CC BY
35
ОПТИМИЗАЦИЯ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ В МОСКВЕ
Цель исследования. Предложить мероприятия по оптимизации порядка оказания медицинской помощи детям с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). Материалы и методы. Для обоснования и реализации мероприятий по раннему выявлению заболевания и раннему назначению противоревматической терапии у пациентов с ЮИА были отобраны группы обратившихся в детские поликлиники Юго-восточного административного округа Москвы. Численность детей с ЮИА на 01.01.2015 г. составила 52, а на 01.01.2018 г. — 85 пациентов.
Результаты. Разработан алгоритм трехступенчатой маршрутизации пациента: первый уровень — врач первичного звена (педиатр, хирург-ортопед), второй уровень — окружной детский ревматолог, третий уровень — ревматолог городского детского ревматологического центра. Разработан новый алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами с ЮИА.
Заключение. Оптимизация порядка оказания медицинской помощи детям с ЮИА в Москве привела к улучшению целенаправленной и своевременной диагностики, также способствовала раннему назначению противоревматической терапии и позволила своевременно проводить контроль ее эффективности и безопасности, своевременно выявлять развитие коморбидных и сопутствующих заболеваний при диспансерном наблюдении за пациентами с ЮИА. Предложено дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 28.04.2014 № 415 «Об организации ревматологической помощи в городе Москве» перечнем мероприятий по оптимизации порядка оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: ревматические заболевания у детей, ювенильный идиопатический артрит, оказание медицинской помощи детям, оптимизация, диспансерное наблюдение
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
В.К. Севостьянов1' 2, А.П. Голубева3' Е.С. Жолобова3' 4
1ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 122 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
2 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
3 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
4 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», Городской центр детской ревматологии, Москва, Россия
OPTIMIZATION OF THE ORDER OF MEDICAL CARE FOR THE CHILDREN WITH JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS IN MOSCOW
Objective: to propose measures to optimize the order of rendering medical care for children with juvenile idiopathic arthritis in Moscow.
Materials and methods. To justify and implement measures for early detection of disease and early prescription of Antirheumatic therapy in patients with juvenile Idiopathic Arthritis was selected the group of applicants to the children's clinic of South-Eastern administrative district of Moscow. The number of children with JIA was 52 on 1 January, 2015 and 85 on 1 January, 2018. Results of the study: an algorithm for the three-step routing of the patient was developed. The first level of routing is represented by the primary care physician (pediatrician, orthopedic surgeon), the second level is the district children's rheumatologist, the third level is the city children's rheumatological center. An algorithm for dispensary follow-up of patients with JIA has been developed.
Conclusions: we propose to amend the Order of the Moscow Health Department of April 28, 2014 No. 415 «On the organization of rheumatological care in Moscow» and include the following: 1. Algorithm for routing patients with suspected rheumatic disease (including JIA), which contributes to a purposeful and timely diagnosis, early prescription of antirheumatic therapy; 2. Plan of measures for dispensary follow-up of patients with JIA, which will allow timely monitoring of the efficacy and safety of therapy, promptly identify the development of comorbid and concomitant diseases.
Key words: rheumatic diseases in children, juvenile idiopathic arthritis, medical care for children, optimization, dispensary observation
Sevostyanov VK.1' 2, Golubeva A.P.3' Zholobova Ye.S.3' 4
1 Municipal Children's Polyclinic № 122, Moscow
2 The Research Institute
of Health Organization and Medical Management, Moscow
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
4 Moscow City Center
of Pediatric Rheumatology, Morozov Children's City Clinical Hospital
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
В последние годы проблема ЮИА связана с ростом заболеваемости, расширением возможностей диагностики и современной терапии, что и определяет актуальность проведения исследований в данной области [1—3].
Ювенильный идиопатический артрит — артрит неустановленной причины, дебютировавший в возрасте до 16 лет и продолжающийся более 6 недель — это состояние, связанное с серьезным ухудшением здоровья и качества жизни пациента, оказывающее значительное влияние на его взрослую жизнь и часто приводящее к ин-валидизации [4]. В связи с этим остро встает вопрос о раннем выявлении пациентов с ЮИА и своевременном начале терапии. Ученые доказали, что раннее назначение базисной терапии увеличивает вероятность достижения ремиссии заболевания, способствует регрессии пораженных суставов, предотвращает поражение новых суставов [4, 5].
