препаратов
Местное обезболивающее действие
Структурные свойства НЕ сходны с таковыми местно-обезболивающих препаратов
( Структурные свойства сходны с таковыми местно-обезболивающих препаратов
Рисунок 1. Свойства и преимущества бензидамина гидрохлорида по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (СюН V., 1985)
бензидамина с молекулами местных анестетиков, в частности тетракаина. Кроме того, Тантум Верде® косвенно воздействует на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез проста-гландинов Е1, Е2 и F2a, обладающих выраженными альгогенными свойствами, и снижая их концентрацию, что повышает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Анальгезирующий эффект Тантум Верде® наступает практически сразу после нанесения препарата на слизистую оболочку и длится около 1,5 ч, что выгодно отличает его от других средств идентичного действия [13]. В связи с этим бензидамин рекомендован для лечения болевых симптомов полости рта и горла из-за быстрого облегчения боли, длительности анальгетического эффекта и отсутствия осложнений [14, 15].
Таким образом, механизмы действия Тантум Верде® как препарата топического применения при заболеваниях полости рта и глотки следующие:
— противовоспалительный;
— противоотечный;
— обезболивающий (быстрое — в течение 15 с — анальгезирующее воздействие в области применения).
При местном применении Тантум Верде® хорошо абсорбируется слизистыми оболочками и быстро проникает в воспаленные ткани. Данный эффект связан с тем, что, являясь слабым основанием, Тан-тум Верде® по градиенту рН интенсивно проникает в воспаленную ткань, для которой, как известно, характерен ацидоз. В связи с этим препарат активно всасывается в эпителиальный слой полости рта и глотки и быстро достигает эффективных терапевтических концентраций в пораженных воспалением тканях. При этом его концентрация в плазме крови настолько мала, что препарат не оказывает системного фармакологического действия. Поэтому Тантум Верде® как средство топического действия не вызывает побочных эффектов, характерных для системных препаратов группы НПВС, — ульцеро-генного и гематологических.
Согласно исследованиям, проведенным в Италии на протяжении последних четырех лет, бензидами-на гидрохлорид обладает высоким противовоспалительным и анальгезирующим эффектом при лечении всех воспалительных заболеваний ротовой полости и глотки: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, ангины, тонзиллита, афтозных язв, как у детей, так и у взрослых пациентов [19].
Благодаря анальгетическому эффекту Тантум Верде® широко используется в анестезиологии для купирования болевого и воспалительного синдромов после интубации трахеи и оперативных вмешательств на полости рта, глотки, стоматологических манипуляций [20, 21]. Причем анальгезирующий эффект после обработки слизистых оболочек оперированных больных Тантум Верде® сохраняется в течение суток [22]. Более того, отмечено снижение потребности в анальгетиках у оперированных больных, получавших бензидамин [23].
О высокой терапевтической эффективности полосканий полости рта раствором бензидамина после тонзиллэктомии (быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений) свидетельствуют данные из многих клиник [24, 25]. Кроме этого, при применении Тантум Верде® наблюдается ускорение эпителизации и заживления ран слизистой полости рта и глотки [26].
Препарат бензидамин был рекомендован FDA США для профилактического лечения радиационных мукозитов у больных со злокачественными новообразованиями в области головы и шеи на фоне применения рентгено- и радиотерапии [27, 28].
Тантум Верде® представлен несколькими лекарственными формами: раствор и спрей для местного применения в полости рта и горла.
Тантум Верде® в виде спрея: 1 доза (одно распыление) — 0,17 мл, что соответствует 0,255 мкг бензида-мина гидрохлорида.
Детям: в возрасте 4—6 лет — 1 распыление на каждые 4 кг массы тела до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2—6 раз в сутки; в возрасте 6—12 лет — 4 распыления 2—6 раз в сутки. Взрослым: 4—8 распылений 2—6 раз в сутки.
Тантум Верде® раствор для полости рта. Взрослым и детям старше 12 лет: используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора на 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить 2—3 раза в день.
