CC BY
8
является отражением компенсаторной реакции на возросшую потребность в фагоцитарной функции крови.
Судя по всему, существуют критические величины количества и функциональной активности защитных клеток крови, и при достижении этих показателей невозможно прогнозировать желаемые реакции. Способность клеток крови к возобновлению ответа возвращается через определенный промежуток времени, необходимый для восстановления прежде всего количественных соотношений. Однако степень цитопении может оказаться критической, что хорошо известно в терапии злокачественных опухолей. В таких случаях даже трансплантация заранее запасенного аутологичного костного мозга и терапия колониестимулирующими факторами (известны случаи) оказывалась безуспешной и больные погибали из-за недостатка времени для восстановления кроветворения, либо от развития инфекционных осложнений или от нарастания ничем не компенсированной внутренней интоксикации.
Таким образом, коррекцию цитотоксиче-ских нарушений в системе крови следует проводить не после завершения противоопухолевой терапии, а вместе с ней.
ЛИТЕРАТУРА 1. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: Мед. информ. агентство,
2003. - 604 с.
2. Лавровский В. А. Иммунологические свойства опухолевых клеток, определяющие степень их злокачественности /В. А. Лавровский, В. Х. Викслер //Успехи соврем. биологии. - 1988. -Т.91, №2. - С. 228 - 240.
3. Лебедев К. А. Иммунная недостаточность / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. - М.: Медицина, 2003. - 356 с.
4. Молчанов О. Е. Цитокинотерапия злокачественных опухолей интерлейкином 2. - СПб: Ясный Свет, 2002. - 40 с.
5. Монсевичуте-Эрингене Е. В. Критерии иммунологического дисбаланса как возможные факторы онкологического риска. - Вильнюс; М., 1986. - 244 с.
6. Пинегин Б. Ф. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций /Б. Ф. Пинегин, Т. Н. Юдина, М. И. Карсонова //Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармокологии. - М., 1998. - С. 160 - 186.
7. Clinical study of laryngeal cancer /E. Higuchi, K. Iizuka, H.Shouda, N. Taceichi //Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1996. - V. 99. - P. 385 - 394.
8. The treatment of laryngeal cancer with concurrent carboplatin (CBDCA) and radiotherapy (Meeting abstract) /S. Fukuda, Y. Inuyama, H. Ku-rihara et al. //Second World Congress on Laryngeal Cancer. - Sydney, 1994. - Р. 318 - 329.
S. M. Bektursynov, S. A. Baisheva
INCREASING OF EFFICACY IN BREAST CANCER TREATMENT, DUE TO PREVENTION OF HEMATOLOGICAL COMPLICATIONS DURING ADJUVANT CHEMOTHERAPY
In the work was demonstrated the possibility of effective prevention of chemotherapy toxic influence on blood parameters and whole organism using immunotherapy with Timalin concurrently with chemotherapy.
С. М. Бектурсынов, С. А. Баишева
АДЬЮВАНТТЫ ХИМИОТЕРАПИЯ КЕЗ1НДЕ ГЕМАТОЛОГИЯЛЬЩ АСЦЫНУЛАРЫН АЛДЫН АЛУ ЖОЛЫМЕН CYT БЕЗ1 РАГЫ ЕМ1НЩ Н6ТИЖЕС1Н ЖОРАРЛАТУ
Жумыста тималинмен иммунотерапия жYргiзу жолымен кан керсетюштерше жэне жалпы арзара химиотерапияньщ уыттык эсер^ нэтижелi алдын алу мумюншшИ керсетшдк
Д. В. Васильев
ОПТИМИЗАЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ
НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Курс реаниматологии Карагандинской государственной медицинской академии
Особенности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при отеке головного мозга травматического генеза достаточно известны в практике врача реаниматолога. Современные режимы принудительно-вентиляционного респираторного протезирования позволяют достаточно точно контролировать параметры вентиляции как в момент полной синхронизации, так
и в момент отлучения от вентилятора.
Благодаря наличию триггерных систем, или систем отклика, аппарат своевременно сообщает врачу об изменениях параметров вентиляции, связанных с десинхронизацией больного на фоне появляющихся попыток спонтанного дыхания. Методологически неправильный перевод больных с нейротравмой на самостоятельное дыхание сопряжен с опасностью развития дыхательной недостаточности с неизбежным напряжением энергосистем организма, в частности, дыхательной мускулатуры.