Цель исследования: предложить мероприятия по оптимизации порядка оказания медицинской помощи детям с ЮИА.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
— разработать алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА;
— сформировать план мероприятий по диспансерному наблюдению за пациентами с ЮИА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для обоснования и реализации мероприятий по раннему выявлению заболевания и раннему назначению противоревматической терапии у пациентов с ЮИА были отобраны группы обратившихся в детские поликлиники Департамента здравоохранения Москвы № 48, 61, 143, 148, 150 Юго-восточного административного округа Москвы. Численность детей с ЮИА на 01.01.2015 г. составила 52, а на 01.01.2018 г. — 85 пациентов. До 2015 г. проводилась выкопировка необходимой информации из медицинской документации, а после создания московского регистра детей с ревматическими заболеваниями — получены данные из аналитических материалов регистра.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Начало деятельности детской ревматологической службы в Москве положено в апреле 2014 г., когда в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 28 апреля
2014 № 415 «Об организации ревматологической помощи в городе Москве» был открыт городской центр детской ревматологии (ГЦДР) на базе Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) [6]. Приказом определены функции ГЦДР, ревматологических кабинетов, но открытыми остались вопросы маршрутизации пациентов и плана диспансерного наблюдения. Данные аспекты частично включены в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 21 февраля 2014 № 139 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи жителям города Москвы, страдающим заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний (с изменениями на 11 апреля 2017 г.)». Однако в данном приказе вопросы организации медицинской помощи касаются только пациентов с ЮИА с системным началом (М08.2).
До 2015 г. в Москве отсутствовал четкий алгоритм маршрутизации пациентов с суставным синдромом, что затрудняло раннее выявление заболеваний у детей и способствовало развитию глубоких функциональных нарушений и инвали-дизации пациента. На рис. 1, представлена схема движения пациента с суставным синдромом до
2015 г.
Как видно из рис. 1, маршрут большинства пациентов с суставным синдромом начинался с обращения в детскую городскую поликлинику по месту жительства, в ряде случаев пациенты первоначально обращались в иные медицинские организации. В связи с тем, что до 2015 г. в
Рис. 1. Схема движения пациента с суставным синдромом в Москве до 2015 г.
Детская городская поликлиника (врач педиатр, хирург-ортопед)
Пациент с суставной патологией
Цель этапа: заподозрить дебют ЮИА у ребенка Задачи этапа: 1) первичный осмотр пациента; 2) проведение лабораторно-инструментального обследования
(OAK; ОАМ; Иммунология: СРБ, РФ, АСЛО; при необходимости УЗ исследование пораженного сустава); 3) направить пациента на консультацию к окружному детскому специалисту ревматологу
Окружной детский специалист ревматолог
-
Цель этапа: выявить пациентов с дебютом ЮИА Задачи этапа:
1) проведение специализированного ревматологического осмотра;
2) назначение дополнительного обследования (при необходимости);
3) Направление пациентов с дебютом ЮИА в детский городской ревматологический центр
Городской центр детской ревматологии (Морозовская ДГКБ)
Цель этапа: верификация ЮИА, инициация БПВТ Задачи этапа: 1) углубленное обследование пациента; 2) подтверждение диагноза ЮИА; 3) подбор БПВТ
Рис. 2. Алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА с 2015 г.
большинстве детских поликлиник отсутствовал специалист детский ревматолог, данным контин -гентом пациентов занимались участковые педиатры, хирурги-ортопеды, кардиологи и т.д. При отсутствии ответа на проводимые мероприятия, пациент спустя определенный промежуток времени мог быть направлен на консультацию либо стационарное лечение в детские городские больницы Москвы, а также в федеральные медицинские центры, имеющие в своем подразделении ревматологические отделения. Данная ситуация значительно увеличивала временной интервал от момента дебюта заболевания до момента постановки диагноза и назначения противоревматической терапии.
Разработка алгоритма маршрутизации пациентов при подозрении на ювенильный идио-патический артрит. По данным бюро медицинской статистики ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», на 2016 г. в Москве зарегистрировано 1169 пациентов, страдаю-
щих ЮИА. Распространенность ЮИА в Москве на 2016 г. составляла 52,2 на 100 тыс. детей (0—14 лет) и 99,8 на 100 тыс. подростков (15— 17 лет). С 2015 г. в Москве разработан регистр пациентов с ревматическими заболеваниями, в который включено 752 пациента с ЮИА, что составляет 64,3% пациентов от числа всех зарегистрированных с ювенильным артритом в Москве [7]. С целью раннего выявления пациентов с ЮИА, ранним назначением противоревматической терапии и оценки ее эффективности, включением пациента в регистр, нами разработан и внедрен в практику алгоритм трехступенчатой маршрутизации пациента (рис. 2).