Таким образом, Тантум Верде®, являясь нестероидным противовоспалительным средством, благодаря направленности механизмов действия при местной терапии заболеваний носоглотки, слизистой полости рта и пародонта, с одной стороны, определяет быстрое стихание воспалительного процесса, снятие отечности пораженных тканей и эпителизацию раневой поверхности, с другой, что очень важно, особенно в детском возрасте, — способствует быстрому купированию болевого синдрома. Безопасность терапевтического применения Тантум Верде® при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла (фарингит, гингивит, глоссит, стоматит, ларингит, ангина, тонзиллит, афтозные язвы) как у детей, так и у взрослых пациентов подтверждена многочисленными исследованиями. Терапевтическая направленность препарата Тантум Верде® в отношении купирования основных патологических синдромов при острых и хронических заболеваниях полости рта, глотки и пародонта явилась основанием для рекомендации его к широкому использованию в медицинской практике [30].
Список литературы
1. Дивоча В.А., Лагода О.В, Кобрин Т.М., Руссу Л.З. Формирование специфической резистентности против гриппа у на-
селения Украины//Бюллетень XII чтений им. В.В. Подвысоцко-го. — Одесса, 2013. — С. 33-35.
2. Panasiuk L., Lukas W., Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections //Ann. Agric. Environ. Med. — 2007. — Vol. 14, № 2. — P. 305-311.
3. Karevold G, Kvestad E, Nafstad P., Kvarner K.J. Respiratory infections in schoolchildren: co-morbidity and risk factors //Arch. Dis. Child. — 2006. — Vol. 91, № 5. — P. 391-395.
4. Nash D.R., Harman J., Wald E.R., Kelleher K.J. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2002. — Vol. 156, № 11. — P. 1114-1119.
5. Gulliford M., Latinovic R., Charlton J., Little P., van Staa T., Ashworth M. Selective decrease in consultations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to 2006// J. Public Health (Oxf.). — 2009. — Vol. 31, № 4. — Р. 512520.
6. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M., Finkelstein J.A. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. — 2005. — Vol. 294, № 18. — P. 2315-2322.
7. Van Driel M.L., De Sutter A., Deveugele M, Peersman W., Butler C.C., De Meyere M, De Maeseneer J., Christiaens T. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief?// Ann. Fam. Med. — 2006. — Vol. 4, № 6. — P. 494-499.
8. Солдатский Ю.Л. Симптоматическое лечение инфекци-онно-воспалительных заболеваний глотки // Лечащий врач. — 2014. — № 10.
9. Шахтель Б.П., Падджарино Д.А. Рандомизированная двойная слепая плацебо-контролируемая модель, демонстрирующая местный эффект бензидамина у детей с тонзиллофарин-гитом // Здоровье ребенка. — 2012. — № 8. — С. 73-76.
10. Sironi M. еt al. Benzydamine inhibits the release of tumor necrosis factor-a and monocyte chemotactic protein-1 by Candida albicans-stimulated human peripheral blood cells//Int. J. Clin. Lab. Res. — 1997. — 27(2). — 118-22.
11. Sironi M. et al. Inhibition of inflammatory cytokine production and protection against endotoxin toxicity by benzydamine // Cytokine. — 1996. — 8(9). — 710-6.
12. Turnbul R.S. Benzydamine hydrochloride (Tantum) in the management of oral inflammatory conditions // Journal Can. Den. Assoc. — 1995. — 61(2). — 127-34.
13. Gananca M. et al. Comparative study between benzydamine hydrochloride and hexamidine together with tetracaine hydrochloride in the topical treatment of tonsillitis // Rev. Bras. Med. — 1988. — 45. — 66-8.
14. Matthews R. et al. Clinical evaluation of benzydamine, chlorhexidine, and placebo mouthwashes in the management of recurrent aphthous stomatitis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1987. — 63 (2). — 189-91.
15. Froom J. et al. Benzydamine oral rinse for sore throat // Curr. Ther. Res. — 1979. — 26. — 856-61.
16. Prats G. Study of benzydamine in vitro activity against different bacterial strains of clinical interest. — Servicio de Microbiologia, Hospital de Sant Pau, Barcelona, Spain, 2001.
