CC BY
72
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЯ, У ЖЕНЩИН С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова, М.С. Жданова
Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО "РГМУ" РОСЗДРАВА Ул. Островитянова д.1, 117197, Москва, Россия
В настоящее время основной причиной развития пролапса гениталий является патология соединительной ткани и гипоэстрогения, развивающаяся в период менопаузы. Представлены результаты обследования женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее. Определяли уровни эстрадиола и С-концевых телопептидов до лечения и через определенные промежутки времени после. Сравнивая представленные результаты, была доказана наибольшая эффективность при назначении гормональной терапии в сочетании с метаболической, направленной на улучшение процессов коллагенообразования.
До настоящего времени ведутся споры о причинах развития пролапса гениталий. И на сегодняшний день нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [1, 4].
Развитие пролапса гениталий чаще всего обусловлено врожденной или возрастной неполноценностью соединительной ткани. На сегодняшний день широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, как ведущей причины пролапсов.
Также пролапс гениталий является во многом эстрогензависимым заболеванием [1, 9, 10]. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной и сосудистой ткани структур уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительно-тканных структурах малого таза [1, 9, 10].
На фоне дефицита эстрогенов развиваются атрофические процессы в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы [5, 7, 8, 9, 10]. Это приводит к тому, что в уротелии и вагинальном эпителии снижаются пролиферативные процессы, уменьшается эластичность уретры и васкуляризация ее подслизистого слоя [7, 9, 10]. Кроме того, эстрогены оказывают существенное влияние на нервно-мышечную систему влагалища с последующей нормализацией тонуса и сократительной активности его стенок, а эстрогенный дефицит может служить причиной атонии влагалищной стенки и развития пролапса гениталий [2, 3, 11].
Также доказано значительное влияние эстрогенов на метаболизм коллагена в тазовой соединительной фасции, которое связано с повышением, как его синтеза, так и деградации. Однако, по мнению некоторых авторов [12], нет доказанных данных о повышении общего содержания коллагена на фоне эстрогенотерапии. Возможно, что потеря коллагена после терапии эстрогенами
происходит из-за исходно существующих патологических процессов в ткани, где нарушен синтез коллагена.
Учитывая все вышеизложенное, был проведен анализ результатов обследования женщин с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани и без нее до и после лечения.
Всего было обследовано 68 больных. Было выделено 2 группы. В I группу входило 26 (38,2%) женщин с генитальным пролапсом в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани. Во II группе оказались пациентки с пролапсом гениталий без признаков дисплазии соединительной ткани 42 женщины (61,8%). Критериями отбора в группу женщин с клиническими признаками дисплазии соединительной ткани явилась балльная шкала по степени выраженности проявлений патологии соединительной ткани (Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., и др. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. 2001).
Каждая группа была разделена на подгруппы, в которых проводилось различное лечение. В первой подгруппе обеих групп проводилось гормональное лечение, направленное на коррекцию нарушений, метаболическая терапия, системная энзимотерапия. Гормональное лечение в себя включало назначение заместительной терапии по показаниям. Женщинам в I группе в возрасте от 46 лет до 52 лет был назначен фемостон 1/10 в 46,1% случаев (12), пациенткам от 53 лет до 63 лет - ливиал 30,8% (8). Оперированным женщинам с удаленной маткой назначали дивигель 23,1% (6). Заместительная гормональная терапия оперированным больным назначалась сразу после операции (на 2-4 дни послеоперационного периода), так как по данным литературы именно в этот период наблюдается максимальное снижение уровня гормонов.
Во II группе заместительную гормональную терапию (фемостон 1/10) в возрасте 46-52 года принимали 8 пациенток (19%), в возрасте от 53 лет до 63 лет назначали ливиал 16,7% (7). Женщинам после влагалищной экстирпации матки назначали дивигель 14,3% (6). В качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, применяли следующие препараты: витамины С, Д, группы В, магний в качестве регулятора синтеза коллагена (магнерот), метаболиты (оротат магния, мексидол, рибоксин, венотонические препараты (детралекс), микроциркуляторные препараты (актовегин), поддержание микроэкологии кишечника как фактора иммунитета, синтеза витаминов.
При исследовании гормонального статуса наиболее значимыми показателями обладал эстрадиол, так как уровни остальных гормонов существенно не отличались по группам. В I группе средний уровень эстрадиола составил 114,8±24,58 пкмоль/л, во второй 132,1±26,17 пкмоль/л.
В зависимости от возраста уровень эстрадиола распределился следующим образом. В IA группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень эстрадиола до лечения составил 124,2±37,03 пкмоль/л; через 3 месяца на фоне лечения 162,7±59,5
пкмоль/л; через 6 месяцев - 212,3±67,9 пкмоль/л; через 1 год - 215,5±68,5 пкмоль/л; через 2 года - 221,7±62,4 пкмоль/л.
В 1Б группе в возрасте от 46 до 52 лет распределение уровня эстрадиола выглядит следующим образом: до лечения 114,3±48,8 пкмоль/л, через 3 месяца
- 136,7±56,5 пкмоль/л, через 6 месяцев - 143,5±56,4 пкмоль/л, через 1 год -156,7±47,8 пкмоль/ль, через 2 года - 174,1±43,7 пкмоль/л.