Слишком ранний и быстрый перевод на спонтанное дыхания больных с черепно-мозговой травмой может привести к несостоятельности внешнего дыхания, острой дыхательной недостаточности и, как правило, к изнурению дыхатель-
ных мышц. Выраженное изнурение дыхательной мускулатуры, помимо развития тяжелой гипоксе-мии и гиперкапнии, приводит к структурному повреждению мышц и значительному снижению количества в них АТФ.
Это удлиняет время окончательного перевода больных на спонтанное дыхание и требует предоставления мышцам больного полноценного «отдыха», заменяя его респираторную функцию одним из принудительных режимов ИВЛ. Только в таком случае отдохнувшие дыхательные мышцы полностью проходят процесс восстановления, обеспечивают в дальнейшем соответствующую рабочую нагрузку. В этой ситуации больной стремится уменьшить работу дыхания, изменяя в зависимости от ситуации частоту дыхания и дыхательный объем.
Кроме того, настойчивые попытки скорейшего перевода больных на самостоятельное дыхание влекут за собой персистирующую дисфункцию дыхательной мускулатуры, что, несомненно, вносит свой вклад в неспособность пациентов поддерживать альвеолярную вентиляцию после отмены продленной вентиляции легких.
Необходимость комфортного и безопасного отлучения от ИВЛ заставляет врача реаниматолога тщательно подходить к выбору вспомогательных режимов вентиляции легких (ВВЛ), поддерживающих оптимальный газовый состав крови и предупреждающих развитие гипоксии.
Целью работы явился сравнительный анализ параметров дыхания нейротравматологических больных в момент отлучения от принудительной вентиляции легких, а в также непосредственно после экстубации трахеи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 37 больных с черепно-мозговой травмой (34 мужчины, 3 женщины) в возрасте от 31 до 67 лет. 14 больным проведена декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной (в 8 случаях) и эпидуральной (6 больных) гематомы. В 11 случаях интраопераци-онно диагностировалась субдуральная гидрома, сдавливавшая мозг, и очаги размозжения мозговой ткани в месте противоудара. У 12 больных диагностировано посттравматическое субарахно-идальное кровоизлияние, вызвавшее отек головного мозга и потребовавшее проведения принудительного замещения дыхательной функции.
У всех пациентов регистрировалось нарушение сознания от глубокого сопора (5 больных) до коматозного состояния (32 пострадавших) различной глубины.
ИВЛ всем больным проводили аппаратом Rafael Medical Hamilton (Швейцария), снабженным потоковым триггером, поддерживающим попытки спонтанного дыхания больных и отображающим на дисплее основные величины биомеханических свойств легких.
Принудительную вентиляцию проводили в разные сроки с момента поступления в реанимационное отделение. 16 больных были переведе-
ны на искусственное дыхание в первый час поступления в связи с быстрым развитием несостоятельности внешнего дыхания и формированием тяжелой гипоксии. Механическую принудительную вентиляцию легких 21 пациенту начинали в менее срочном порядке, в среднем через 2-3 ч от момента поступления, причем она представляла собой одно из звеньев интенсивной плановой противоотечной терапии.
Подбор основных параметров дыхания (дыхательный объем, частота дыхания, FЮ2) в начале принудительной вентиляции осуществляли в соответствии с общепринятыми правилами (номограммами).
Средняя продолжительность ИВЛ составила 14,7±8,6 ч. 2 больных после удаления гематомы находились на респираторной поддержке 3 сут в связи с сохраняющимся отеком стволовых структур головного мозга, обусловившим длительное апноэ.
Синхронизация больных в период принудительной поддержки достигалась медикаментозным путем посредством введения гипнотиков и мышечных релаксантов. По мере истечения времени вентиляции и появления достаточно активных дыхательных попыток, осуществляли смену режима вентиляции на вспомогательные методики.