17. Pina-Vaz C. et al. Antifungal Activity of local anaesthetic against Candida Species // Infectious diseases in obstetrics and gynecology. — 2000. — 8. — 124-37.
18. Fanaki N.H. Antibacterial activity of benzydamine and an-tibiotic-benzydamine combinations against multifold resistant clinical isolates//J. Chemother. — 1992 Dec. — 4(6). — 347-52.
19. Periodic Safety Update Report (PSUR) Tantum Verde — Mouthwash and spray Benzydamine (period covered 1 November 2009 — 31 October 2012). — Pharmacovigilance Service, ACRAFS.p.A., Rome, Italy, 2013.
20. Dogan N., Sevimli Z.U., Kürqad H., Kizilkaya M. The Effects of Topically Applied Benzydamine Hydrocholoride on Postoperative Sore Throat Due to Intubation // Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dernegi Dergisi. — 2004. — 32(1). — 22-6.
21. Kati I., Tekin M, Silay E, Huseyinoglu U.A., Yildiz H. Does benzydamine hydrochloride applied preemptively reduce sore throat due to laryngeal mask airway?//Anesth. Analg. — 2004. — 99(3). — 710-2.
22. Agarwal A., Nath S.S., Goswami D., Gupta D., Dhiraaj S., Singh P.K. An evaluation of the efficacy of aspirin and benzydamine hydrochloride gargle for attenuating postoperative sore throat: a prospective, randomized, single-blind study //Anesth. Analg. — 2006. — 103(4). — 1001-3.
23. Kim J. Benzydamine HCl, a new agent for the treatment of radiation mucositis of the oropharynx//Am. J. Clin. Oncol. — 1986. — 9(2). — 132-436.
24. Chudoba V.A. Benzydamine hydrochloride: oral rinse for chronic pharyngitis in tonsillectomized patients // Mod. Med. Canada. — 1983. — 38. — 1388-92.
25. Kati I. et al. Does benzydamine hydrochloride applied preemptively reduce sore throat due to laryngeal mask airway?// Anesth. Analg. — 2004. — 99(3). — 710-2.
26. Акулич И.И., Лопатин А.С. Грибковые заболевания глотки //Лечащий врач. — 2008. —№ 3.
27. Rubenstein E.B., Peterson D.E., Schubert M., Keefe D., Mc-Guire D., Epstein J. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis //Cancer. — 2004. — 100 (9, Suppl.). — 2026-46.
28. Keefe D.M., Schubert M.M., Elting L.S., Epstein J.B., Raber-Durlacher J.E., Migliorati C.A. et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis // Cancer. — 2007. — 109(5). — 820-31.
29. Engles I. Vertraglichkeits studiemit Tantum Verde gurrgellosung. — Med. Welt, 1980.
30. Великорецкая М.Д., Старостина Л.С. Эффективность местной терапии заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией // Педиатрия. — 2010. — № 49.
Получено 09.01.15 U
Баличевцева I.B.
Донецький нацюнальний медичний ун1верситет ím. М. Горького, м. Красний Лиман
ЗАСТОСУВАННЯ ТОШЧНИХ 3ACOBÍB KOMBÍHOBAHOÍ ДМ В AiKÓBAHHi ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПОРОЖНИНИ РОТА i ГЛОТКИ
Резюме. rocTpi шфекцшно-запальш захворювання по-рожнини рота i глотки значно поширеш у дггей i дорослих. У робота представлено можливоста кутрування запального процесу i больового синдрому, що розвиваються за 1х наявносп, за допомогою мюцевого застосування сучасно-го засобу Тантум Верде®.
Kro40BÍ слова: глотка, мюцева терапiя.
Balychevtseva I.V.
Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Donetsk, Krasny Liman, Ukraine
APPLICATION OF TOPICAL PREPARATIONS WITH COMBINED EFFECT IN THE TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF THE ORAL CAVITY AND PHARYNX
Summary. Acute infectious and inflammatory diseases of the oral cavity and pharynx are common in children and adults. The paper presents the possibilities of managing inflammatory process and pain syndrome, which develop in these diseases, via topical application of modern preparation Tantum Verde®. Key words: pharynx, local therapy.