Как видно из рис. 2, первый уровень маршрутизации представляет врач первичного звена (педиатр, хирург-ортопед), задачей которого является выявление пациентов с подозрением на ЮИА, далее пациент направляется на второй уровень к окружному детскому ревматологу, ко -торый углубленно изучает анамнез, клинику, лабораторную активность и инструментальные данные. Окружной детский ревматолог устанав-
ливает первичный диагноз и при необходимости направляет ребенка на третий уровень в ГЦДР, в задачи которого входит специализированное развернутое обследование пациента, подтверждение или опровержение диагноза, инициация базисной противовоспалительной терапии (БПВП). При отсутствии эффективности БПВП назначаются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), проводится контроль за их использованием. Эта работа осуществляется в тесной взаимосвязи с окружными детскими ревматологами, врачами детских поликлиник Москвы.
До 2015 г. временной интервал от момента дебюта заболевания до установления диагноза у 30 ± 6,3% пациентов составлял 2—6 месяцев, у 50 ± 6,9% — свыше 6 месяцев, что свидетельствует о поздние диагностики ЮИА, ранее выявление (до 2 месяцев) отмечалось лишь у 20 ± 5,5% пациентов. После апробации трехуровневой маршрутизации пациентов сроки установления диагноза сократились до 2 месяцев от момента дебюта заболевания у 44 ± 5,4% пациентов. Различие показателей существенно (р < 0,05).
До 2015 г. в связи с поздней диагностикой ЮИА отмечалось и позднее назначение противоревматической терапии: в средние сроки от 1 до 3 месяцев от момента установления диагноза и в сроки более 6 месяцев от момента дебюта заболевания. С введением нового порядка маршрутизации пациента с ЮИА противоревматическая терапия назначается в течение 1 месяца от момента установления диагноза и в среднем до 3 месяцев от дебюта заболевания.
Разработка плана мероприятий по диспансерному наблюдению за пациентами с юве-нильным идиопатическим артритом. После выписки из стационара, инициации базисной противоревматической терапии, пациент вновь возвращается к окружному детскому специалисту ревматологу с целью постановки на диспансерный учет. На данном этапе окружной детский ревматолог вносит данные о пациенте в московский городской регистр детей с ревматическими заболеваниями.
Основной задачей ведения пациента с ЮИА, является достижение стойкой ремиссии или неактивной стадии болезни [5]. Этого можно добиться благодаря слаженной работе врача, пациента и его родителей, а также мультидисципли-нарного подхода.
Рабочей группой по детской ревматологии, под председательством главного внештатного детского специалиста Департамента здравоохранения Москвы, разработан план диспансерного наблюдения за пациентами с ЮИА (таблица). Выделены четыре основные группы пациентов:
— с системным вариантом ЮИА;
— получающие ГИБП;
— получающие БПВП;
— находящиеся в стойкой клинико-лабора-торной ремиссии и не получающие терапии.
В алгоритм диспансерного наблюдения включены следующие мероприятия: исследование общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови (аланинаминотрансферазы, аспа-рагинаминотрасфераза, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин), иммунологии (С-реактивный белок, ревматоидный фактор); исследования, направленные на контроль туберкулезной инфекции (реакция Манту/Диаскинтест, компьютерная томография органов грудной клетки/рентгенография органов грудной клетки), офтальмологический контроль, наблюдение ревматолога с целью контроля эффективности и безопасности терапии. Так же предложены мероприятия, направленные на санацию очагов хронической инфекции, санаторно-курортному и стационарному лечению.
Ведущая роль в организации и проведении диспансерного наблюдения принадлежит окружному детскому специалисту ревматологу. По нашему мнению, наиболее оптимальным является осмотр окружного детского ревматолога один раз в месяц в течение первых 3 месяцев от момента инициации терапии. Такая частота наблюдения обеспечивает наибольшую эффективность терапии с начала ее применения. При посещении пациента окружного детского ревматолога проводится оценка состояния его здоровья и динамики клинико-лабораторных показателей, на основании которых можно сделать вывод об эффективности/неэффективности проводимой терапии. При хорошей эффективности терапии наблюдение за пациентом можно сократить до одного посещения в 3 месяца. При недостаточной эффективности, либо отсутствии эффективности от проводимой терапии, окружной ревматолог должен направить пациента на повторную госпитализацию, с целью коррекции базисной терапии или подключения генно-инженерной биологической терапии.