Для объективной оценки показателей внешнего дыхания больные были разделены на 2 группы. I (контрольную) группу составили 15 пострадавших, сразу переведенных на спонтанное дыхание. Перевод на самостоятельное дыхание больных данной группы осуществлялся у 7 пациентов посредством методики CIPAP/PEEp с созданием положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха в пределах 6-7 см вод. ст. Остальные больные этой группы (8 человек) были отлучены от вентилятора сразу, минуя специальные вспомогательные режимы вентиляции ввиду появления достаточно активного и адекватного дыхания.
II (основную) группу составили 22 пострадавших, переведенных на вспомогательные режимы. 13 из них находились в режиме поддержки давлением PSIMV(+) с уровнем поддерживающего давления (Рбщ^) 17-21 см вод. ст. Отлучение от продленной вентиляции у 9 больных осуществляли посредством режима DuoPAP, позволяющего создавать в дыхательных путях двухфазное положительное давление. Р^ при этом составляло 18-20 мм вод. ст.
Продолжительность вспомогательных режимов респираторной поддержки составляла в среднем 2,2±1,1 ч. По мере появления регулярных дыхательных попыток больных переводили на вспомогательную вентиляцию, одновременно прекращая медикаментозную синхронизацию с вентилятором. Параллельно показанием для перевода на режимы ВВЛ служила неврологическая симптоматика, регресс которой подтверждал
Медицина и экология, 2007, 4
своевременность применения используемых методик вентиляции.
При анализе параметров дыхания у больных, находящихся на вспомогательных режимах, учитывали скорость и форму потоковой кривой на вдохе, объем выдоха, минутную вентиляцию легких, сатурацию крови ^р02), индекс оксиге-нации (ИО) и концентрацию выдыхаемого СО2 (СО2ЕТ). Определение концентрации выдыхаемого СО2 как интегрального показателя, отражающего качество альвеолярной вентиляции, имело существенное значение.
После полного отлучения от вентилятора оценку дыхательной функции всем больным проводили модифицированным нереверсивным клапаном ВНИИМП, снабженным волюметром и позволяющим возобновить принудительную вентиляцию в случае развития дыхательной недостаточности. При помощи данного устройства определили объем выдоха, минутную вентиляцию легких, скорость газотока на вдохе и выдохе. Параллельно оценивали вентиляционно-перфузинное соотношение по регистрации величины SpO2, ИО.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В момент полной синхронизации больных обеих групп, находящихся на принудительной вентиляции, показатели газообменной функции легких оставались на оптимальном уровне: SpO2 находилась в пределах 95,5±4,4%, ИО 0,4-0,35, СО2ЕТ в конце выдоха составляла в среднем 18,3±4,5 мм рт. ст. Нисходящая форма кривой при подаче газокислородной смеси в легкие способствовала лучшей синхронизации больных с вентилятором и более плавной адаптации при переходе на вспомогательную вентиляцию легких.
По мере становления адекватных самостоятельных дыхательных движений больные контрольной группы, переведенные на режим С1-РАР\РЕЕР, в течение всего времени пребывания на ВВЛ активно поддерживали легочную вентиляцию. SpO2 регистрировалась в пределах 94,4±5,5%, СО2ЕТ - в пределах 19,5±5,4 мм рт. ст., ИО - 0,4. Дыхательный объем у больных этой группы составлял 350,0±150,5 мл. Минутная вентиляция легких превышала расчетный показатель в 1,5 раза ввиду значительного увеличения частоты дыхания до 26-28, что также объясняло некоторое повышение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе.
После окончательного перевода на самостоятельное дыхание и экстубации нормализация параметров внешнего дыхания наблюдалась в течение 1 ч. К этому времени дыхательный объем был в пределах 480,0±160,5 мл, соотношение вдоха и выдоха составляло 1:2. У 4 больных после полного отлучения от ВВЛ в течение 30-35 мин отмечалось снижение дыхательного объема и частоты дыхания, что привело к возникновению гипоксемии, выражающейся в развитии цианоза, снижении SpO2 до 92% и СО2ЕТ до 11,5-
12,4 мм рт. ст. Эта ситуация потребовала возобновления ИВЛ в принудительном режиме с полной синхронизацией в течение 1 сут. В дальнейшем успешный перевод на самостоятельное дыхание и отлучение от ИВЛ у этих пациентов происходило в таком же временном промежутке, как у остальных больных.