В 1А группе у женщин в возрасте от 53 до 63 лет уровень эстрадиола составил: до лечения - 44,3±11,3 пкмоль/л; через 3 месяца на фоне лечения 53±12,65 пкмоль/л; через 6 месяцев - 89,5±6,7 пкмоль/л; через 1 год - 93,5±4,9 пкмоль/л; через 2 года - 117,6±5,3 пкмоль/л.
В 1Б группе в возрасте от 53 до 63 лет распределение уровня эстрадиола выглядит следующим образом: до лечения 58,25±6,76 пкмоль/л; через 3 месяца
- 62,25±5,4 пкмоль/л; через 6 месяцев - 94,25±2,9 пкмоль/л; через 1 год -87±7,95 пкмоль/л; через 2 года - 110,2±4,6 пкмоль/л.
Во II группу вошли женщины с генитальным пролапсом без признаков дисплазии соединительной ткани. Средний уровень эстрадиола у данных пациенток составил 132,1±26,17 пкмоль/л. Как и первая группа, вторая была разделена на две подгруппы в зависимости от назначенного лечения. Во 11А группе пациентки получали гормональную терапию, направленную на коррекцию гормонального статуса и лечение, улучшающее процессы коллагенообразования. Во ПБ группе - только гормональное лечение.
Во 11А группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень эстрадиола до лечения составил 143,5±42,1 пкмоль/л; через 3 месяца на фоне лечения 195,5±55,3 пкмоль/л; через 6 месяцев - 223,5±63,8 пкмоль/л; через 1 год - 244,9±73,9 пкмоль/л; через 2 года - 251,4±68,3 пкмоль/л.
Во 11Б группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень эстрадиола был равен: до лечения 129,3±72 пкмоль/л; через 3 месяца - 219,6±25,7 пкмоль/л; через 6 месяцев - 279,5±58,1 пкмоль/л; через 1 год - 308,5±66,8 пкмоль/л; через 2 года -320,3±56,2 пкмоль/л.
Во 11А группе у женщин в возрасте от 53 до 63 лет уровень эстрадиола выглядел следующим образом: до лечения - 50,7±31,8пкмоль/л; через 3 месяца на фоне лечения 62,5±34,1пкмоль/л; через 6 месяцев - 82,4±34,7 пкмоль/л; через 1 год -97,8±37,9 пкмоль/л; через 2 года - 117,8±34,2 пкмоль/л.
Во 11Б группе в возрасте от 53 до 63 лет количество эстрадиола составило: до лечения 44,0±2,6 пкмоль/л; через 3 месяца - 54,7±2,9 пкмоль/л; через 6 месяцев - 85,0±5,3 пкмоль/л; через 1 год - 78,7±2,1 пкмоль/ль; через 2 года -96,2±3,4 пкмоль/л.
Обращает на себя внимание, что уровень эстрадиола изначально был выше в группе женщин без признаков дисплазии соединительной ткани, а повышенное разрушение коллагена наблюдалось у женщин с патологией соединительной ткани. Конечно, сниженный уровень эстрадиола не является
причиной повышенного разрушения коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани, однако усугубляет течение данной патологии.
Обращает на себя внимание равномерное повышение уровня эстрадиола на фоне гормонального лечения, не зависимое от наличия у женщины патологии соединительной ткани. Достоверные результаты наблюдаются у женщин в старшей возрастной группе, так как изначально уровень эстрадиола у них был ниже.
Кроме того, в нашей работе мы исследовали уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена первого типа до лечения и на фоне лечения спустя определенные промежутки времени. Были получены следующие результаты.
В 1А группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень деградации коллагена до лечения составил - 0,61±0,1 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,67±0,2 нг/мл; через бмесяцев - 0,43±0,1 нг/мл; через 1 год - 0,42±0,1 нг/мл; через 2 года - 0,4±0,05 нг/мл. В 1Б группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень С-концевых телопептидов до лечения составил - 0,57±0,02 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,54±0,01 нг/мл; через бмесяцев - 0,51±0,15 нг/мл; через 1 год - 0,49±0,01 нг/мл; через 2 года - 0,43±0,02 нг/мл.
В 1А группе в возрасте от 53 до 63 лет уровень деградации коллагена до лечения составил - 0,85±0,12 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,76±0,09 нг/мл; через бмесяцев - 0,58±0,08 нг/мл; через 1 год - 0,57±0,07 нг/мл; через 2 года - 0,55±0,06 нг/мл. В 1Б группе в возрасте от 53 до 63 лет уровень С-концевых телопептидов до лечения составил - 0,84±0,04 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,76±0,04 нг/мл; через 6месяцев - 0,69±0,05 нг/мл; через 1 год - 0,68±0,05 нг/мл; через 2 года - 0,63±0,04 нг/мл.