Мероприятия по диспансерному наблюдению за пациентами с ювенильным идиопатическим артритом
Системный Дети, получа- Дети, получаю- Дети,
вариант ющие генно- щие базисную находящиеся
Мероприятие ювенильного инженерную противовоспа- в ремиссии
идиопатичес- биологичес- лительную и не получаю-
кого артрита кую терапию терапию щие терапию
Общий анализ крови 1 раз/мес. 1 раз/мес. 1 раз/3 мес.* 1 раз/12 мес.
Общий анализ мочи 1 раз/мес. 1 раз/мес. 1 раз/3 мес.* 1 раз/12 мес.
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, 1 раз/мес. 1 раз/мес. 1 раз/3 мес.* 1 раз/12 мес.
мочевина, креатинин)
Иммунология (СРБ, РФ) 1 раз/мес. 1 раз/мес. 1 раз/3 мес.* 1 раз/12 мес.
R-Манту/Диаскинтест 1 раз/6 мес. 1 раз/6 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес.
КТ органов грудной клетки /рентгенография 1 раз/6 мес. 1 раз/6 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес.
органов грудной клетки
Консультация офтальмолога с осмотром через 1 раз/12 мес. 1 раз/6 мес.** 1 раз/6 мес.** 1 раз/12 мес.**
щелевую лампу
Консультация окружного детского ревматолога 1 раз/3 мес. 1 раз/3 мес.* 1 раз/3—6 мес.* 1 раз/12 мес.
Консультация отоларинголога, стоматолога 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес.
(санация очагов хронической инфекции)
Санаторно-курортное лечение в период 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес. 1 раз/12 мес.
стойкой клинико-лабораторной ремиссии
(ревматологический профиль)
Стационарное лечение По показаниям По показаниям По показаниям По показа-
(при необходи- (при необходи- (при необходи- ниям (при
мости проведе- мости проведе- мости проведе- обострении)
ния коррекции ния коррекции ния коррекции
терапии) терапии) терапии)
Примечание. * В первые 3 месяца после инициации терапии — ежемесячно;** Пациенты, страдающие полиартикулярным серонегативным и серопозитивным по РФ, олигоартикулярным, псориатическим вариантами ЮИА — 1 раз/3мес.
АЛТ — аланинаминотрансферазы, АСТ — аспарагинаминотрасфераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, СРБ — С-реактивный белок, РФ — ревматоидный фактор.
Для обеспечения преемственности в наблюдении за пациентами окружной детский ревматолог обеспечивает взаимосвязь между детскими городскими поликлиниками и городским центром детской ревматологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оптимизация порядка оказания медицинской помощи детям с ЮИА в Москве:
— улучшила целенаправленную и своевременную диагностику. Сроки установления диагноза ЮИА от момента дебюта заболевания сократились до 2 месяцев ф < 0,05);
— способствовала раннему назначению противоревматической терапии. С введением нового порядка маршрутизации пациента с ЮИА противоревматическая терапия назначается в течение первого месяца от момента установления диагноза и в среднем до 3 месяцев от дебюта заболевания, в то время, как до 2015 г. — в средние сроки от 1 до 3 месяцев от момента установления диагноза и в сроки более 6 месяцев от момента дебюта заболевания;
— позволила своевременно проводить контроль эффективности и безопасности терапии, своевременно выявлять развитие коморбидных и сопутствующих заболеваний при диспансерном наблюдении за пациентами с ЮИА.
Рекомендовано дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 28 апреля 2014 № 415 «Об организации ревматологической помощи в городе Москве» перечнем мероприятий по оптимизации порядка оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aupiais C. etc. Aetiology of arthritis in hospitalised children: an observational study. Arch. Dis. Child. 2015; 100 (8): 742—7.
2. Rose C.D. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in the Americas: an update. J. Clin. Rheumatol. 2006; 12 (3): 129—30.
3. Thierry S. etc. Prevalence and incidence of juvenile idio-pathic arthritis: a systematic review. Joint. Bone. Spine. 2014; 81 (2): 112—7.