Данный факт подтверждает неэффективность частого и поверхностного дыхания с вентиляцией преимущественно анатомического мертвого пространства и быстрым развитием гипоксе-мии.
В основной группе дыхательная функция больных, находящихся на режиме PSIMV(+), отражала оптимальные параметры вентиляции. В процессе вдоха отмечалось формирование нисходящей формы потоковой кривой. Дыхательный объем и минутная вентиляция находились в пределах 550,0± 150,5 мл и 13,5±4,3 л соответственно. SpO2 регистрировалась на уровне 96,3±2,5%, СО2ЕТ - 20,3±3,4 мм рт. ст. Состояние газовентиляционной функции после экстубации не претерпевало существенных изменений и оставалось в пределах физиологической нормы.
Больные, находившиеся на режиме двухфазного давления, в процессе проведения вспомогательной методики показывали те же самые параметры, что и в момент принудительной вентиляции. Спонтанное дыхание в этой группе не способствовало ухудшению вентиляционной функции. В данном режиме сохранение SpO2 и качество альвеолярной вентиляции оставалось на прежнем уровне даже при спонтанном дыхании и составляли: SpO2 97,2±1,9%, СО2ЕТ -17,5±4,3 мм рт. ст.
В момент полного отлучения от ИВЛ и экстубации в течение 30-35 мин у 2 больных наблюдалось некоторое напряжение дыхательной мускулатуры, заключающееся в увеличении дыхательного объема и, следовательно, минутной вентиляции, что составило соответственно 570,6±220,5 мл и 14,5±5,3 л. Достаточно быстрая стабилизация спонтанной дыхательной функции у них не требовала дополнительного вентиляционного протезирования.
Следует заметить, что через 3-4 сут 28 исследуемым больным вновь потребовалось проведение вспомогательной вентиляции и лаважа трахеобронхиального дерева ввиду развития респираторных осложнений (пневмония, аспира-ционный синдром), вызвавших гипоксию и усиление отека головного мозга.
ВЫВОДЫ
1. Сохранению оптимальных параметров вентиляционной функции у больных с нейротрав-мой в момент отлучения от ИВЛ могут способствовать принудительно-вспомогательные режимы с поддержкой давлением в дыхательных путях.
2. Режим С1РАР/РЕЕР, учитывая некоторое напряжение дыхательной системы в момент становления самостоятельного дыхания у больных с
черепно-мозговой травмой, может явиться агрес- тореф. дис. ...канд. мед. наук. - Новосибирск,
сивным режимом вентиляции и способствовать 2000. - 24 с.
рецидиву дыхательной недостаточности. 2. Кассиль В. Л. Респираторная поддержка:
ЛИТЕРАТУРА Руководство по искусственной и вспомогательной
1. Денисов Э. Н. Особенности проведения вентиляции в анестезиологии и интенсивной те-
ИВЛ при тяжелой черепно-мозговой травме: Ав- рапии /В. Л. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжиги-
на. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.
D. V. Vassiliyev
OPTIMIZATION OF BREATHING PARAMETERS IN THE PATIENTS OF NEU ROTRAU MATO LOGICAL PROFILE
The comparative analysis of the breath function in 37 patients with the craniocerebral trauma, being on the auxiliary lungs ventilation, had done. It was made an estimation of the auxiliary ventilation regimes.
Д. В. Васильев
НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЯЛЬЩ ПРОФИЛЬДЕГ1 НАУКАСТАРДЬЩ ТЫНЫС АЛУЫНДАРЫ ПАРАМЕТРЛЕРД1 ОЦТАЙЛАНДЫРУ
бкпеы жеделдендiру кезшде бас ми жаракаты бар 37 наукаста тыныс параметрлершщ салыстырмалы анализдерi жYргiзiлдi. Нэтижеанде жеделденд1рудщ калыпталыны байкалды.