Во 11А группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень С-концевых телопептидов до лечения составлял - 0,36±0,04 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения -0,33±0,03 нг/мл; через 6месяцев - 0,28±0,02 нг/мл; через 1 год - 0,28±0,02 нг/мл; через 2 года - 0,27±0,01 нг/мл. Во ПБ группе в возрасте от 46 до 52 лет уровень деградации коллагена до лечения составил - 0,41±0,04 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,43±0,02 нг/мл; через 6месяцев - 0,38±0,03 нг/мл; через 1 год -0,37±0,02 нг/мл; через 2 года - 0,35±0,02 нг/мл.
Во 11А группе в возрасте от 53 до 63 лет уровень С-концевых телопептидов до лечения составлял - 0,38±0,07 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения -0,35±0,05 нг/мл; через 6месяцев - 0,31±0,04 нг/мл; через 1 год - 0,26±0,04 нг/мл; через 2 года - 0,25±0,03 нг/мл. Во ПБ группе в возрасте от 53 до 63 лет уровень деградации коллагена до лечения составил - 0,33±0,07 нг/мл; через 3 месяца на фоне лечения - 0,32±0,06 нг/мл; через 6месяцев - 0,29±0,05 нг/мл; через 1 год -0,27±0,05 нг/мл; через 2 года - 0,27±0,05 нг/мл.
Интересно отметить, что уровень С-концевых телопептидов с возрастом увеличивался у женщин с дисплазией соединительной ткани, но не достоверно.
Важно отметить, что метаболизм коллагена больше зависит от степени выраженности дисплазии соединительной ткани, чем от возраста.
На фоне лечения наилучшие результаты достигнуты в 1А группе, в которую входили женщины с дисплазией соединительной ткани и которым проводилась сочетанная терапия, включающая и метаболическую, которая улучшает процессы коллагенообразования. Причем достоверные значения достигаются уже через 6 месяцев лечения. В 1Б группе уровень коллагеноразрушения постепенно снижается, однако не столь существенно и достоверные результаты наблюдаются не раньше, чем через год гормонального лечения.
У женщин без признаков дисплазии соединительной ткани на фоне метаболической терапии уровень деградации коллагена 1-го типа снижается очень незначительно. И практически никаких изменений не наблюдается в метаболизме коллагена у пациенток без патологии соединительной ткани и без терапии, направленной на улучшение процессов коллагенообразования.
Исследуя уровень деградации коллагена в зависимости от возраста, нами было отмечено, что достоверное снижение уровня коллагеноразрушения наблюдалось у женщин с дисплазией соединительной ткани в более молодом возрасте. Следовательно, наибольшая эффективность достигается при своевременном лечении, в более молодом возрасте.
Таким образом, изучив колебания уровня эстрадиола в зависимости от возраста и назначенного лечения, а также метаболизм коллагена, можно сделать вывод, что оптимальное лечение, направленное на улучшение процессов коллагенообразования, является комплексная терапия, включающая гормональное лечение и метаболические препараты. Кроме того, наилучшие результаты могут быть достигнуты при своевременном назначении лечения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис.д-ра мед. наук. - М. 1998.
[2] Ильина И.Ю. Оптимизация хирургической коррекции генитального пролапса. Автореф.канд.мед.наук. М., 2004.
[3] Кира Е.Ф. Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств у женщин старшей возрастной группы. Проблемы репродукции. - 1996; - №3; -С. 44-49.
[4] Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. и др. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки. Опер.гин.- хир.энергии. - М.: Медицина, 2000. - С. 741-760.
[5] Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва. 2000; 10-167.
[6] Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. - Омск: ООО «Типография БЛАНКОМ» 2007; - С. 11-47.
[7] Радзинский В.Е. Перинеология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - С. 14-96.
[8] Серов В.Н., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико-физиолгические основы гинекологической эндокринологии. - Ростов-на-Дону: Эверест, 1998. - С. 232.
[9] Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. - М: Медицинское информационное агентство 2001. - С. 9-140.
[10] Тихомирова Е.В. Урогенитальные расстройства. Перименопауза и урогенитальные расстройства. // Consilium medicum - 2006; - Том 8, - №6.
[11] Harvey M.A. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction// J.Obstet. Gynaec.Can. - 2003. - Vol.25. - №6. -P.487-498.
[12] Jacson S, James M, Abrams P.// Am J Obstet Gyn - 2002: - 109: - P. 339-344.
OPTIMIZATION OF THE METHODS OF THE TREATMENT, DIRECTED TOWARD AN IMPROVEMENT IN THE PROCESSES OF COLLAGEN FORMATION, IN WOMEN WITH DYSPLASIA OF THE CONNECTIVE TISSUE
I.Yu. Ilina, Yu.E. Dobrohotova, M.S. Zjdanova
The Department of Obstetrics and Gynecology of Moskow faculty the Russian State Medical University
Ostrovitianova st., 1, 117997, Moscow, Russia
At present the basic reason for the development of prolapse genitalia is the pathology of connective tissue and hypo-eastrhogenius, that is developed in the period of menopause. The results of the inspection of women with dysplasia of connective tissue and without it are represented. The levels of estradiol and C- end telopeptids were determined before the treatment and through the specific time intervals afterward. Comparing the represented results, the greatest effectiveness with the designation of hormonal therapy in combination with the metabolic, directed toward an improvement in the processes of collagen formation was proven.