4. Gowdie P.J., Tse S.M.L. Juvenile idiopathic arthritis. Pedi-atr. Clin. North. Am. 2012; 59 (2): 301—27.
5. Beukelman T. ets. American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care Res. 2011; 63 (4): 465—482.
6. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.04.2014 N 415 «Об организации ревматологической помощи в городе Москве» (вместе с «Регламентом оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями», «Положением о Московском городском ревматологическом центре», «Положением о Городском центре детской ревматологии», «Положением о комиссии по контролю за лечением генно-инженерными биологическими препаратами»). Доступно по: http://www.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc&base=MLAW&n=154319#0. Ссылка активна на 15.01.2017.
7. Севостьянов В.К., Жолобова Е.С., Мелик-Гусейнов Д.В. Структура ювенильного идиопатического артрита по данным регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве. РМЖ «Медицинское обозрение». 2017; 1: 6—10.
Поступила 12.01.2018 Принята к опубликованию 18.01.2018
REFERENCES
1. Aupiais C. etc. Aetiology of arthritis in hospitalised children: an observational study. Arch. Dis. Child. 2015; 100 (8): 742—7.
2. Rose C.D. Epidemiology ofjuvenile rheumatoid arthritis in the Americas: an update. J. Clin. Rheumatol. 2006; 12 (3): 129—30.
3. Thierry S. etc. Prevalence and incidence of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Joint. Bone. Spine. 2014; 81 (2): 112—7.
4. Beukelman T. etc. American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care Res. 2011; 63 (4): 465—482.
5. Gowdie P.J., Tse S.M.L. Juvenile idiopathic arthritis. Pedi-atr. Clin. North. Am. 2012; 59 (2): 301—27.
6. Prikaz Departamenta zdravoohraneniya g. Moskvyi ot 28.04.2014 N 415»Ob organizatsii revmatologicheskoy pomoschi v gorode Moskve» (vmeste s «Reglamentom okazaniya meditsinskoy pomoschi bolnyim s revmat-icheskimi zabolevaniyami», «Polozheniem o Moskovskom gorodskom revmatologicheskom tsentre», «Polozheniem o Gorodskom tsentre detskoy revmatologii», «Polozheniem o komissii po kontrolyu za lecheniem genno-inzhenernyi-mi biologicheskimi preparatami»). [Order of the Department of Health of Moscow of 28.04.2014 N 415 «On the organization of rheumatological care in the city of Mos-cow» (in conjunction with the «Regulations for the provision of medical care for patients with rheumatic diseases», «Regulations of the Moscow City Rheumatological Center», «Regulations on the City center of children's rheumatology «, about the commission for the control of treatment with genetically engineered biological preparations»)]. Available at: http://www.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc&base=MLAW&n=154319#0. Accessed on 15.01.2017 (in Russian).
7. Sevostyanov V.K., Zholobova Ye.S., Melik-Guseinov D.V. Struktura yuvenilnogo idiopaticheskogo artrita po dannyim registra detey s revmaticheskimi zabolevaniyami v Moskve [Structure of juvenile idiopathic arthritis according to the register of children with rheumatic diseases in Moscow]. RMZh«Meditsinskoeobozrenie» [BC «Medical review»]. 2017; 1: 6—10 (in Russian).
Received on 12.01.2018 Accepted for publication on 18.01.2018
Сведения об авторах:
Севостьянов Владислав Константинович — ревматолог, ГБУЗ «ДГП № 122 ДЗМ. 107207, Москва, Байкальская ул., 28. Тел.: (495) 467-73-38. E-mail: [email protected]
Голубева Алла Прокофьевна — д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России. 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 2. Тел.: +7(499) 248-72-88. E-mail: [email protected]
Жолобова Елена Спартаковна — д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России. 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1. Тел.: +7 (499) 248-64-79. E-mail: [email protected]
About the authors:
Sevostyanov V.K. — rheumatologist, Municipal Children's Polyclinic № 122. 107207, Moscow, Baikalskaya str., 28. Tel.: (495) 467-73-38. E-mail: [email protected]
Golubeva A.P. — Dr. med. Sciences, Professor, Professor of the Department of public health and healthcare MPF IN First MSMU n. a. I.M. Sechenov (Sechenovskiy University), Ministry Of Health Of Russia. 119992, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya str., 2, p. 2. Tel.: +7 (499) 248-72-88. E-mail: [email protected]
Zholobova Y.S. — Dr. med. Sciences, Professor, Professor of the Department of pediatrics at First MSMU n. a. I.M. Sechenov (Sechenovskiy University), Ministry of Health Of Russia. 119992, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya str., 19, p. 1. Tel.: +7 (499) 248-64-79. E-mail: [email protected]