А. П. Ахметов, Е. д. Баймуцанов, Г. Сайлауулы, А. А. Самальщ, Е. В. Белогривцева
ИЬЩТЬЩ КОС БАСТЫ Б¥ЛШЬЩЕТ1Н1К ¥ЗЫН БАСЫ СЩ1Р1НЩ ТЕР1 АСТЫЛЫК УЗ1ЛУ1Н КАЛПЫНА КЕЛТ1РУДЩ ЖАКА ТдС1Л1
№1^ калалык аурухана, Караганды, «Денсаулык» ЖШС, Кызылорда, Казакстан Республикасы
Иыктыч кос басты булшыкет^ч узын басы сiкiрiнiк терi астылык Y3iлуi негiзiнен 35-60 жас аралырындары адамдарда жи кездеседi. Закымдалу жиiлiгi бойынша, эйелдерге караранда ерлерде ете басым [3, 5, 6].
Иыктыч кос басты басты булшыкет^ч узын басы сНршщ жабык тYPдегi закымы аяк-колдыч барлык сiчiрлiк жаракаттарыныч (терi астылык Y3iлуi) 54 %-ын курайды [5].
Аталран булшыкет сiчiрiнiч Y3iлуiн дегене-рациялы-дистрофикалык YPДiстiч шешушi сэт деуге болады. Эвалюция YPДiсi нэтижеанде адам-ныч иык буынындары сыртка экету жэне сырткы ротация козралыстарыныч дамуына байланысты, иык буыныныч параартикулярлык тiндерiне функ -циялык кYш тYсудiч артуы жэне жиi жаракатта-нуы оныч трофикасын буза отырып, уакыт ете келе дегенерациялык YPДiстiч дамуына алып келедi [3, 5]. Бул жерде кэсiби факторлар аса мачызды релге ие [3, 5, 6].
Дегенерациялык YPДiстiч дамуына байланысты кос басты булшыкетпч узын басы сiчiрiнiч буын iшiлiк белiгiнiч тарамдалып жаншылуы жэне темпешк аралык жулгеге жабысуы жи кездеседi [3, 5].
Кэсiбiне байланысты иык буыны аймарына артык ^ш тусу жэне жиi кайталама жаракаттар
нэтижесiнде (теносиновит, тендопериостоз, бурсит немесе тендинитлч) дегенерациялык езгерк-тердiч дамуына байланысты Yйкелiс кYшi артып, сiчiрдiч темпешiк аралык жулгемен сырруы киындайды да, оныч берiктiгiн азайтады [4, 5, 6].
Егер де оран реактивт кабыну YPДiсi косылатын болса, онда дистрофикалык езгерiстiч каркындылыры арта тYседi) [3].
Жорарыда аталран дегенерациялык езгерiстiч нэтижесiнде темпешiк аралык жулге-дегi жабыскактык YPДiстiч дамуына байланысты, кос басты булшыкетпч узын басы ез^ч екi буындык касиетш жоралтады [3].
Кептеген эдеби мэлiметтер бойынша кос басты булшыкеттiч узын басы сiчiрi Y3iлуiнiч жедел кезеч^де Y3iлген сiчiр уштарын жакындатып, Кюнео, Беннел секiлдi батырмалы сiчiрлiк тИстер аркылы рана калпына келтiрудi усынады [3, 7]. Алайда, эдеби мэлiметтер керсеткендей сiчiрдiч Y3iлуiнiч езi дистрофикалык езгерiстiч сочры нэтижесi екенiн ескерсек, аталран жаракаттылыры жорары сiчiрлiк тiгiстердi колданудыч алрашкы берiктiгiне карамастан, толык кунды регенерацияра алып келмейдi.
ЗЕРТТЕУ МАКСАТЫ Иыктыч кос басты булшыкетлч узын басы сiчiрiнiч терi астылык закымдалуын калпына келтiрудiч жача тэстш жетiлдiру жэне оныч нэтижелiлiгiн баралау.
МАТЕРИАЛДАР МЕН дД1СТЕР Жорарыда аталран максатка жету Yшiн, бiз иыктыч кос басты булшыкетлч узын басыныч Y3iлген сiчiрiн калпына келтiрудiч жача тэстш усындык (кужаттары патентке жiберiлген). Бул эдiс №1^ калалык аурухананыч <^рлескен жаракаттар» белiмшесiнде 2005 жылдан бастап кечiнен колданылуда. 2005-2007 жылдар аралырында кос басты булшыкеттiч узын басыныч сiчiрi закымдалран 14 наукаска жача эдiспен операциялык ем жасалран. Бакылауда
Медицина и экология, 2007, 4
